關(guān)于推進醫(yī)療服務(wù)供給側(cè)改革的探討

鄭德亮, 李俊霞

2016年3月16在十二屆全國人大第四次會議上表決通過了《關(guān)于國民經(jīng)濟和社會發(fā)展第十三個五年規(guī)劃綱要》的決議，國家“十三五”規(guī)劃綱要要求政府要以提高發(fā)展質(zhì)量和效益為中心，以供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革為主線，擴大有效供給，滿足有效需求，加快形成引領(lǐng)經(jīng)濟發(fā)展新常態(tài)的體制機制和發(fā)展方式[1]。2017年3月5日李克強總理在政府工作報告中，針對“深化醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥聯(lián)動改革”“公立醫(yī)院綜合改革”“取消藥品加成”“推進醫(yī)療價格、人事薪酬、藥品流通、醫(yī)保支付方式”等做出了具體要求，由此可見，醫(yī)療服務(wù)供給側(cè)改革作為我國新醫(yī)改的重點內(nèi)容之一也正逐步展開。本文通過研究目前醫(yī)療供給側(cè)即主要醫(yī)療系統(tǒng)存在的各種問題，對醫(yī)療服務(wù)供給側(cè)改革提出了相應(yīng)的策略，對我國正在進行的醫(yī)療改革有一定的指導(dǎo)意義。

1 醫(yī)療服務(wù)供給側(cè)改革的內(nèi)涵

供給側(cè)改革是指從提高供給質(zhì)量出發(fā)，用改革的辦法推進結(jié)構(gòu)調(diào)整，矯正要素配置扭曲，擴大有效供給，提高供給結(jié)構(gòu)對需求變化的適應(yīng)性和靈活性，提高全要素生產(chǎn)效率，更好地滿足廣大人民群眾的需要，促進經(jīng)濟社會可持續(xù)健康發(fā)展[2]。醫(yī)療供給側(cè)改革可以概括為以三級公立醫(yī)院為主要節(jié)點的醫(yī)療供給鏈，通過制定合理的制度，對醫(yī)療投資、醫(yī)療資源(包括人才培養(yǎng))、藥品耗材、醫(yī)保支付等供給方面進行改革，進一步規(guī)范醫(yī)療投資、改善醫(yī)療資源配置、完善藥品耗材的生產(chǎn)流通、合理調(diào)整醫(yī)保支付方式等，從而優(yōu)化醫(yī)療供給結(jié)構(gòu)，解決當(dāng)前醫(yī)療供給的總量不足、質(zhì)量較低，供給效率不高的問題，最終化解人民群眾迅速增長的醫(yī)療服務(wù)需求與醫(yī)療服務(wù)供給發(fā)展相對滯后之間的矛盾[3]。醫(yī)療服務(wù)與人民生活質(zhì)量的改善提高息息相關(guān)，其涉及范圍特別廣、影響非常深遠。因此，推進醫(yī)療服務(wù)供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革迫在眉睫。

2 醫(yī)療服務(wù)供給側(cè)改革面臨的主要問題

進入新常態(tài)以來，我國經(jīng)濟發(fā)展勢頭強勁。然而，受到一系列不可調(diào)和的結(jié)構(gòu)性矛盾的影響，社會建設(shè)卻總體滯后，尤以醫(yī)療服務(wù)建設(shè)最為突出，是諸多供給側(cè)矛盾中最突出的領(lǐng)域之一[4]。公立醫(yī)院綜合改革特別是醫(yī)療服務(wù)供給側(cè)改革是中央的重大決策。目前，取消藥品加成、醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整、人事薪酬制度改革等供給側(cè)的改革正在進行，國家相繼出臺了一系列的政策措施，但醫(yī)療服務(wù)供給側(cè)方面還存在著嚴(yán)重問題，譬如供給總量不足、供給質(zhì)量不高、供給結(jié)構(gòu)不合理等，已經(jīng)成為制約民生發(fā)展的短板。

