無管化單孔胸腔鏡肺大皰切除術(shù)治療自發(fā)性氣胸18例*

李仁鵬 黎 琰 胡文滕 曹 雄 王朋飛 韓 彪

(蘭州大學(xué)第一醫(yī)院胸外科，蘭州 730000)

自發(fā)性氣胸是胸外科常見的急癥，且易復(fù)發(fā),多見于體形瘦高的青少年，肺尖部的肺大泡破裂是發(fā)病的常見原因之一[1，2]。隨著手術(shù)器械的更新和發(fā)展及手術(shù)技巧的進(jìn)步，無插管電視胸腔鏡手術(shù)(video-assisted thoracoscopic surgery,VATS)逐漸應(yīng)用于胸外科，同時也與加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)理念相符合。無管技術(shù)(tubeless technique)是指在自主呼吸麻醉(不進(jìn)行氣管插管)下進(jìn)行手術(shù)，不留置導(dǎo)尿管及胸腔引流管，是進(jìn)一步減少手術(shù)創(chuàng)傷的新概念[3]。ERAS理念的宗旨是簡化和規(guī)范手術(shù)流程，加快患者術(shù)后康復(fù)的同時避免醫(yī)療資源的過度使用[4]，其中盡早拔除胸管，甚至在胸腔手術(shù)后避免留置胸管，是胸外科減少病人術(shù)后疼痛，加快病人術(shù)后康復(fù)的一種嘗試和體現(xiàn)[5]。目前，單孔胸腔鏡下肺大皰切除術(shù)已被證明在可行性和安全性方面與傳統(tǒng)術(shù)式無明顯差異[6,7]，無管化單孔胸腔鏡下肺大皰切除術(shù)可以減少插管相關(guān)并發(fā)癥的副作用，已被證明是可行的[8]。在保證診療效果的前提下，最大限度地減輕患者痛苦、縮短患者住院時間，一直是胸外科醫(yī)生努力的方向和目標(biāo)[9，10]。我科在熟練掌握VATS技術(shù)的基礎(chǔ)上，2017年3月～2018年5月開展無管化單孔胸腔鏡肺大皰切除術(shù)治療自發(fā)性氣胸，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組18例，男16例，女2例。年齡14～25歲,(16.8±1.6)歲。左側(cè)10例，右側(cè)8例。BMI 17.1～24.3，20.5±1.8。均為首次發(fā)作，5例劇烈運動后出現(xiàn)胸痛、氣短，余13例無明顯誘因出現(xiàn)胸痛、胸悶伴氣短。術(shù)前均行胸片或CT，證實單側(cè)非包裹性氣胸，肺壓縮40%～90%，(57.8±14.0)%。4例術(shù)前行胸腔閉式引術(shù)。既往均無胸部手術(shù)史及胸腔感染史。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn):①BMI<25.0；②均無外傷、肺部感染史；③無胸部手術(shù)史；④既往心、肺、腎等重要臟器無嚴(yán)重器質(zhì)性病變；⑤麻醉ASA評級Ⅰ級；⑥均為單側(cè)首次發(fā)作；⑦術(shù)前血常規(guī)提示凝血功能正常。

1.2 方法

全身靜脈麻醉，必要時使用少量肌松藥。非氣管插管下使用喉罩或口咽通氣道，適當(dāng)鎮(zhèn)靜及鎮(zhèn)痛，保留患者自主呼吸[11]。開放靜脈通道，PETCO2密切監(jiān)測生命體征和PCO2，腦電雙頻指數(shù)(bispectral index, BIS)[12]監(jiān)測麻醉深度。單腔氣管插管及支氣管阻塞器或雙腔氣管插管[13]備用。術(shù)中不留置尿管，如果出現(xiàn)胸腔粘連嚴(yán)重等情況，預(yù)計手術(shù)時間超過2 h術(shù)中留置尿管。靶控輸注丙泊酚血漿濃度3～5 μg/ml、瑞芬太尼血漿濃度3～5 ng/ml為誘導(dǎo)，BIS<45時置入喉罩，術(shù)中控制BIS在40～60。靜脈輸注右美托咪定0.4～0.6 μg/(kg·h)。健側(cè)臥位。采用單孔入路。取術(shù)側(cè)腋前線第4肋間3.0～3.5 cm切口為操縱孔。待肺萎陷后，為抑制咳嗽反射，噴灑2%利多卡因10 ml于肺門及肺表面，如果效果欠佳，必要時2%利多卡因、0.5%羅哌卡因行胸段迷走神經(jīng)干阻滯(以卵圓鉗推壓肺尖，出現(xiàn)強烈咳嗽反射者予以2%利多卡因5～10 ml。3 min后再次推壓肺尖，顯露胸頂迷走神經(jīng)，2%利多卡因2 ml行局部神經(jīng)阻滯，2～3 min后施行手術(shù)。右側(cè)迷走神經(jīng)位于右鎖骨下動脈前方，沿氣管右側(cè)表面奇靜脈上方，左側(cè)迷走神經(jīng)位于左頸總動脈與左鎖骨下動脈之間主動脈弓的前面)。病灶探查清楚后，切割縫合器完整切除較大肺大皰，較小者采用電灼處理。嚴(yán)密止血后，膨肺以判定有無漏氣，放置豬尾管外接吸引器以排出殘余氣體和積液，待肺膨脹完全，拔除引流管后關(guān)胸。術(shù)后當(dāng)天行床旁X線片及超聲檢查，評估術(shù)側(cè)及對側(cè)是否存在積氣、積液及肺部感染等，必要時予以處理。

