黃芪和天花粉配伍治療黑色素瘤的文獻(xiàn)挖掘

張琳婧，梁羽茜王媛媛，胡秀華*

(1.北京中醫(yī)藥大學(xué)生命科學(xué)學(xué)院，北京 100029；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，北京 100029)

惡性黑色素瘤作為危害人類健康的一大殺手，惡性程度高，病情發(fā)展迅速，近年來越來越引起人們的關(guān)注。惡性黑色素瘤是由皮膚黑色素細(xì)胞轉(zhuǎn)化，容易轉(zhuǎn)移并且廣泛擴(kuò)散的高度惡性腫瘤。據(jù)國外統(tǒng)計(jì)，其占所有惡性腫瘤比重為1%～2%，年平均增長率為4%～6%，患者死亡數(shù)約占所有癌癥死亡人數(shù)的1%[1]。發(fā)病率和死亡率的持續(xù)增長，使人們越來越重視對其發(fā)生機(jī)制和治療方法的研究。中藥治療黑色素瘤一直是研究焦點(diǎn)，迄今為止，取得了一定成效。無論是合方內(nèi)服、外敷，還是單獨(dú)內(nèi)服。研究表明，穿心蓮內(nèi)酯[2]、銀杏葉多糖[3]、白花蛇舌草總黃酮[4]、白藜蘆醇[5]等中藥提取物都對黑色素瘤的增殖或凋亡有療效。目前來說，西醫(yī)治療惡性黑色素瘤以手術(shù)切除為主。放療、化療也有一定效果，可減緩病情發(fā)展速度，提高生存機(jī)率，但對患者身心有不同程度損傷與影響，使用需要斟酌。值得一提的是，免疫治療作為研究熱點(diǎn)，取得一定進(jìn)展，很多針對免疫制劑的研究正在進(jìn)行。除此以外，基因治療也取得進(jìn)展，但相關(guān)機(jī)制還不明確，亟待相關(guān)研究推進(jìn)。筆者通過中國知網(wǎng)和美國國家醫(yī)學(xué)圖書館的國家生物技術(shù)信息中心(NCBI)搜索關(guān)鍵詞“TCM”“黑色素瘤”，搜索到當(dāng)代臨床研究應(yīng)用16篇，黃芪天花粉配伍治療黑色素瘤在古籍中查閱到相關(guān)方劑11篇。

黑色素瘤作為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)名稱，中醫(yī)古文獻(xiàn)中并無此病名，但根據(jù)其癥狀、體征和發(fā)病特點(diǎn)等，黑色素瘤可屬黑痣、黑疔、惡瘡、失榮等范疇。關(guān)于其病因，《諸病源候論》曰：“有黑痣者，風(fēng)邪博于血?dú)?，變化生也。夫人血?dú)獬涫?，則皮膚潤悅，不生疵瘕，若虛損則黑痣變生。”由此可知，正虛是黑色素瘤病因之一。而關(guān)于黑色素瘤的最早記載可上溯到清代的《醫(yī)宗金鑒》，其中“其證初起，狀如痰核，推之不動，堅(jiān)硬如石，皮色如常，日漸長大。由憂思、恚怒、氣郁、血逆與火凝結(jié)而成，日久難愈……色現(xiàn)紫斑，腐爛浸淫，滲流血水，瘡口開大，努肉高突，狀似翻花瘤證。”此文所述屬實(shí)證，因而邪實(shí)亦是其病因之一?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗酚性疲骸拔⒄吣嬷?，堅(jiān)者削之，客者除之……勞者溫之“這就為辨證施治提供了思路。按照上述治法，黃芪和天花粉分別為針對正虛與邪實(shí)之病證，采用補(bǔ)虛和消散法治療黑色素瘤提供理論依據(jù)。