2.1 醫(yī)療服務(wù)供給總量不足

隨著經(jīng)濟的不斷發(fā)展和社會的不斷進步，醫(yī)療服務(wù)、技術(shù)水平有了顯著提高。覆蓋95%以上人口的全民基本醫(yī)保制度已經(jīng)初步建立起來。但隨著社會物質(zhì)財富的豐富，居民收入水平不斷提高，精神世界的追求也在不斷涌現(xiàn)出新的“需求點”。普通老百姓已經(jīng)開始去追求更舒適、更優(yōu)質(zhì)、更人性、更公平的醫(yī)療服務(wù)供給[5]，然而，制約醫(yī)療行業(yè)發(fā)展的醫(yī)療物資及設(shè)備供給相對缺乏。面對大眾不斷增長的“需求點”，醫(yī)療服務(wù)供給總量明顯不足，而同時群眾的就醫(yī)需求在不斷上漲。國家衛(wèi)計委統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，2017年1-6月的診療人次同比提高1.9%，其中醫(yī)院增加4.2%；出院人次同比提高5.5%，其中醫(yī)院同比提高6.6%[6]。因此，提供更多更好的醫(yī)療服務(wù)是進一步擴大總供給的關(guān)鍵。

2.2 醫(yī)療服務(wù)供給質(zhì)量有待提高

醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量高低是居民選擇醫(yī)療機構(gòu)就診的主要參考因素。衛(wèi)生技術(shù)人員的專業(yè)知識和臨床技能是保證醫(yī)療機構(gòu)能夠提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)的基礎(chǔ)，但現(xiàn)況仍然很不樂觀。根據(jù)國家統(tǒng)計局及《2016年我國衛(wèi)生和計劃生育事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》有關(guān)醫(yī)療人員的數(shù)據(jù)顯示，截至2016年末，全國衛(wèi)生人員總數(shù)達1 117.3萬人，學(xué)歷結(jié)構(gòu)：本科及以上占32.2%，大專占39.3%，中專占26.5%，高中及以下占2.0%；技術(shù)職務(wù)(聘)結(jié)構(gòu)：高級(主任及副主任級)占7.6%，中級(主治及主管)占20.6%，初級(師、士級)占61.4%，待聘占10.4%。2016年，每千人口執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師2.31人，每千人口注冊護士2.54人；每萬人口全科醫(yī)生1.51人，每萬人口專業(yè)公共衛(wèi)生機構(gòu)人員6.31人。2016年底，全國56.0萬個行政村共設(shè)63.9萬個村衛(wèi)生室。村衛(wèi)生室人員達143.6萬人，其中，執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師32.0萬人、注冊護士11.6萬人、鄉(xiāng)村醫(yī)生93.3萬人。平均每村村衛(wèi)生室人員2.25人。與上年比較，村衛(wèi)生室數(shù)減少0.2萬個，人員總數(shù)減少1.2萬人[7]。從人員學(xué)歷、職稱構(gòu)成看，提供醫(yī)療服務(wù)高質(zhì)量的人員比例較低，這在一定程度上影響了醫(yī)療服務(wù)供給質(zhì)量。