術(shù)后疼痛采用視覺模擬評分(Visual Analogue Scales,VAS)進(jìn)行評價，密切觀察患者有無聲音嘶啞、惡心嘔吐、飲水嗆咳及尿潴留等并發(fā)癥，復(fù)查胸片提示肺復(fù)脹良好，B超提示胸腔積液<10 mm可準(zhǔn)予出院。

2 結(jié)果

18例均在單孔胸腔鏡下順利完成手術(shù)，無中轉(zhuǎn)插管、中轉(zhuǎn)開胸及二次手術(shù)。手術(shù)時間(開始切皮到關(guān)胸完成)40～75 min，(56.8±4.5)min；術(shù)中出血量25～45 ml，(31.5±5.6)ml；術(shù)后麻醉復(fù)蘇時間(麻醉復(fù)蘇時間以喚醒患者睜眼為準(zhǔn))9～15 min，(12.2±2.3)min。術(shù)后4、8、24、48 h疼痛VAS評分均在3分以下。圍手術(shù)期均未插導(dǎo)尿管。手術(shù)當(dāng)天行床旁X線片及超聲檢查，1例肺壓縮約40%，遂行胸腔閉式引流術(shù)，患者生命體征平穩(wěn)，次日復(fù)查胸片提示肺壓縮15%左右，出院前復(fù)查胸片提示肺復(fù)張良好；余患者肺壓縮均<10%。2例術(shù)側(cè)少量胸腔積液，未達(dá)到處理指征，對側(cè)無明顯異常，出院前復(fù)查胸水B超提示均吸收良好。術(shù)后1例出現(xiàn)輕微嗆咳及咽部疼痛，對癥處理后好轉(zhuǎn)。余術(shù)后恢復(fù)良好，均無惡心、嘔吐、咳嗽、聲嘶及尿潴留等并發(fā)癥。18例切口均甲級愈合。住院時間(出院標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后胸部X線片提示肺膨脹良好，無明顯殘腔，胸水B超提示胸腔積液<10 mm)3～6 d，(4.5±1.2) d。18例出院前及出院后1個月復(fù)查胸片均提示肺復(fù)張良好，無氣胸復(fù)發(fā),3例出院后6個月復(fù)查無明顯異常。

3 討論

無管化單孔胸腔鏡下肺大皰切除術(shù)包括避免麻醉過程中的插管、術(shù)前不進(jìn)行插管導(dǎo)尿、標(biāo)準(zhǔn)化的圍術(shù)期護(hù)理等多個環(huán)節(jié)[14]。本組麻醉采用口咽通氣道、喉罩等方式保留自主呼吸，盡量避免或者少量使用肌松藥對病人適當(dāng)鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，術(shù)中對切口皮膚適當(dāng)應(yīng)用局部浸潤麻醉、肺臟層胸膜噴灑表面麻醉、胸內(nèi)迷走神經(jīng)干局部浸潤阻滯及肋間神經(jīng)阻滯等方式降低患者術(shù)中及術(shù)后不適[14]，尤其是良好的左右迷走神經(jīng)阻滯，可以減少患者術(shù)中嗆咳發(fā)生率。進(jìn)入循環(huán)系統(tǒng)的麻醉用藥較傳統(tǒng)插管麻醉減少，患者術(shù)后出現(xiàn)惡心嘔吐、頭痛頭暈的可能性降低，胃腸道蠕動的恢復(fù)時間縮短，有利于患者早期進(jìn)食水及下床活動，符合ERAS理念。無管化單孔胸腔鏡下肺大皰切除術(shù)要求術(shù)者在術(shù)前認(rèn)真閱片，精準(zhǔn)掌握病變部位，避免術(shù)中反復(fù)翻轉(zhuǎn)肺葉而損傷肺組織、破壞胸膜分泌的內(nèi)環(huán)境及增加胸膜摩擦次數(shù)，最大限度降低胸腔積液、肺部感染、肺組織漏氣及遲發(fā)性出血的風(fēng)險，關(guān)胸前對術(shù)野及切口進(jìn)行嚴(yán)密止血、試水實驗確保殘肺無漏氣情況、通過膨肺最大限度排除殘余氣體及積液，術(shù)畢不放置胸腔引流管，避免胸管在胸腔內(nèi)對胸膜的反復(fù)刺激，可減少術(shù)后積液的產(chǎn)生。沒有胸管對肋間神經(jīng)的卡壓，可以減輕患者術(shù)后胸痛，降低術(shù)后肺部、切口及引流管口感染的發(fā)生率。

