新醫(yī)改形勢下臨床護理隊伍穩(wěn)定性及相關(guān)因素研究

石陸華， 丁文彬

護士作為醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系中最大的職業(yè)群體，對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的提供有著重要影響。護理人力資源短缺和護士離職率高已成為全球問題[1]。我國亦面臨著同樣的問題，并隨著人們對醫(yī)療服務(wù)需求的增加而加重[2]。截至2015年底，我國注冊護士總數(shù)為324萬人，每千人口護士數(shù)僅為2.4人，而挪威為17.3人，歐盟制定基本標(biāo)準(zhǔn)為8人以上，美國為9.8人，日本為11.5人。與之相比，我國的護理人員配置嚴(yán)重不足，總量缺口達百萬人以上[2]。我國醫(yī)院診療人次和住院服務(wù)量的增長速度快于基層醫(yī)療機構(gòu)，其中以三級醫(yī)院的增長最為明顯[3]。隨著新醫(yī)改不斷深化，人們對于醫(yī)療服務(wù)的需求不斷提升，醫(yī)院臨床護理隊伍建設(shè)面臨更高的要求和更大的挑戰(zhàn)。目前護士離職率高是導(dǎo)致護士短缺、護理隊伍不穩(wěn)定和護理質(zhì)量下降的重要原因之一[4-5]。在當(dāng)前護理人員短缺的醫(yī)療環(huán)境中，如何有效減少護士離職率成為醫(yī)院管理者重要研究課題[4]。本研究通過探索臨床護理隊伍離職意愿，挖掘關(guān)鍵影響因素，為提高護士工作滿意度、降低離職意愿提供對策與建議，旨在為衛(wèi)生管理部門進行相關(guān)決策提供依據(jù)，達到維護護理隊伍穩(wěn)定、提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、促進衛(wèi)生事業(yè)可持續(xù)發(fā)展的目的。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2016年5—7月，采取隨機整群抽樣調(diào)查方法，對上海市某三級甲等綜合性醫(yī)院的臨床護士進行臨床護理隊伍穩(wěn)定性調(diào)查。調(diào)查回收問卷500份，對無效問卷進行剔除，所得有效問卷為487份，有效率為97.4%。

1.2 測量工具

采用自行設(shè)計的問卷進行調(diào)查，問卷內(nèi)容包括個人基本情況、歐洲NEXT研究離職意愿量表[6]和中文版哥本哈根社會心理學(xué)量表(Copenhagen Psychosocial Questionnaire，COPSOQ)，共53個條目。調(diào)查表經(jīng)流行病學(xué)、統(tǒng)計學(xué)和護理學(xué)專家審閱后進行預(yù)調(diào)查后，增添了護士工作相關(guān)變量、外部環(huán)境變量等變量。預(yù)調(diào)查樣本量為35名，針對預(yù)調(diào)查結(jié)果對問卷進行修繕。預(yù)調(diào)查內(nèi)部一致性Cronbach’sα系數(shù)為0.817，重測信度為0.855。

1.2.1護士個人基本情況調(diào)查表針對護士工作特點，對可能與護士工作滿意度和離職意愿有較密切聯(lián)系的因素進行調(diào)查，包括性別、年齡、戶籍、工作年限、在目前單位工作年限、是否與家人一起生活、婚姻狀況、有無孩子、文化程度、職稱、所在科室、職位、有無編制、月收入、每周加班時間等，以評價個人變量對護士工作滿意度和離職意愿的影響。

1.2.2離職意愿量表該量表由歐洲NEXT研究小組編制，共4個條目。前兩個條目是通過“過去一年經(jīng)常有離開目前這家醫(yī)院想法嗎”和“過去一年經(jīng)常有放棄護理專業(yè)念頭嗎”兩個問題進行展開，答案根據(jù)頻率分為從未、一年有幾次、每月有幾次、每周有幾次、每天都有；另兩個條目分別為“離開目前該單位最主要原因”及“放棄護理專業(yè)最主要原因”。

1.2.3哥本哈根社會心理量表(COPSOQ) COPSOQ對護士工作相關(guān)變量、外部環(huán)境變量和雇員定向3個維度進行測量。本研究以其中文版本的問卷為基礎(chǔ)，根據(jù)實際情況刪減若干條目，最終問卷包括27個條目，包括健康狀況、社會支持、福利待遇、工資、收入分配制度、工作量、工作環(huán)境、工作總體滿意度、管理體制、晉升機會、體現(xiàn)自我價值、公平分配任務(wù)、工作持續(xù)時間、領(lǐng)導(dǎo)支持、繼續(xù)教育、醫(yī)院公平解決醫(yī)務(wù)人員沖突、專業(yè)培訓(xùn)、消極情緒、工作自主性、壓力、工作危險、工作排班表、工作充滿挑戰(zhàn)、精疲力竭、家庭支持、發(fā)脾氣和同事合作愉快。尚莉等[7]已證明該社會心理學(xué)量表具有較好信度。各條目均采用Likert 5點記分法，26個條目為正向計分，僅有消極情緒條目為反向計分，各條目得分在1～5分之間。計算每個條目得分后分三等分，得分≥3.6為較差，得分2.4～3.6為中等，得分≤2.4為較好。