1 中藥黃芪與天花粉的記載與功用

黃芪又名黃耆、戴糝(《神農(nóng)本草經(jīng)》)、百本(《別醫(yī)別錄》)，是豆科多年生草本植物蒙古黃芪、膜莢黃芪的根，有補(bǔ)中益氣、托瘡生肌、利水消腫等功效。用于久潰不斂、表虛乏力、表虛自汗、氣虛水腫。天花粉又名瓜蔞根(《神農(nóng)本草經(jīng)》)、白藥(《本草綱目》)，為葫蘆科植物栝蔞或中華栝蔞的根。栝樓首載于《神農(nóng)本草經(jīng)》，關(guān)于天花粉的便是“根亦名白藥(天花粉)”；《本草綱目》云:“其根如粉，潔白如雪，故謂之天花粉?！庇猩蛑箍?，散瘀消腫，潤肺化痰之功效。主治熱病口渴，消渴引飲，瘡瘍腫毒，肺熱燥咳，脅痛，咽痛等[6]。

2 中醫(yī)藥對黑色素瘤病機(jī)的認(rèn)識及其治則

惡性黑色素瘤屬于惡瘤、陰疽、惡瘡、黑疔范疇。雖然癌病的病因復(fù)雜且繁多，但總而言之，分為虛、毒、痰、瘀四個原因，但并不是它可以單獨(dú)為患，大多數(shù)情況下是相互夾雜、相互作用的。惡性黑色素瘤可以分為生氣虧虛、熱度內(nèi)蘊(yùn)、痰濁凝聚、瘀血阻滯四型。惡性黑色素瘤的中醫(yī)辨證施治分為氣血兩虛、脾腎陽虛、肝腎陰虛、濕熱下注、淤血內(nèi)結(jié)型。中醫(yī)認(rèn)為，人體疾病的發(fā)生發(fā)展是正邪兩方的相互作用，腫瘤作為人體的極端表現(xiàn)，更是正邪兩方相互作用的結(jié)果。素問有云，“正氣存內(nèi)，邪不可干”。由此，我們可以得知，正氣在預(yù)防和抵御疾病中占主要地位，但是，正氣衰弱的原因有二，一是機(jī)體自身的正氣不足，導(dǎo)致無力抗邪，以至于產(chǎn)生疾??；二是邪氣對機(jī)體的損耗，耗傷了正氣，造成正氣的相對減少。相應(yīng)的，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)免疫學(xué)研究顯示，免疫監(jiān)控是免疫最基本的功能之一，當(dāng)免疫監(jiān)視的功能下降時，將有可能導(dǎo)致疾病的發(fā)生，更有甚者惡化為癌病。因此，我們可以采取扶正祛邪法，此法可以應(yīng)用于腫瘤癌病治療的全過程。具體包括，益氣補(bǔ)血、養(yǎng)陰生津、柔肝養(yǎng)肝、溫陽補(bǔ)腎、健脾養(yǎng)胃、滋陰填精。

