貧困人群醫(yī)療保障的國際比較及對我國健康扶貧的啟示

段增杰， 李陽， 趙帥， 熊林平

為實現(xiàn)2020年全面建成小康社會的目標，國家大力推行精準扶貧政策。健康扶貧屬于精準扶貧的一個方面，實施健康扶貧工程，推進健康中國建設，對于保障農村貧困人口享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務具有重要意義[1-2]。據(jù)國家統(tǒng)計局相關數(shù)據(jù)顯示，截至2015年，我國依然有5 575萬貧困人口，其中，因病致貧、因病返貧占到了44.1%[3]。2016年6月，國家衛(wèi)計委、國務院扶貧辦等15個部門聯(lián)合印發(fā)了《關于實施健康扶貧工程的指導意見》。該意見提出，要加大健康扶貧工作力度，重點提高醫(yī)療保障水平，建立基本醫(yī)療保險、大病保險、疾病應急救助、醫(yī)療救助等制度的銜接機制，形成保障合力，著力解決因病致貧、因病返貧難題[4]。研究國外經(jīng)驗，對不同地區(qū)貧困人群醫(yī)療保障制度進行比較，對實現(xiàn)我國健康扶貧目標具有重要意義。本文概述并比較了國外貧困人群醫(yī)療保障的經(jīng)驗與做法，以期為我國衛(wèi)生政策制定者提供參考建議。

1 針對貧困人群醫(yī)療保障政策的國際比較

由于政治背景、經(jīng)濟發(fā)展水平等各方面的差異，各國針對貧困人群的醫(yī)療保障政策也各不相同。本文從籌資渠道、保障內容兩個方面對不同醫(yī)療保險體系國家的醫(yī)療保障制度進行比較，并分析其優(yōu)點與不足，為我國制定貧困人群醫(yī)療保障政策提供參考。

1.1 國家醫(yī)療保險體系國家

1.1.1籌資渠道實行國家醫(yī)療保險模式的國家，其主要資金來源于國家稅收，僅有一小部分來源于國民保險稅和私人自付。英國的國家醫(yī)療保險(National Health Service，NHS)籌資來源于國家財政預算，2013年國家醫(yī)療保險占國家衛(wèi)生支出的83.3%[5]。加拿大的醫(yī)療保險基金主要來自聯(lián)邦所得稅和省所得稅，2015年各省地區(qū)籌集資金占公共衛(wèi)生支出的93%[6]。澳大利亞的醫(yī)療照顧計劃(Medicare)資金來源于聯(lián)邦政府基金的支持。瑞典通過省議會及市政府通過征收一定比例的收入稅來支付醫(yī)療衛(wèi)生服務費用。

1.1.2保障內容在英國，低收入人群不僅能夠享受免費的公共醫(yī)療服務，還享受免除處方用藥、視力檢查、牙科診療及交通等費用[7]。加拿大對于貧困人群的處方藥免除自付費用的政策由各省地區(qū)自行決定。加拿大雖未設置個人自付費用封頂線，但政府為醫(yī)療費用超過收入3%的人群提供稅收減免政策。澳大利亞通過醫(yī)療保險福利計劃(Medicare Benefit Scheme，MBS)和藥品福利計劃(Pharmaceutical Benefits Scheme，PBS)為全體國民提供免費的公共醫(yī)療服務，包括住院、用藥、預防、慢性病管理、精神病照護等內容。2016年1月起實施的新“醫(yī)療保險安全網(wǎng)”規(guī)定，當個人自付費用超過一定金額后，醫(yī)療照顧計劃會予以80%的費用補償。瑞典的衛(wèi)生服務體制以追求社會公平為目標，所有人群可平等地享受福利待遇。在規(guī)定的時間內，病人藥品花費達到封頂線后，可以在這之后的一段時間內免費領取藥品。

1.2 社會醫(yī)療保險體系國家

1.2.1籌資渠道社會醫(yī)療保險基金主要由雇主和雇員共同繳納。德國根據(jù)個人收入情況繳納疾病基金，但政府要求疾病基金為低收入人群免除自付費用或設立自付費用最高限額。年收入低于一定水平的職工，其醫(yī)療保險費由雇主全部繳納，且其無收入的家人也可免費享受醫(yī)保服務[8]。對于失業(yè)或退休人員，其醫(yī)療保險費則由國家養(yǎng)老基金和失業(yè)保險金承擔；對于其他年收入低于一定標準者，不僅可以享受免除繳費義務，還可以獲得相應的醫(yī)療救濟[9]。法國的法定醫(yī)療保險基金主要來源于雇主和雇員的工資稅、國家規(guī)定的收入稅以及部分煙草酒精稅。荷蘭的居民根據(jù)其收入情況從私立保險公司購買法定醫(yī)療保險。