1.3 質(zhì)量控制

本次調(diào)查前統(tǒng)一培訓(xùn)調(diào)查員，講解調(diào)查技巧，規(guī)范對問卷解釋與理解，問卷完成后由調(diào)查員現(xiàn)場核對與補充，查缺補漏，回收問卷后采用雙人錄入的方式建立數(shù)據(jù)庫，進行數(shù)據(jù)整理和邏輯檢錯。

1.4 統(tǒng)計分析

采取Epidata 3.1軟件錄入數(shù)據(jù)，應(yīng)用SPSS 20.0進行統(tǒng)計分析。對護士基本情況、離職意愿及COPSOQ進行統(tǒng)計描述，采取χ2檢驗比較不同人口學(xué)特征間的護士離職意愿差異，應(yīng)用t檢驗比較不同離職意愿間的各維度得分，采用Logistic回歸分別分析護士離職意愿和放棄護理專業(yè)意愿強度的影響因素。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對象基本人口學(xué)特征

487份有效對象中，年齡在26～35歲者占67.3%，戶籍中非本地戶籍占76.0%，婚姻狀況中已婚占65.4%。其他社會人口學(xué)特征見表1。

2.2 護士離職意愿分析

2.2.1護士社會人口學(xué)特征對離職意愿影響的單因素分析護士離開目前單位和放棄護理專業(yè)的意愿較強烈的人數(shù)分別為98人(占20.1%)和88人(占18.1%)。社會人口學(xué)特征對護士離職意愿程度影響的χ2檢驗得出，戶籍、有無小孩、工作科室與經(jīng)常倒夜班對是否想要離開本單位意愿的影響差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；年齡、戶籍、工作科室、月收入、經(jīng)常倒夜班對是否想要放棄護士專業(yè)意愿的影響差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。其他人口學(xué)特征對離職意愿影響差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。見表2。

2.2.2COPSOQ量表得分情況健康狀況、社會支持、福利待遇、工資、收入分配制度、工作量、工作環(huán)境以及工作總體滿意度這7個條目得分均≥3.6。離職意愿較強組和放棄護理專業(yè)意愿較強組各條目得分均顯著高于離職意愿較弱組和放棄護理專業(yè)意愿較弱組(均P<0.001)(結(jié)果未顯示在表格中)。

表1 護士社會人口學(xué)特征基本情況 n，%

2.3 影響護士離職意愿程度的多元Logistic回歸分析

分別以護士離職意愿和放棄護理專業(yè)意愿強度為因變量，以表1中所有變量和COPSOQ量表各條目(均按連續(xù)性變量處理)作為自變量，經(jīng)逐步回歸分析得到的Logistic回歸模型，經(jīng)檢驗該模型均有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=126.3，P<0.001；χ2=109.1，P<0.001)，C-index分別為0.845和0.825，說明兩個模型的預(yù)測能力均較強。見表3與表4

本地戶籍相對于非本地戶籍人口其離職意愿更高(P=0.037，OR=2.24，95%CI：1.05～4.78)；有孩子相對于沒有孩子的護士其離職意愿更強(P=0.007，OR=0.45，95%CI：0.25～0.81)；同事合作愉快、公平分配任務(wù)、工作充滿挑戰(zhàn)和健康狀況是護士有離職意愿的保護因素(均P<0.05)；消極情緒越高，其離職醫(yī)院強度越高(P=0.001，OR=1.95，95%CI：1.33～2.86)。

本地戶籍相對于非戶籍人口其放棄護理專業(yè)的意愿更高(P=0.018，OR=2.86，95%CI：1.20～6.81)；工作環(huán)境、工資、工作充滿挑戰(zhàn)、工作整體滿意度是護士有放棄護理專業(yè)意愿的保護因素(均P<0.05)；消極情緒越高，其放棄護理專業(yè)意愿的強度越高(P<0.001，OR=2.35，95%CI：1.59～3.50)。

表2 護士離職意愿程度的影響因素分析 n(%)

