胃痛臨證治驗*

張西潔，鄭首慧

(河南中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450008)

胃痛又稱胃脘痛，是指以上腹胃脘部兩側肋骨下緣連線以上至劍突下、近心窩處疼痛為癥狀的病證。該病發(fā)病以中青年居多，多有反復發(fā)作病史，發(fā)病前多有明顯的誘因，如天氣變化、惱怒、勞累、暴飲暴食、饑餓、飲食生冷干硬、辛辣煙酒或服用有損脾胃的藥物等。中醫(yī)學認為胃痛是一種?。晃麽t(yī)學認為胃痛是一種癥狀，很多疾病如急性胃炎、慢性胃炎、胃潰瘍、十二指腸球部潰瘍、膽汁反流性胃炎、胃下垂、胃黏膜脫落、胃石癥、胃癌、胃術后綜合癥、殘胃炎、上消化道出血、功能性消化不良、胃神經官能癥、胃幽門不全梗阻、十二指腸炎等病均可出現(xiàn)胃痛。胃痛是臨床常見病、多發(fā)病。筆者認為：胃痛的發(fā)生多由寒、濕、食、瘀內客于胃，導致胃氣不暢，不通而痛。現(xiàn)從寒、濕、食、瘀4個方面論述胃痛的發(fā)病機制，將臨證治驗介紹如下，希翼有助于同道。

1 寒邪客胃

寒為陰邪，易傷陽氣。寒邪傷人后，陽氣受損，失去正常的溫煦氣化作用，導致寒邪傷及脾胃，脾陽受損，可見脘腹冷痛、嘔吐、腹瀉等癥；寒性凝滯，寒邪侵人，易使氣血津液凝結、經脈阻滯。人身氣血津液之所以暢行不息，全賴一身陽和之氣的溫煦推動，一旦陰寒之邪侵犯，陽氣受損，失其溫煦，易使經脈氣血運行不暢，甚或凝結阻滯不通，不通則痛，是故寒邪客胃則脘腹劇痛，正如《素問·痹論篇》曰：“痛者，寒氣多也，有寒故痛也?！?/p>

例1 患者，男，46 歲，2016年2月15日初診。主訴：胃痛半年，加重1周。患者平素胃脘怕冷?，F(xiàn)癥：進食生冷后腹瀉、胃痛、胃脹，納呆，乏力，口淡無味，冬天四肢冰冷，眠可，大便溏、3～4次/d，小便清長，舌質淡，苔白膩，脈沉細無力。西醫(yī)診斷：慢性胃炎。中醫(yī)診斷：胃脘痛，辨證為脾胃陽虛、溫運無力。治宜溫補中陽，散寒理氣。方用理中湯合良附丸加味，處方：干姜10 g，黨參片10 g，炒白術15 g，生甘草6 g，高良姜6 g，香附10 g，蓽撥6 g，茯苓30 g，陳皮10 g。7劑。1 d 1劑，水煎服。2016年2月23日二診：胃痛大減，正常飲食，已無胃痛、胃脹，納食可，大便成形、2次/d，舌質淡紅，苔薄白，脈細、較前有力。原方去陳皮、茯苓，繼服10劑，以善其后。

按 本例患者平素胃脘怕冷，進食生冷后腹瀉、胃痛、胃脹，推測其為脾胃虛寒體質；此次病情加重正值春節(jié)過后，氣溫尚寒，乃寒邪乘虛客胃所致；大便溏薄、3～4次/d，小便清長，是脾胃運化無力、水谷不化所致；中陽虧虛，寒自內生，“陽虛則寒”，寒主凝滯，不通則痛，故胃痛、胃脹；舌苔、脈象可進一步說明該病的本質。治療緊扣病機，選用理中湯合良附丸，既溫中散寒，又理氣止痛；恐其溫散不足，故加蓽撥、 陳皮，增強散寒止痛的效果。