3 中藥及其復(fù)方治療黑色素瘤的應(yīng)用及進(jìn)展

中藥的實(shí)驗(yàn)研究很多，其中包括單體的研究。研究表明中藥單體人參皂苷SPG-Rg3可通過益氣補(bǔ)血法抑制B16黑色素瘤血管的生長和轉(zhuǎn)移，作用途徑是下調(diào)腫瘤細(xì)胞對VEGF的表達(dá)，從而抑制血管內(nèi)皮細(xì)胞的增殖與遷移，達(dá)到抑制腫瘤新生血管形成目的[7]。厚樸的甲醛提取物木蘭醇運(yùn)用行氣化瘀法對小鼠皮膚腫瘤有明顯的抑制作用，表明這些新木蘭脂素和厚樸提取物有希望成為有價值的抗癌促進(jìn)劑[8]。研究發(fā)現(xiàn)，蜂王漿凍干粉含藥血清通過益氣滋陰能抑制荷瘤大鼠B16BL6細(xì)胞的增殖,其作用具有時間依賴性,此實(shí)驗(yàn)提示蜂王漿能通過刺激大鼠產(chǎn)生自體活性物質(zhì)，從而發(fā)揮抑瘤作用[9]。當(dāng)歸提取液通過養(yǎng)陰生津法能夠抑制B16-BL6的轉(zhuǎn)移，作用機(jī)制可能為當(dāng)歸提取液能夠抑制細(xì)胞外基質(zhì)的粘附，同時能降低B16的運(yùn)動能力[10]。中藥復(fù)方研究中藥健脾理氣合劑，由黨參、白術(shù)、茯苓、八月札等組成，可通過補(bǔ)益脾氣顯著抑制小鼠脾臟內(nèi)種植B16黑色素瘤的生長，同時降低病灶轉(zhuǎn)移至肝的發(fā)生率、分期及荷瘤小鼠血清內(nèi)微量DNA表達(dá)[11]。乾坤寧通過扶正祛邪對B16黑色素瘤的生長擁有最大抑瘤率可達(dá)50%以上的抑制作用；荷瘤小鼠的體重提高，生存質(zhì)量改善同時對其脾臟和胸腺無明顯毒性甚至可恢復(fù)荷瘤小鼠的細(xì)胞免疫；對癌基因的抑制作用，對抑癌基因的上調(diào)，對生長增殖相關(guān)，對T細(xì)胞活化所需共刺激分子的表達(dá)具有上調(diào)作用[12]。湯氏等依據(jù)養(yǎng)陰生津之法進(jìn)行復(fù)方生脈注射液對黑色素瘤作用的實(shí)驗(yàn)研究，結(jié)果顯示靜脈注射對小鼠移植性M-HP黑色素瘤有明顯抑制作用，是通過增強(qiáng)巨噬細(xì)胞吞噬功能和細(xì)胞免疫功能而抑制M-HP黑色素瘤細(xì)胞[13]。實(shí)驗(yàn)研究加味四君子湯作用于B16黑色素瘤，符合扶正祛邪治則，結(jié)果顯示四君子湯中的miR-7可能是介導(dǎo)抑制黑色素瘤細(xì)胞侵襲過程的重要分子[14]。

黑色素瘤的單體及復(fù)方研究符合中醫(yī)治療黑色素瘤的原則，且在一定程度上呈現(xiàn)出療效，黃芪天花粉的部分功效同樣符合中醫(yī)治療黑色素瘤的原則，為二者配伍治療黑色素瘤提供借鑒意義。

4 黃芪和天花粉治療黑色素瘤的應(yīng)用

4.1 黃芪在治療黑色素瘤中的作用

黃芪為多年生的豆科植物——蒙古黃芪和膜莢黃芪的干燥根，味甘，性溫。經(jīng)研究，黃芪含有多種生物活性成分，如多糖、皂苷、黃酮、咖啡酸、羽扇豆醇、葉酸等成分。上述成分分別對應(yīng)不同的效能，因而有必要對黃芪的藥理作用進(jìn)一步探索。黃芪的不同生物成分，如黃芪皂苷能誘導(dǎo)癌細(xì)胞發(fā)生凋亡級聯(lián)反應(yīng)，使腫瘤細(xì)胞停滯于S期。黃芪提取物黃芪甲苷作用于肝癌細(xì)胞，能使肝癌細(xì)胞和Vav3.1表達(dá)下調(diào)；黃芪提取物黃酮作用于腫瘤細(xì)胞，觀察到caspase-3、caspase-8、Bax蛋白上調(diào)，表明黃芪黃酮可使肝癌細(xì)胞線粒體凋亡，并在死亡受體通路凋亡中發(fā)揮作用[15]。程序性死亡因子1及程序性死亡因子配體(PD-1/PD-Ls)通路的活化，可以有效抑制效應(yīng)T細(xì)胞分泌細(xì)胞因子和T細(xì)胞的增值活化，促進(jìn)細(xì)胞的凋亡，因此可以逃避免疫系統(tǒng)作用，并存活下來[16]。王潔茹等[17]研究黃芪多糖調(diào)節(jié)黑色素瘤小鼠PD-1/PD-Ls分子表達(dá)時發(fā)現(xiàn)，黃芪多糖能有效抑制PD-1/PD-Ls的表達(dá)，降低PD-2mRNA及其蛋白的表達(dá)，從而提出假說，對共抑制刺激分子的抑制作用可以降低IL-1、TGF-β、IFN-γ和TNF-α 的表達(dá)水平，上述因子的作用說明黃芪多糖可以提高機(jī)體免疫力，抑制腫瘤。此外，藏文華等[18]的研究還發(fā)現(xiàn)，黃芪可以通過下調(diào)腫瘤組織中HIF-1α 和VEGF的表達(dá)，抑制腫瘤的新生血管生成及減少供血量，抑制腫瘤惡性轉(zhuǎn)移，這對減輕化療藥物副作用有一定價值。黃芪注射液通過影響Caspase-3蛋白非依賴性途徑，誘導(dǎo)人惡性黑色素瘤細(xì)胞A375細(xì)胞凋亡[19]。通過上述文獻(xiàn)研究表明，黃芪通過調(diào)節(jié)基因和蛋白表達(dá)和誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞的凋亡，因而可以抑制腫瘤生長。作用機(jī)制有三：一，阻止腫瘤的細(xì)胞的增殖周期;二 ，調(diào)控癌基因和抑癌基因的表達(dá)；三，誘導(dǎo)癌細(xì)胞凋亡。

