臨床職業(yè)病學見習帶教方法探討

趙贊梅

北京大學第三醫(yī)院職業(yè)病科，北京 100191

臨床職業(yè)病學是采用臨床醫(yī)學方法研究職業(yè)病的科學，是臨床醫(yī)學中的一個新興的獨立學科，也稱為“職業(yè)醫(yī)學”，內容幾乎涉及臨床各科和影像、檢驗、核醫(yī)學等各個輔助科室［1-2］。職業(yè)病科醫(yī)生要做好本職工作，必須具有寬廣、深厚的臨床基礎。如何讓醫(yī)學本科生在很短的見習時間里，掌握更多的教學內容，是臨床職業(yè)病教研室一直思考的問題。

根據(jù)疾病的流行范圍和危害程度，職業(yè)性呼吸系統(tǒng)疾病，特別是塵肺病、職業(yè)性噪聲聾、有機磷類農藥中毒等是臨床職業(yè)病學的主要見習內容，其中不可避免地涉及肺功能和純音測聽檢查。教師應根據(jù)教學內容，將講授法、現(xiàn)場教學法、參與式教學法、病案教學法等教學方法有機結合起來，通過讓學生聽、看、做、想，充分調動其學習興趣，增強學習主動性，提高教學效率。

1 聽教師講解理論基礎知識，聽患者敘述自身癥狀

講授法是最為古老和傳統(tǒng)的教學方法，現(xiàn)在依然是應用最為廣泛的教學方法，也是其他教學方法的基礎，其經濟性、有效性是其他教學法無法比擬的［3］。其特點是內容豐富，進度較快，可以大幅度提高課堂教學的效果和效率，保證教師對課堂的主導地位，保證了每個學生在教師直接指導下進行學習，能使學生較短時間內學到豐富的知識，促使學生能夠全面學習和發(fā)展［4］。現(xiàn)場教學法是見習課程主要的教學方法，它在時間、形式上不像課堂教學那樣固定，可以通過現(xiàn)場觀察或實際操作，使學生獲得直接經驗，深刻理解理論知識，豐富學生的感性認識，促進學生對書本知識的進一步理解和掌握，培養(yǎng)學生將知識用于實踐的能力［5-6］。

不論見習內容是疾病的診治還是各種檢查或操作，必須具備一定的基礎知識才能動手實踐，因此帶教老師會首先對見習中涉及的內容進行講解或對相關理論授課內容進行簡要概括，所以說，講授法是每位帶教老師必須熟練掌握的基本教學方法之一。

醫(yī)師調查病情的第一步是問診，也就是詢問癥狀［7］，這將為后續(xù)的診斷、鑒別診斷提供重要線索和主要依據(jù)，并且在很大程度上反映病情的嚴重程度。職業(yè)病患者以一線工人為主，文化水平不高，對疾病或職業(yè)危害的認識不足或過分擔憂，所以在問診過程中，往往會遇到各種問題，有的患者不愿意說或只說對自己有利的部分，有的患者天馬行空、滔滔不絕。那么，如何才能讓問診更加合理有效地進行，這就需要學生通過傾聽老師的問診過程，掌握一些問診的技巧，如營造良好氛圍、掌握談話主導地位和節(jié)奏、將開放式提問與針對性提問有機結合等。

課本上和教師講的癥狀是經過無數(shù)人歸納、總結、整理后得來的，內容雖然簡潔、有條理，但卻不夠生動；患者講述自身感受雖耗時略長、邏輯性不強，但勝在自然真切［8］。因此通過傾聽患者的敘述，學生會在學習問診技巧的同時對疾病會有更加直觀和深刻的印象。從發(fā)病率來說，很多職業(yè)病都屬于少見病，基層職業(yè)病醫(yī)師接觸到的職業(yè)病種類更加稀少，如果在見習期間能見到這樣的病例，將是醫(yī)師終身的財富。因此，現(xiàn)場教學法在臨床職業(yè)病學的見習帶教中的地位是非常重要的。