2.3 醫(yī)療服務(wù)供給結(jié)構(gòu)不合理

醫(yī)療供給側(cè)的結(jié)構(gòu)性內(nèi)容豐富，結(jié)構(gòu)關(guān)系復(fù)雜。目前，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的嚴(yán)重短缺，與高端醫(yī)療供給不足又形成強烈反差的是低端供給的嚴(yán)重過剩。優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源主要集中在發(fā)達地區(qū)和城市，這些地方的大醫(yī)院一票難求，許多欠發(fā)達地區(qū)和鄉(xiāng)村的醫(yī)院則因低效或無效供給門可羅雀[8]。另外，“特需醫(yī)療”服務(wù)的存在使得普通患者能利用的醫(yī)療資源被進一步壓縮；貴重的藥品和醫(yī)療器械被外企或合資企業(yè)占據(jù)重要份額，甚至部分壟斷；中醫(yī)民族醫(yī)學(xué)已經(jīng)被西醫(yī)學(xué)擠壓到邊緣；由于學(xué)科建設(shè)規(guī)劃設(shè)計的不合理加上醫(yī)療技術(shù)人員的勞動價值得不到合理體現(xiàn)，造成醫(yī)療人才嚴(yán)重短缺。以民辦機構(gòu)為代表的社會新型社會力量進入醫(yī)療服務(wù)供給受到各種嚴(yán)格的規(guī)章制度制約，國家在資源分配及財政補貼分配上也有一定的傾向性，導(dǎo)致新型社會力量加入醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的動力不足。醫(yī)療供給側(cè)的這些要素的不平等、結(jié)構(gòu)的不合理是造成看病難、看病貴的根本原因。

3 醫(yī)療服務(wù)供給側(cè)改革的主要策略

3.1 制定“互聯(lián)網(wǎng)+分級診療”，優(yōu)化資源配置

醫(yī)療供給側(cè)改革的核心價值就是最大限度的優(yōu)化資源配置，滿足患者的就醫(yī)需求。2015年3月，《政府工作報告》提出國家要制定“互聯(lián)網(wǎng)+”戰(zhàn)略；2016年3月，《十三五規(guī)劃》提出要積極利用移動互聯(lián)網(wǎng)提供在線預(yù)約診療、健康咨詢、檢查檢驗報告查詢等服務(wù)。從“互聯(lián)網(wǎng)+”著手推動醫(yī)療服務(wù)供給側(cè)改革是大勢所趨。近年來，借鑒歐美國家的成熟經(jīng)驗，中國開啟了探索符合國情的分級診療體系建設(shè)，以實現(xiàn)醫(yī)療資源的合理配置[9]。2016年，國家啟動在70%的地市開展分級診療試點，2017年，試點地區(qū)將擴展到85%的地市。通過“互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院”平臺，進行“網(wǎng)絡(luò)問診”，可滿足導(dǎo)診和咨詢的需要；進行“網(wǎng)絡(luò)會診”，可解決醫(yī)療服務(wù)資源最為薄弱的基層農(nóng)村患者的問題。以山東省為例，自2006年山東省啟動了“山東省遠程醫(yī)學(xué)惠民工程”項目以來，山東省立醫(yī)院遠程醫(yī)學(xué)中心已與305家基層醫(yī)療單位實現(xiàn)了遠程醫(yī)學(xué)幫扶，開展了遠程的疑難病會診、遠程的病理學(xué)診斷、遠程的門診、遠程的查房、遠程的影像診斷、重癥的監(jiān)護等項目。實踐證明，“互聯(lián)網(wǎng)+”平臺，可以向上接到北京、上海等大醫(yī)院，向下實現(xiàn)由市往縣覆蓋，縣往鄉(xiāng)鎮(zhèn)覆蓋，鄉(xiāng)鎮(zhèn)又延伸到社區(qū)、村等，建立了省市縣鄉(xiāng)村五級網(wǎng)絡(luò)體系，不僅能夠?qū)崿F(xiàn)“網(wǎng)絡(luò)問診”“網(wǎng)絡(luò)會診”，也可以進行“網(wǎng)絡(luò)學(xué)術(shù)會議”“網(wǎng)絡(luò)業(yè)務(wù)培訓(xùn)”“網(wǎng)絡(luò)手術(shù)直播”等，從而真正實現(xiàn)醫(yī)療行業(yè)“高速公路”式發(fā)展。

3.2 探索新型人才管理模式，特別加強對全科醫(yī)師的培養(yǎng)