4.2 天花粉在治療黑色素瘤中的作用

閆明[20]運(yùn)用健脾養(yǎng)血，活血化瘀之法治療黑色素瘤，藥物當(dāng)歸、丹參、焦神曲、生地黃、澤蘭、夏枯草、薏苡仁、茯苓、半枝蓮、天花粉、浙貝母、山藥、陳皮，配伍炙黃芪、楮實(shí)子、雞內(nèi)金、谷芽、砂仁、莪術(shù)、三七粉、白花蛇舌草、白豆蔻、金銀花、土鱉蟲、紫河車、黃精、白術(shù)、山慈菇、焦山楂和炙甘草，應(yīng)用于患者后，病情好轉(zhuǎn)。上述案例說明天花粉與黃芪配伍對黑色素瘤有一定的作用。惡性黑色素瘤的轉(zhuǎn)移是其復(fù)發(fā)和惡化的重要原因，所以，治療其轉(zhuǎn)移的發(fā)生擁有廣闊的發(fā)展前景。近幾年，治療腫瘤遷移和侵襲惡化的研究越來越引起人們的重視，傳統(tǒng)中醫(yī)藥作為擁有幾千年臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)和理論的學(xué)科，越來越成為研究的重要集中點(diǎn)。在治療惡性黑色素瘤中，天花粉水煎劑[21]可抑制A375的增殖周期，具有誘導(dǎo)細(xì)胞周期的G2阻滯的功能。天花粉蛋白TCS是葫蘆科植物瓜蔞的塊根提取物，分子量為27D，屬于單鏈核糖體失活蛋白，三級結(jié)構(gòu)已經(jīng)被揭示，基因序列也已經(jīng)研究清楚。研究通過觀察TCS對患有惡性黑色素瘤的小鼠的B16細(xì)胞的粘附、運(yùn)動與侵襲的影響，向人們揭示天花粉的抗腫瘤作用。腫瘤轉(zhuǎn)移涉及復(fù)雜的機(jī)制與相互作用，腫瘤轉(zhuǎn)移學(xué)說的主要途徑便是粘附降解合運(yùn)動。腫瘤細(xì)胞通過粘附作用粘附于正常組織的基底膜和外基質(zhì)，之后，便在此處分泌激活多種蛋白水解酶的作用，并且在各種細(xì)胞因子的輔助下，運(yùn)動至靶組織，形成轉(zhuǎn)移灶。因此可通過阻斷上述途徑的任一步驟，達(dá)到阻止轉(zhuǎn)移的作用。研究證明，天花粉蛋白可以通過多個環(huán)節(jié)抑制B16，阻止黑色素瘤細(xì)胞的轉(zhuǎn)移灶形成，但相關(guān)機(jī)理還需進(jìn)一步深入探討與研究[22]。眾所周知，細(xì)胞有增殖分化周期，而天花粉蛋白[23]可以使細(xì)胞周期阻滯在G0或G1期，使G0/G1期細(xì)胞增加，相應(yīng)的S期細(xì)胞減少，也就是作用于細(xì)胞分裂周期，明顯抑制小鼠黑色素瘤細(xì)胞S期DNA形成，干擾蛋白質(zhì)合成，使腫瘤細(xì)胞的增殖分化進(jìn)程減緩，誘發(fā)細(xì)胞凋亡。研究發(fā)現(xiàn)，天花粉有誘導(dǎo)人惡性黑色素瘤細(xì)胞A-375細(xì)胞凋亡的作用,其誘導(dǎo)黑色素瘤凋亡是通過影響凋亡因子Caspase-3蛋白活性途徑實(shí)現(xiàn)的[24]。天花粉引起內(nèi)質(zhì)網(wǎng)的應(yīng)激，上調(diào)Trail受體DR5，提高機(jī)體對Trail的敏感性；天花粉蛋白還可引起細(xì)胞的自噬現(xiàn)象，而自噬在天花粉誘導(dǎo)的凋亡中有保護(hù)作用。上述機(jī)理增加了TCS的抗腫瘤作用，具有一定的臨床價值，同時為研究天花粉抗腫瘤作用提供了新思路，具有理論意義[22]。