表3 護士離職意愿的多元Logistic回歸分析*

注：*C-index=0.845

表4 護士放棄護理專業(yè)意愿的多元Logistic回歸分析*

注：*C-index=0.825

3 討論

3.1 護士離職意愿處于較高水平，與全球情況基本相同

在護士人力資源短缺的背景下，全球護士離職意愿均處于較高水平。本研究中也體現(xiàn)出較高的護士離職意愿，比例約占20%。Estryn-Behar等[8]研究顯示，在10個歐洲國家中，過去一年護士經(jīng)常產(chǎn)生放棄護理專業(yè)念頭者占15%。周萍[9]研究顯示，護士離開目前單位及放棄護理專業(yè)意愿較強烈的人數(shù)約占28%。與NEXT研究相比，本研究護士離職意愿水平較高，但低于周萍[9]的研究，這可能與工作條件、待遇等的差異有關(guān)。本研究模型預(yù)測能力較好(C-index均>0.80)，而其他研究未顯示其較好模型預(yù)測能力。

3.2 護士產(chǎn)生離職意愿的主要原因分析

本研究結(jié)果顯示，導(dǎo)致護士產(chǎn)生離職意愿與工作相關(guān)的主要原因是工作壓力大、職業(yè)風(fēng)險大、報酬低、工作強度大，與其他學(xué)者的研究結(jié)果一致[9]。護士工作任務(wù)繁重，除承擔(dān)護理工作外，還需承擔(dān)健康教育、康復(fù)指導(dǎo)等工作；醫(yī)院床位數(shù)較多，且存在加床現(xiàn)象，加重了護士的工作負(fù)擔(dān)；在醫(yī)患關(guān)系較緊張背景下，護士存在較高的職業(yè)風(fēng)險；護士夜班、加班、節(jié)假日值班較多，工作強度大；與所承擔(dān)責(zé)任和護理工作相比，護士薪酬較低。最新的Meta分析結(jié)果顯示，就個體層面而言，護士的工作壓力和不滿情緒是影響離職意愿的重要因素，就組織層面而言，管理風(fēng)格和缺乏監(jiān)督是其最重要的影響因素[10]。

本地戶籍離職意愿高于非本地戶籍，可能因為上海市本地戶籍的護士生活壓力較小，當(dāng)面對壓力大、任務(wù)繁重、風(fēng)險較高的護士工作時，產(chǎn)生離職意愿甚至放棄護理專業(yè)并不會對生活來源造成較大影響，放棄成本較小。本研究中婚姻狀況與離職意愿無統(tǒng)計學(xué)關(guān)聯(lián)；但有孩子的護士離職意愿更強，可能因有孩子的護士在家庭中需付出更多時間，護士工作壓力大、任務(wù)繁重，對其具有更大挑戰(zhàn)；然而護理專業(yè)就業(yè)面較窄，年齡和護齡都相對較大者，即使有離職意愿也不至于產(chǎn)生放棄護理的念頭，這與Mccarthy等[11]的研究結(jié)果一致。相關(guān)研究還涉及到護士年齡、教育水平、膽固醇和睡眠質(zhì)量等，其與離職意愿也存在較強相關(guān)性[12-13]，但本研究未涉及或未發(fā)現(xiàn)存在較強相關(guān)性。

與同事合作愉快、公平分配任務(wù)、工作充滿挑戰(zhàn)、健康狀況較好、消極情緒較少這幾種情況的護士離職意愿較低，工作環(huán)境好、工資高、工作充滿挑戰(zhàn)、工作整體滿意度高、消極情緒較少的護士放棄護理專業(yè)的意愿較弱，與其他國家研究結(jié)果較相近[10，14-16]。

3.3 建議及展望

護士工作專業(yè)性和技術(shù)性較強，同時社區(qū)護理、家庭病房、臨終關(guān)懷等給護士提供了廣泛的就業(yè)機會，然而醫(yī)院護士離職意愿較強，護士流失問題應(yīng)引起醫(yī)院管理者的高度重視。在護士人力資源短缺的情況下，醫(yī)院管理者應(yīng)盡可能探索降低護士離職率方法，主要包括個人層面、工作相關(guān)、人際關(guān)系和組織層面等。改善護士工作條件，在收入上體現(xiàn)合理性、公平性，落實績效薪酬機制，提高滿意度；重視護士人文關(guān)懷，領(lǐng)導(dǎo)和同事間應(yīng)相互支持、相互幫助，降低護士工作壓力，提高工作能力和歸屬感，體現(xiàn)其價值；選擇合適的排班制度，減少加班時間，降低護士工作與家庭沖突；創(chuàng)建良的好工作環(huán)境、公平公正分配任務(wù)，減少護士消極情緒；增加護士繼續(xù)教育的機會，提供完善的職業(yè)上升平臺。由于時間和客觀條件限制，本研究調(diào)查范圍有一定局限性，在今后的研究中可擴大抽樣范圍，使研究結(jié)果更具代表性。