1.2.2保障內容德國的醫(yī)療保障內容范圍較廣，基本涵蓋了預防、早期診斷、治療及康復等各個方面。對于長期無工作者及低收入人群，德國和法國政府均采用資助其參加社會醫(yī)療保險的辦法進行保障。對于低收入患者、社會救助者，德國采用了自付封頂模式，其醫(yī)療保險的自付費用被限制在家庭年收入的2%以內；對于符合規(guī)定的慢性病患者，德國將自付額度控制在年收入的1%以內。年度醫(yī)療費用開支超過法定限額的部分，由法定醫(yī)療保險全額補償[10]。法國的低收入人群可獲得免費的視力檢查、牙科診療等服務[11]。在荷蘭，全科醫(yī)生和兒童醫(yī)療服務無需自付費用，政府通過津貼的方式幫助低收入個人或家庭繳納社區(qū)層面的醫(yī)療保險費。

1.3 商業(yè)醫(yī)療保險體系國家

1.3.1籌資渠道美國自2010年起實行的“平價醫(yī)療法案”(Affordable Care Act，ACA)建立了分擔責任機制，通過確定政府、雇主及個人的責任來使所有公民可獲得平價且高質量的醫(yī)療衛(wèi)生服務[12]。老年人和貧困人群的醫(yī)療服務由美國政府承擔，目前有三大公共健康項目：醫(yī)療照顧(Medicare)、醫(yī)療資助(Medicaid)以及兒童健康保險計劃(Children’s Health Insurance Program，CHIP)，主要通過征收社會保障稅來籌集資金。

1.3.2保障內容美國的醫(yī)療資助(Medicaid)主要覆蓋貧困人群，兒童健康保險計劃(CHIP)主要覆蓋貧困家庭中的兒童。醫(yī)療救助內容主要包括公立醫(yī)院住院、門診、護理、兒童定期體檢、診斷、治療等服務。美國聯(lián)邦政府一是通過超份額支付(Disproportionate Share Hospital)的方式對為低收入未參保患者提供醫(yī)療服務的醫(yī)院進行補償，二是通過基金對未參保人群提供初級衛(wèi)生保健服務的社區(qū)衛(wèi)生服務中心進行資助[13]。

1.4 儲蓄醫(yī)療保險體系國家

1.4.1籌資渠道新加坡的衛(wèi)生服務資金直接來源于國家衛(wèi)生部，其醫(yī)療保障方式主要有醫(yī)療儲蓄(Medisave)、健保雙全計劃(Medishield)以及醫(yī)療救助基金(Medifund)。對于低收入人群主要通過資助其參?；驅ζ潆y以自付的費用予以補助[14]。

1.4.2保障內容新加坡的健保雙全計劃是一種針對個人重大疾病的醫(yī)療保險，旨在補貼患者的長期住院費用和重大疾病的巨額醫(yī)療費用。醫(yī)療救助基金則是為貧困人群提供“保護網(wǎng)”，將醫(yī)療救助基金產生的利息用于為無力支付住院費的病人提供援助，但不動用本金。接受救助基金的病人必須提出申請并證明自己需要公眾援助。醫(yī)院對申請者的資格進行初審，然后交由醫(yī)院醫(yī)療救助金委員會進行復審和批準。

1.5 其他醫(yī)療保險體系國家

1.5.1籌資渠道對于貧困人群，菲律賓中央政府與地方政府共同為其支付醫(yī)療保險費用，由于各地經(jīng)濟發(fā)展情況不同，中央政府與地方政府分攤的保險費率也不同。印度尼西亞的醫(yī)療保險計劃(Jamkesmas)是由中央政府撥款的面向貧困和貧困線邊緣人群的醫(yī)保計劃[15]。印度通過建立國家健康保險計劃(Rashtriya Swasthya Bima Yojana，RSBY)為生活在貧困線以下的家庭提供健康保險，免去貧困家庭由于住院導致的債務危機[16]。

1.5.2保障內容由于醫(yī)療費用由中央政府和地方政府承擔，菲律賓的貧困人群可享受免費的門診醫(yī)療服務。印度尼西亞的醫(yī)療保險計劃由中央統(tǒng)計局確定符合條件的保障對象，并為其提供住院、門診、預防和孕婦保健等綜合服務。印度通過“國家農村健康計劃”(National Rural Health Mission)，建立農村三級醫(yī)療網(wǎng)絡，為廣大農村尤其是偏遠落后地區(qū)的貧困人群提供公平的、可負擔的、優(yōu)質的衛(wèi)生保健服務[17]。

總體來看，盡管各國醫(yī)療保障的模式不盡相同，然而針對貧困人群的醫(yī)療保障政策都突出了“政府?；尽钡奶攸c。公立醫(yī)療機構多由政府設立并給予財政補貼，基本醫(yī)療衛(wèi)生服務主要由公立醫(yī)療機構承擔，并降低患者醫(yī)療費用，尤其是對于疾病風險高、醫(yī)療費用高、收入水平低的人群，給予了充分的政策傾斜，體現(xiàn)了公平性的原則。見表1。