5 中醫(yī)古籍中關(guān)于黃芪、天花粉的記載

《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中，張錫純提出消渴屬氣陰兩虛者，可與之玉液湯，此方由生黃芪、天花粉、生山藥、知母、生雞內(nèi)金、葛根和五味子七味藥組成，黃芪補(bǔ)脾固腎益氣，天花粉滋陰生津止渴，治療元?dú)獠簧?，真陰不足，脾腎兩虛所致的消渴。中醫(yī)治則中，癌病的治療采取扶正祛邪法，本方運(yùn)用其具體治法益氣滋陰，健脾固腎治法，因而此方為黑色素瘤治療新思路探索提供一定思路[25]。陳實(shí)功《外科正宗》中，內(nèi)托千金散，此方由白芍藥、黃芪(制)、天花粉、川芎、當(dāng)歸、防風(fēng)、桔梗、金銀花(各一錢)、肉桂、白芷、甘草(各五分)、乳香、沒藥。(二味，痛甚，加入右水二碗，煎八分。臨服入酒一小杯，食遠(yuǎn)服。)此方治療腦疽發(fā)背諸毒惡瘡、已成不消者，服之易潰，黃芪扶正，天花粉解毒，運(yùn)用扶正解毒治法。因勢利導(dǎo)，促其膿透速潰，是托潰法代表方。此方治法與癌病治則一致，因而亦可為黑色素瘤的治療提供新思路[26]。此外黃芪內(nèi)托散，此方由黃芪、川芎、當(dāng)歸(各二錢)、白術(shù)(炒)、金銀花、天花粉、牙皂刺(各一錢)、甘草、澤瀉(各五分)，右水三鐘，煎八分，食前服，此方用于治療耳腫痛，黃芪益氣，天花粉清熱解毒，當(dāng)歸補(bǔ)血，治法為益氣補(bǔ)血，清熱解毒，為黑色素瘤的熱毒內(nèi)蘊(yùn)證提供治療方法。參芪內(nèi)托十宣散，治療流注發(fā)背，由人參(一錢)、陳皮(八分)、甘草(三分)、升麻、白茯苓(各一錢)、黃芪(蜜制)、白術(shù)(土炒)、澤瀉、當(dāng)歸(各二錢)、生地黃、川芎、白芍、黃芩、花粉、烏藥、前胡、黃柏、知母，右煎服，冬天加桂，黃芪補(bǔ)益氣血，天花粉散瘀解毒，治法為清熱解毒，同樣為黑色素瘤的熱毒內(nèi)蘊(yùn)證提供治療方法。人參內(nèi)托散，治療發(fā)背，由人參、白術(shù)(各二錢)、陳皮、白芥子、黃芪、茯苓、川芎、白芍、蒼術(shù)、桔梗、黃芩(酒炒)、烏藥、厚樸(姜汁拌炒)、升麻(各一錢)、當(dāng)歸、半夏、枳實(shí)、花粉(各一錢五分)、香附、麥冬、黃連(各五分)、青皮、防風(fēng)七分、甘草(四分)，右作一劑，姜五片，砂仁末五分，煎，臨服加淡竹瀝姜汁半酒杯，和服之。黃芪補(bǔ)益氣血，天花粉解毒散瘀，治法同上[27]。芎歸內(nèi)托散，由川芎、當(dāng)歸、陳皮、茯苓、天花粉、黃芪、桔梗、銀花各一錢、甘草五分，作用及治法同上[26]?！秾?shí)用中醫(yī)學(xué)》中，關(guān)于癰的部分，其中的虛中夾實(shí)型，屬于氣血虛毒熱盛，方藥用生黃芪三錢，當(dāng)歸三錢，黨參三錢，赤白芍三錢，花粉三錢，白芷三錢，黃連三錢，黃柏三錢，白術(shù)三錢，銀花一兩，治法是用黃芪來補(bǔ)益氣血，扶正脫毒，用天花粉來清熱生津，透熱脫毒，說明黃芪天花粉也可用于虛中夾實(shí)證黑色素瘤治療?！秾?shí)用中醫(yī)學(xué)》急性乳腺炎部分的破潰期，方藥由生黃芪五錢、黨參三錢、白術(shù)三錢、茯苓三錢、當(dāng)歸三錢、陳皮三錢、橘葉三錢、花粉五錢、元參五錢、赤白芍三錢。方中生黃芪健脾補(bǔ)氣，花粉補(bǔ)陰血，治法是補(bǔ)益氣血，扶正脫毒[28]?！稏|垣試效方》中的消腫方，柴胡二錢、黃芩二錢、連翹三錢、甘草一錢、紅花少許、當(dāng)歸尾一錢、黃連半錢、黍粘子半錢、瓜蔞根一錢半、黃芪一錢半。消炎藥為主，活血化瘀為輔，治療瘰疬破潰或破潰后并發(fā)癥感染，以治標(biāo)為主[29]。《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中，理沖湯用來治療癥瘕，婦女經(jīng)閉不行或產(chǎn)后惡露不盡結(jié)而為成。理沖湯由生黃芪三錢、黨參二錢、于術(shù)二錢、生山藥五錢、天花粉四錢、知母四錢、三棱三錢、莪術(shù)四錢、生雞內(nèi)金三錢黃者，黃芪能補(bǔ)氣，花粉以消癥瘕。癥瘕作為癌病的病因，因而兩者可為黑色素瘤的治療提供新思路[25]?！秾?shí)用中醫(yī)學(xué)》氣血雙虧型中，運(yùn)用了黃芪，而瓜蔞也列為有效藥[28]。在宮頸癌的治療中，也應(yīng)用了瓜蔞與黃芪。這些癥狀和治法可以為黃芪與天花粉的聯(lián)合應(yīng)用提供依據(jù)。