2 觀察患者的特殊體征和常用檢查的操作過程

視診是醫(yī)師用眼睛觀察患者全身或局部表現(xiàn)的診斷方法。一般狀態(tài)、發(fā)育、營養(yǎng)、意識狀態(tài)、面容、表情、體位、姿勢、步態(tài)等通過全身視診獲得；皮膚、黏膜、眼、耳、鼻、口、舌、頭頸、胸廓、腹形、肌肉、骨骼、關節(jié)外形等改變通過局部視診來了解；借助耳鏡、鼻鏡、檢眼鏡及內鏡等可以進行特殊部位的視診［9-10］。不同的職業(yè)病具有不同的靶器官，在全身的表現(xiàn)多種多樣，這就要求醫(yī)師在視診時做到心中有數(shù)，不但要看得全面，還要看得仔細，做到不忽略或遺漏重要體征。通過實地觀察檢查的操作過程，可以加深對該項檢查原理、意義的理解，對解讀檢查報告有很大幫助。例如，通過觀看肺通氣功能檢查的操作過程，學生會了解到肺功能檢查需要患者的密切配合才能完成，感受到肺功能檢查質量控制的重要性；通過觀察技術人員的操作和流量-容量環(huán)的形成過程，可以使學生對肺活量、肺總量、用力肺活量等概念更加明晰。以上都是現(xiàn)場教學法的實際運用。

3 親身體驗肺功能、純音測聽檢查

參與式教學法是近20 年來發(fā)展起來的一種以學生為中心的教學法，這種方式使學生能深刻地領會和掌握所學的知識，并能將這種知識運用到實踐中去，有助于學生在教師的啟發(fā)和誘導下，自己去觀察、分析、比較、實驗、研究和創(chuàng)造［11-13］。

臨床職業(yè)病學見習帶教中，教師會發(fā)現(xiàn)，作為醫(yī)學生，雖然已經學習了肺功能的理論課，又觀察了技術人員的操作，但親身體驗時大多數(shù)同學仍然需要依據(jù)操作屏幕上的流量-容量環(huán)、反復訂正后才能吹出質量合格的肺功能［14］。通過這個過程，可以使同學們認識到流量-容量環(huán)至少測定3 次、結果要求取最大值這一規(guī)定的必要性，懂得了肺功能測定結果沒有“假陰性”、質量控制不合格的肺功能也能給臨床提供部分信息等概念［15］。

純音聽閾測定是一種主觀測聽，其結果的準確程度依賴于醫(yī)患之間密切配合。通過模擬患者進行純音聽閾測定，可以使學生了解聽力室隔音要求、對聽力計的耳聽檢驗和主觀校準檢驗過程等有深刻印象，學習如何進行良好的醫(yī)患溝通，有利于學生對氣導、骨導、聲級、聽閾、語頻、高頻等聲學基本概念的理解［16］。

4 通過病例學習疾病的診斷和檢查結果的解讀

病案教學法是醫(yī)學教學中較為推崇的教學方法，通過精心準備的典型病案，可以最大程度地模擬臨床實際情況，激發(fā)學生的學習熱情。因此，病案教學法可以將理論與實際相結合，強化基礎知識，培養(yǎng)學生臨床思維能力和臨床應用能力，對提升教學效果起到促進作用［17-19］。

塵肺病種類較多，胸部X 線片和肺功能表現(xiàn)也不盡相同，因此教師在日常工作中應注意收集不同種類塵肺病的病歷資料，包括病史、查體、影像學改變、肺功能、血氣分析、治療過程及效果等，建立病歷資料庫。見習時可以挑選典型病例，讓同學們模擬臨床醫(yī)生的診斷思路，對疾病進行學習，或結合臨床表現(xiàn)，對肺功能報告進行解讀。通常情況是教師將實際病例提前發(fā)給學生，學生們自行進行病例分析，展開診療，這樣可以提高學生們學習的積極性和主觀能動性，而教師在進行病例分析總結時，再穿插其他類似病例進行講解，使診斷治療思路更加清晰。教師也可以將學生分組，給予每組不同病例、分別進行診斷、治療，之后組間互評，對診療過程查漏補缺，最后再由老師進行點評。通過分析多個典型病例，可以讓枯燥的理論變得可視化、直觀化，提高學習興趣，讓學生對塵肺病的診斷標準、肺功能報告中的幾個常用指標不斷強化，有利于理解和記憶［20］。職業(yè)性噪聲聾需要進行分級診斷和鑒別診斷，同學們通過看不同的純音測聽圖，會加深理論課學習內容。

總之，在臨床職業(yè)病學的見習帶教中，教師應該靈活運用不同的教學方法，并將它們有機結合，充分調動學生感官，通過聽（理論講解、了解患者癥狀）、看（觀察患者體征及肺功能、純音測聽等常用檢查的實際操作）、做（親身體驗檢查過程）、想（病案或檢查結果分析）鞏固課堂知識，提高教學效率。