表1 不同醫(yī)療保障體系的優(yōu)缺點比較

2 對我國健康扶貧工作的啟示

為實現(xiàn)2020年區(qū)域性整體脫貧的目標，我國云南、四川、廣西、安徽等地也相繼實施健康扶貧工程[18-22]，從財政救助扶持、醫(yī)療能力提升、衛(wèi)生人才培植、公共衛(wèi)生保障等方面著力解決貧困地區(qū)居民看病難、看病貴的問題，緩解了貧困人群的就醫(yī)經(jīng)濟壓力，釋放了醫(yī)療服務需求，取得了一定的效果。然而，在取得一定成績的同時，也要看到現(xiàn)行政策中的一些不足之處。一是健康扶貧政策延續(xù)性有待加強，當前我國有一些貧困人口醫(yī)療保障政策規(guī)定了明確的終止時間，僅為實現(xiàn)短期脫貧目標而制定，缺乏可持續(xù)性；二是醫(yī)療保障籌資渠道略顯單一，財政負擔過重；三是貧困人口就醫(yī)流程不夠簡便，建檔立卡工作停留在紙質層面，沒有實現(xiàn)信息化，因此貧困人口就醫(yī)報銷流程并未得到簡化。國外政府在解決貧困人群醫(yī)療保障問題方面均結合本國實際施行了一系列行之有效的政策，減輕了貧困人口的就醫(yī)經(jīng)濟壓力，在一定程度上滿足了患者的醫(yī)療需求，有不少值得借鑒之處。

2.1 健全貧困人群醫(yī)療保障法制建設

國外的醫(yī)療保障一般都有相應的法律加以規(guī)范，如英國的《濟貧法》、美國的《社會保障法》，而我國在針對貧困人群醫(yī)療保障方面僅僅出臺了醫(yī)療救助制度，尚未形成專門的醫(yī)療救助法來規(guī)范其內容。目前來看，由于缺少相應的法律法規(guī)，一方面，貧困人群醫(yī)療保障缺少了強有力的經(jīng)費保障；另一方面，各個層次的保障力度、保障水平也千差萬別。因此，建議就貧困人群醫(yī)療保障制定專門的規(guī)章制度，借鑒德國、法國、美國的健康保險立法經(jīng)驗，增強醫(yī)療保障政策的延續(xù)性。此外，我國城鄉(xiāng)發(fā)展的不平衡導致偏遠地區(qū)貧困人口在醫(yī)療保險上很難享受與城鎮(zhèn)居民同等的待遇，因此，政府應當聯(lián)合醫(yī)療服務供方以及醫(yī)療保險第三方，共同采取措施，逐步縮小因城鄉(xiāng)發(fā)展差異導致的貧困人口醫(yī)療保險待遇差異。

2.2 建立長效穩(wěn)定的衛(wèi)生籌資機制

解決貧困人群的醫(yī)療保障問題，政府應該擔負起主要責任。目前我國城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險籌資主要通過個人繳費，大病保險籌資來源于城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險資金，醫(yī)療救助籌資主要來源于政府財政資金。在健康扶貧政策背景下，貧困人群的個人繳費部分建議由政府代繳，貧困地區(qū)大病保險資金額度建議有所提高。在政府衛(wèi)生籌資方面，一是可以從某些稅收項目中按規(guī)定比例提取費用，以保證衛(wèi)生籌資的穩(wěn)定性；二是可以尋求與民間疾病公益基金等慈善組織合作，更高效更充分地利用社會資源，以提高醫(yī)保基金的抗風險能力；三是可鼓勵居民購買補充型商業(yè)醫(yī)療保險，滿足參保居民的多層次需求。各級政府應當明確分擔責任與籌資比例，建立基金統(tǒng)籌制度，并對政府衛(wèi)生支出進行嚴格把控，確保衛(wèi)生財政的可持續(xù)性。

2.3 加強貧困人群健康檔案的信息化管理

針對貧困人群的醫(yī)療保障問題應該采取精準的管理方式。對貧困人群建檔立卡，搭建貧困人口信息數(shù)據(jù)庫，整合基本健康狀況、患病情況、既往病史以及看病花費等情況，并為貧困人口配備包含指紋和照片的智能識別卡，一是為其就醫(yī)提供便利，二是有利于衛(wèi)生部門即時掌握居民的健康狀況，進而對疾病進行早期干預，三是有利于對醫(yī)療服務供方進行費用監(jiān)管，避免過度醫(yī)療。此外，對各地醫(yī)療機構的信息進行統(tǒng)一標準化管理，不僅可以實現(xiàn)數(shù)據(jù)共享，也可為貧困人群異地就醫(yī)付費報銷提供便利。