6 結(jié)論與意義

綜上所述，黃芪的益氣養(yǎng)陰和天花粉的散瘀消腫符合傳統(tǒng)中醫(yī)益氣養(yǎng)陰、消瘀散結(jié)治則，為兩藥配伍治療黑色素瘤提供內(nèi)在關(guān)聯(lián)與支撐，為研究黃芪和天花粉配伍治療惡性腫瘤提供理論依據(jù)。其次，我們發(fā)現(xiàn)中醫(yī)古籍中有關(guān)于黃芪和天花粉復(fù)方聯(lián)合應(yīng)用于醫(yī)案的范例，用于皮膚癰和癌癥的治療為中醫(yī)治療黑色素瘤提供很好的治療經(jīng)驗(yàn)，從而為現(xiàn)代臨床治療黑色素瘤提供新的配伍與組方思路，具有一定的臨床意義和科研指導(dǎo)作用。最后，黃芪和天花粉治療黑色素瘤和其他腫瘤的現(xiàn)代藥理研究研究，揭示了黃芪天花粉配伍治療腫瘤相關(guān)性疾病及補(bǔ)益氣血和清熱解毒作用的科學(xué)性，這些都為黃芪天花粉配伍治療黑色素瘤提供良好的科學(xué)支撐，也可反過來指導(dǎo)臨床應(yīng)用，使中醫(yī)藥的臨床應(yīng)用更具科學(xué)性。同時我們發(fā)現(xiàn)西醫(yī)治療黑色素瘤具有一定局限性與副作用，此項(xiàng)文獻(xiàn)挖掘希望為中醫(yī)臨床治療黑色素瘤提供新的配伍思路和科學(xué)研究依據(jù)。