醫(yī)療供給側(cè)改革的目的就是最大限度通過醫(yī)療專業(yè)技術(shù)人才提供給醫(yī)療服務(wù)行業(yè)所需的技術(shù)和勞務(wù)。醫(yī)療機構(gòu)人才隊伍建設(shè)問題至關(guān)重要，應(yīng)積極加強人才建設(shè)，實施人才強院和名醫(yī)戰(zhàn)略，探索新型人才管理模式，形成一整套選人、育人、用人的新機制，開創(chuàng)醫(yī)院人才輩出、人盡其才、才盡其能的新局面[10]。對現(xiàn)有的醫(yī)院職工要制定出有針對性的能力提升培訓(xùn)計劃，充分發(fā)揮技術(shù)骨干幫教作用，每年也要定期安排進修，接觸新知識，學(xué)習(xí)新技術(shù)；還要發(fā)揮醫(yī)學(xué)院校培養(yǎng)人才的主要渠道作用，和名校建立長期戰(zhàn)略合作關(guān)系，不斷為醫(yī)院注入新鮮血液。根據(jù)發(fā)達國家的實踐經(jīng)驗，全科醫(yī)療診所覆蓋面更廣、模式更靈話，更能方便群眾就醫(yī)。全科醫(yī)療診所的工作人員要根植于基層，服務(wù)社區(qū)居民。在我國，全科醫(yī)生極少，每萬人口全科醫(yī)生人數(shù)僅為1.38人。首先，國家必須加大對全科醫(yī)生的培養(yǎng)，建議醫(yī)學(xué)院校也可設(shè)立“全科醫(yī)師”招生計劃，參照免費師范生模式，由國家出資培養(yǎng)定向全科醫(yī)生和護理人員，畢業(yè)后服務(wù)于基層[11]。其次，從現(xiàn)有的基層醫(yī)護人員中挑選臨床工作經(jīng)驗和廣泛群眾基礎(chǔ)的醫(yī)生，讓其參加全科醫(yī)生的規(guī)范化培訓(xùn)，提高其技術(shù)水平，更能具備全科醫(yī)學(xué)思維能力和診療策略。最后，可以給予政策支持，嘗試給醫(yī)生“松綁”，使醫(yī)生特別是大醫(yī)院的大夫成為自由職業(yè)者，調(diào)動其積極性，實現(xiàn)醫(yī)生的多點執(zhí)業(yè)，推動全科醫(yī)師的發(fā)展。

3.3 改革醫(yī)療機構(gòu)的人事薪酬制度

醫(yī)生作為最寶貴的醫(yī)療資源，也是醫(yī)療供給側(cè)最關(guān)鍵的內(nèi)容，只有保障其有序有效流動，才能使醫(yī)療資源得到充分利用。在事業(yè)編制下，醫(yī)生從屬于醫(yī)療機構(gòu)，醫(yī)生的收入、福利、科研、升遷等都被這種編制約束。廣大醫(yī)生的自由被“綁架了”，因為脫離編制的機會成本太大。醫(yī)療機構(gòu)職工的薪酬，完全不能反映科研活動的實際需要。醫(yī)生的工資幾乎完全以行政機構(gòu)基準(zhǔn)來設(shè)立，結(jié)構(gòu)過于復(fù)雜，計劃經(jīng)濟色彩明顯，很難調(diào)動廣大醫(yī)生的工作積極性[12]。2016年3月，《政府工作報告》提出了“建立健全符合醫(yī)療行業(yè)特點的人事薪酬制度，保護和調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性”。2017年1月24日，人力資源社會保障部、財政部、國家衛(wèi)生計生委、國家中醫(yī)藥管理局四部門印發(fā)了《關(guān)于開展公立醫(yī)院薪酬制度改革試點工作的指導(dǎo)意見》(簡稱意見)，《意見》指出，薪酬制度改革應(yīng)該堅持激勵與約束相結(jié)合，按勞分配與按生產(chǎn)要素分配相結(jié)合、動態(tài)調(diào)整與合理預(yù)期相結(jié)合的原則，為了充分調(diào)動醫(yī)務(wù)人員的積極性、主動性、創(chuàng)造性，必須建立健全符合行業(yè)特點的人事薪酬制度。在正常工作時間之外，公益目標(biāo)任務(wù)繁重、醫(yī)療人員勞動較多、高層次人才集聚而且開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，在核定績效工資總量時應(yīng)向這些公立醫(yī)院傾斜；要建立以公益性為導(dǎo)向的績效考核機制，加強對醫(yī)務(wù)人員的長期激勵，薪酬在保持現(xiàn)有水平的基礎(chǔ)上實現(xiàn)適度增長；公立醫(yī)療機構(gòu)在薪酬總量核定和個人績效工資不和藥品、耗材、大型醫(yī)學(xué)檢查等業(yè)務(wù)收入掛鉤的前提下，可以在核定的績效工資總量內(nèi)根據(jù)考核結(jié)果自主分配績效工資；但是薪酬的分配必須體現(xiàn)崗位的風(fēng)險、技術(shù)含量、貢獻等因素，嚴(yán)禁給醫(yī)務(wù)人員下達業(yè)務(wù)創(chuàng)收指標(biāo)；基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)可以在核定的收支結(jié)余中提取職工福利基金和獎勵基金，但必須符合醫(yī)院財務(wù)制度的相關(guān)規(guī)定。