2 濕邪阻胃

《素問·六元正紀大論篇》曰：“濕勝則濡泄，甚則水閉胕腫。”濕為重濁之邪，與水同類，故屬陰邪，陰邪侵入，機體陽氣與之抗爭，故濕邪侵人易傷陽氣，阻遏氣機。因濕為重濁有質之邪，侵人最易留滯于臟腑經絡，阻遏氣機，導致臟腑氣機升降失常，經絡阻滯不暢，濕阻中焦，脾胃氣機升降失常，納運失司，出現(xiàn)脘痞腹脹、食欲減退。脾主運化水液，性喜燥而惡濕，故外感濕邪常易困脾，導致脾陽不振，運化無權，從而使水濕內生、停聚，發(fā)為泄瀉、腹痛等。濕性重濁黏滯，濕邪致病，其黏膩停滯的特性主要表現(xiàn)為三個方面。一是癥狀的黏滯性。濕病癥狀多表現(xiàn)為黏滯而不爽，如排泄物和分泌物多滯澀不暢、口黏口甘、舌苔厚滑黏膩等皆為濕邪為病的常見癥狀。二是病程的纏綿性。因濕性黏滯，易阻氣機，氣不行則濕不化，其體膠著難解，故起病隱緩，病程較長，反復發(fā)作，或纏綿難愈，正如吳瑭在《溫病條辨·上焦篇》中言：“其性氤氳黏膩，非若寒邪之一汗即解，溫熱之一涼即退，故難速已?！比且鬃铓鈾C。因濕為重濁之邪，故傷人最易留滯臟腑經絡，阻遏氣機，使臟腑氣機升降失常、經絡阻滯不暢。

例2 患者，男，37歲，2017年7月21日初診。主訴：胃痛3周?；颊咚叵蔡鹗?，體胖，喜吐黏膩痰?，F(xiàn)癥：胃脘疼痛，痛勢急迫，痞悶不適，伴胃脘灼熱，口干口苦，口渴，喜涼飲，納呆惡心，時欲嘔吐，心煩，眠差，大便不爽，小便黃，舌紅，苔黃厚膩，脈滑數(shù)。西醫(yī)診斷：急性胃炎。中醫(yī)診斷：胃脘痛，辨證為痰濕蘊結、郁久化熱。治宜清熱化痰，祛濕和胃。方用溫膽湯加減，處方：黃連6 g，陳皮15 g，清半夏12 g，茯苓30 g，竹茹15 g，炒枳實10 g，制膽南星6 g，厚樸10 g，佩蘭10 g，藿香10 g，生甘草4 g。6劑。1 d 1劑，水煎服。2017年7月28日二診：胃痛大減，納食可，大便通暢，舌質淡紅，苔薄黃、膩，脈滑。上方陳皮改為10 g，清半夏改為10 g，繼服5劑，以善其后。

按 本例患者素喜甜食，助濕生痰，痰濕蘊結，阻礙氣機，不通則痛；郁久生熱，痰熱內阻，胃氣上逆，故惡心、干嘔。溫膽湯清熱化痰，理氣和胃；加用黃連更有清熱燥濕之效；佩蘭、藿香更添祛濕之力。故服藥6劑則痛減，后效不更方以鞏固療效。

3 飲食傷胃

胃主受納，以和降為順。飲食停滯胃脘，胃失和降，氣機不暢，則胃脘脹滿、疼痛而拒按；食積于內，拒于受納，故厭食；胃氣上逆，故嘔吐；吐后胃氣暫時舒通，故脹痛得減；胃中腐敗谷物挾腐濁之氣隨胃氣上逆，則見噯腐吞酸或吐酸腐食物；食滯腸腑，阻塞氣機，則腹痛、矢氣頻頻，瀉下之物穢臭如敗卵或大便秘結；胃中濁氣上騰，則舌苔厚膩；脈滑或沉實為食積之象。本證以脘腹脹滿、疼痛和嘔吐酸腐食臭為審證要點。