本組均選擇既往無胸部手術(shù)史和胸腔感染史的單側(cè)首發(fā)患者，術(shù)前凝血功能在正常范圍內(nèi)，預(yù)計手術(shù)時間均在2 h內(nèi)，術(shù)前6 h禁食水，進(jìn)入手術(shù)間前囑患者小便以排空膀胱，術(shù)前均未插導(dǎo)尿管，避免插導(dǎo)尿管造成的尿路損傷。術(shù)中麻醉過程中慎重使用肌松藥，由于此類手術(shù)出血量小，術(shù)中補液量少，本組1例術(shù)中少量小便，所有患者術(shù)后很快恢復(fù)排尿功能，均未出現(xiàn)尿道刺激征及血尿等并發(fā)癥，無尿潴留、再次插管導(dǎo)尿情況?？梢?，病例選擇合適，手術(shù)順利的情況下，不插導(dǎo)尿管對患者的術(shù)后體驗及康復(fù)有積極意義，不僅可以緩解患者術(shù)后尿道不適，而且可以減少尿路感染的概率。

無管化單孔VATS治療自發(fā)性氣胸，不留置胸管的前提是確保殘肺無漏氣，病變切除后，對可疑漏氣的部位需要技術(shù)嫻熟的醫(yī)師采用手工縫合加固，縫合過程中盡量避免對肺葉的反復(fù)牽拉，如出現(xiàn)漏氣，無論多少，為保證患者的安全，適時放置胸管都是有必要的。術(shù)后恢復(fù)正常飲食和下床活動時間為4 h，術(shù)后當(dāng)天常規(guī)行床旁胸片和超聲明確有無氣胸及胸腔積液，必要時行胸部CT檢查。本組術(shù)后4、8、24、48 h VAS評分均在3分以下，無須特殊處理。有文獻(xiàn)[15，16]報道無管化單孔胸腔鏡下肺大皰切除術(shù)在部分醫(yī)院作為“日間手術(shù)”已成為常規(guī)，患者當(dāng)天即可出院。

采用無管化單孔胸腔鏡下肺大皰切除術(shù)時，術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防和處理非常重要。首先，需要術(shù)后每天常規(guī)復(fù)查胸片及胸水B超，明確有無積氣和積液；其次，術(shù)后要關(guān)注患者排尿功能是否正常，避免全麻術(shù)后出現(xiàn)排尿功能障礙引起的尿潴留，必要時應(yīng)給與導(dǎo)尿處理；另外，本組1例術(shù)后出現(xiàn)輕微嗆咳及咽部疼痛，可能與喉罩麻醉有關(guān)，一方面可能因罩囊充氣量過大，患者咽喉黏膜組織受壓，另一方面，也可能因術(shù)中麻醉過淺，病人吞咽頻繁，吸入干燥氣體所致，麻醉師喉罩置入技術(shù)不熟練或動作粗暴也是引起患者術(shù)后咽部不適的可能原因之一。

無管化單孔胸腔鏡下肺大皰切除術(shù)對病例選擇、術(shù)者手術(shù)技能及麻醉師的要求均較高，病例選擇應(yīng)該慎重：①BMI<25.0；②均無外傷、肺部感染史；③無胸部手術(shù)史；④既往心、肺、腎等重要臟器無嚴(yán)重器質(zhì)性病變；⑤麻醉ASA評級Ⅰ級；⑥單側(cè)首次發(fā)作；⑦術(shù)前血常規(guī)提示凝血功能正常。手術(shù)及麻醉醫(yī)師需要技術(shù)嫻熟，否則會引起臨床并發(fā)癥增加，影響臨床安全。當(dāng)然，熟練開展此術(shù)式后患者能很大程度的獲益。

綜上所述, 無管化單孔胸腔鏡下肺大皰切除術(shù)治療自發(fā)性氣胸安全可靠，能加快患者的術(shù)后康復(fù)，縮短住院日，節(jié)約醫(yī)療資源，符合ERAS理念，值得臨床推廣及應(yīng)用。