3.4 多措并舉鼓勵社會資本辦醫(yī)

2015年6月4日，國務(wù)院總理李克強主持召開國務(wù)院常務(wù)會議，部署促進社會辦醫(yī)健康發(fā)展，以滿足群眾多樣化的健康需求。國家衛(wèi)生和計劃生育委員會統(tǒng)計信息中心官網(wǎng)顯示，截至2017年6月底，我國共有醫(yī)院3萬個，其中公立醫(yī)院12 566個，民營醫(yī)院17 152個，與2016年6月底比，公立醫(yī)院減少392個，民營醫(yī)院增加1 850個?？梢?，醫(yī)療領(lǐng)域社會資本正逐漸引入。民營醫(yī)院不僅可以提供基本醫(yī)療服務(wù)，與公立醫(yī)院形成有序競爭，而且可以提供高端服務(wù)，提供康復(fù)和養(yǎng)老等稀缺服務(wù)，對公立醫(yī)院形成補充。但受種種限制影響，大量民營醫(yī)療依然難與公立醫(yī)院實現(xiàn)公平競爭，去民營醫(yī)院看病的人次不到公立醫(yī)院的1/7。因此，政府應(yīng)該繼續(xù)放寬民營醫(yī)療機構(gòu)的準(zhǔn)入門檻，公開區(qū)域醫(yī)療資源規(guī)劃，減少運營審批限制，允許有資質(zhì)的投資者和符合條件的醫(yī)務(wù)人員設(shè)立醫(yī)療機構(gòu)，從而增加醫(yī)療資源的供給，還應(yīng)放寬非公立醫(yī)療機構(gòu)配置大型設(shè)備的限制。社會資本辦醫(yī)可以緩解財政壓力，也可以促進醫(yī)療市場的競爭，不斷提高醫(yī)療服務(wù)的水平。但是資本有逐利的天性，政府必須加強監(jiān)管，維護好醫(yī)療市場的良好秩序[13]。社會資本可以通過公建民營、特許經(jīng)營、民辦公助等模式舉辦非營利性醫(yī)療機構(gòu)。利用公私伙伴關(guān)系(public-private partneship，PPP)構(gòu)建社會資本進入醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的渠道及其相關(guān)措施來推進醫(yī)療服務(wù)體系的改革在部分發(fā)達國家已經(jīng)取得了成功經(jīng)驗[14]，科學(xué)有效地引入PPP模式，加強政府與社會資本的合作，整合醫(yī)療資源，促進政府職能的轉(zhuǎn)變，形成醫(yī)療市場的健康發(fā)展模式。