例3 患者，男，26歲，2017年6月29日初診。主訴：胃痛1周?；颊?周前因飽食后出現(xiàn)胃痛、胃脹?，F(xiàn)癥：稍進食即胃痛、胃脹，噯氣，泛酸，燒心，納差，大便黏滯不爽、2～3次/d，舌質淡紅，苔白膩，脈滑無力。西醫(yī)診斷：急性胃炎。中醫(yī)診斷：胃脘痛，辨證為飲食積滯、阻塞胃氣。治宜消食導滯，和胃止痛。方用保和丸加減，處方：清半夏10 g，陳皮15 g，茯苓30 g，焦山楂10 g，炒萊菔子10 g，神曲10 g，蒼術10 g，連翹10 g，浙貝母10 g，煅烏賊骨30 g，生甘草6 g。6劑。1 d 1劑，水煎服。2017年7月5日二診：胃痛、胃脹明顯減輕，燒心、反酸消失。上方去浙貝母、煅烏賊骨，加雞內金10 g，繼服5劑。

按 “飲食自倍，脾胃乃傷”，飲食不節(jié)，過飽傷胃，胃氣壅滯，導致胃失和降，不通而痛，此乃本案病機；舌苔白膩為痰作祟，食積痰滯，內郁脾胃。治療給予保和丸加減，消食導滯，和胃止痛，化痰理氣，甚為合拍。

4 氣滯血瘀

慢性胃痛的發(fā)病主要在于情志傷肝，肝失疏泄，木郁土壅，或飲食勞倦，損傷脾胃，土壅木郁，導致胃中氣機阻滯，影響氣血通行，最終氣滯血瘀。氣滯、血瘀相互影響。氣的運行不暢可引起血液的運行瘀滯，瘀血阻滯亦影響氣的運行；瘀血可導致氣滯，氣滯也可導致瘀血，亦可氣滯與血瘀同時形成。“氣為血帥”，氣行則血行，氣滯則血瘀，故胃痛初起多在氣，氣滯日久影響血絡通暢，導致血瘀胃絡。故慢性胃痛多兼有血瘀，即“久病入絡”“胃病久發(fā)，必有聚瘀”，癥狀多見胃痛固定、持續(xù)，時有刺痛，痛時持久，食后加劇，入夜尤甚，或見吐血黑便，或有包塊，舌質暗紅或有瘀斑、瘀點，病機多屬于氣滯血瘀。

例4 患者，女，22歲，2014年3月6日初診。主訴：胃痛3年?，F(xiàn)癥：胃痛，常發(fā)作于夜間，納食前后亦痛，無腹脹、噯氣、燒心、反酸等癥，眠差，心煩，大便偏干，口苦，舌質暗紅，苔薄黃，脈沉滯。西醫(yī)診斷：十二指腸球部潰瘍。中醫(yī)診斷：胃脘痛，辨證為血瘀氣滯。治宜活血祛瘀，行氣止痛。方用丹參飲合失笑散，處方：丹參30 g，檀香(后下)3 g，砂仁(后下)3 g，五靈脂10 g，蒲黃(后下)10 g，生百合30 g，烏藥10 g。6劑。1 d 1劑，水煎服。 2014年3月12日二診：胃痛減輕，大便不干。上方加郁金10 g，繼服7劑，胃痛未再發(fā)作。

按 本例患者患病3年，無明顯特殊癥狀，僅有“胃痛，夜間發(fā)作”這一主癥，慮及夜間陽氣內藏，陰氣用事，血行緩慢，疼痛明顯，為瘀滯之象；觀其舌脈，舌質暗紅，脈象沉滯，亦為瘀滯之候。脈證相符，遂以丹參飲合失笑散為治，果奏奇效。丹參飲出自《時方歌括》，原書謂其“治心胃諸痛”，有活血化瘀、行氣止痛之效；失笑散是治療瘀血停滯疼痛之良方。二方合用，共奏活血化瘀之效，瘀滯得消，氣機通暢，血行順利，通則不痛。

5 小 結

胃痛多由寒、濕、食、瘀所致。發(fā)病初期，病變臟腑單一，調治簡單；久則累及多個臟腑，且寒、濕、食、瘀可相互影響、相互轉化，調治復雜，需根據(jù)不同證候采取相應治法，正如《臨證指南醫(yī)案》曰：“夫痛則不通，通字須究氣血陰陽，便是看診要旨意?！?/p>