稅收政策在醫(yī)改中的影響及作用

佟 凌 朱小軍 夏鐵亮 杜建波 李宜靖 谷戰(zhàn)英 劉 姍

1.河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院財(cái)務(wù)處，河北石家莊 050000；2.河北大學(xué)附屬醫(yī)院財(cái)務(wù)處，河北保定 071000；3.河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院財(cái)務(wù)處，河北石家莊 050000；4.河北衛(wèi)生健康委健康河北指導(dǎo)中心，河北石家莊 050000；5.河北省衛(wèi)生健康委項(xiàng)目管理中心，河北石家莊 050000

2009 年4 月6 日，《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》［1］公布，我國(guó)新一輪醫(yī)改正式開(kāi)始。醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)關(guān)系億萬(wàn)人民的健康，關(guān)系千家萬(wàn)戶(hù)的幸福，是重大民生問(wèn)題。深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，加快醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展，適應(yīng)人民群眾日益增長(zhǎng)的醫(yī)藥衛(wèi)生需求，不斷提高人民群眾健康素質(zhì)，是貫徹落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀、促進(jìn)經(jīng)濟(jì)社會(huì)全面協(xié)調(diào)可持續(xù)發(fā)展的必然要求，是維護(hù)社會(huì)公平正義、提高人民生活質(zhì)量的重要舉措，是全面建設(shè)小康社會(huì)和構(gòu)建社會(huì)主義和諧社會(huì)的一項(xiàng)重大任務(wù)。黨的十八大以來(lái)，中央和各級(jí)政府，堅(jiān)持把醫(yī)療衛(wèi)生放在重要位置，健全投入機(jī)制，加大保障力度，優(yōu)化支出結(jié)構(gòu)，為推動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展和深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革提供了有力支撐。《國(guó)務(wù)院關(guān)于財(cái)政醫(yī)療衛(wèi)生資金分配和使用情況的報(bào)告》［2］指出，2013～2017 年全國(guó)財(cái)政醫(yī)療衛(wèi)生累計(jì)支出持續(xù)增長(zhǎng)，同期增幅高于同期全國(guó)財(cái)政支出增幅。但是，為什么老百姓沒(méi)有獲得感，“看病難，看病貴”仍未得到有效緩解，百姓個(gè)人支付的衛(wèi)生費(fèi)用不斷增長(zhǎng)，醫(yī)藥生產(chǎn)流通企業(yè)銷(xiāo)售費(fèi)用增長(zhǎng)勢(shì)頭越來(lái)越強(qiáng)勁，主營(yíng)業(yè)務(wù)的盈利水平持續(xù)下滑，公立醫(yī)院結(jié)余能力越來(lái)越低，長(zhǎng)短期償債壓力巨大，經(jīng)濟(jì)運(yùn)營(yíng)困難。本文擬從國(guó)民經(jīng)濟(jì)運(yùn)行的全方位著手，按照醫(yī)療服務(wù)供應(yīng)鏈運(yùn)營(yíng)規(guī)律，研究探討稅收政策作為經(jīng)濟(jì)杠桿在整個(gè)產(chǎn)業(yè)鏈條中的作用，為消除稅收杠桿作用對(duì)醫(yī)療服務(wù)行業(yè)的負(fù)面影響，建立統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)化的商品編碼體系。

1 新醫(yī)改后醫(yī)療服務(wù)行業(yè)存在的問(wèn)題

1.1 公立醫(yī)院

2013～2017 年河北省醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)濟(jì)運(yùn)行總體上基本能夠維持保本運(yùn)營(yíng)，略有結(jié)余，服務(wù)量有所增加，城市醫(yī)院工作量緩慢下降，但大部分患者仍然流向城市醫(yī)院，總收入增長(zhǎng)速度減緩，財(cái)政補(bǔ)助收入占比逐年在增加，全省醫(yī)療結(jié)構(gòu)結(jié)余能力大幅下降。

1.2 醫(yī)藥制造行業(yè)

根據(jù)《中國(guó)統(tǒng)計(jì)年鑒》［3］可知，2013～2017 年醫(yī)藥制造業(yè)企業(yè)數(shù)量不斷增加，每年虧損的醫(yī)藥制造企業(yè)數(shù)量也不斷增加，并且每年虧損的醫(yī)藥制造企業(yè)數(shù)量增速略高于每年醫(yī)藥制造企業(yè)增速；2013～2017 年醫(yī)藥制造企業(yè)的主營(yíng)業(yè)務(wù)收入呈增長(zhǎng)趨勢(shì)，費(fèi)用也呈增長(zhǎng)趨勢(shì)，但是費(fèi)用增速略高于主營(yíng)業(yè)務(wù)收入增速，其中，銷(xiāo)售費(fèi)用增長(zhǎng)最快；2013～2017 年醫(yī)藥制造企業(yè)利潤(rùn)總額保持不斷增長(zhǎng)。

1.3 醫(yī)藥批發(fā)行業(yè)

根據(jù)《中國(guó)貿(mào)易外經(jīng)統(tǒng)計(jì)年鑒》［4］可知，2013～2017 年醫(yī)藥批發(fā)行業(yè)主營(yíng)業(yè)務(wù)利潤(rùn)持續(xù)走低，主營(yíng)業(yè)務(wù)成本增速略低于主營(yíng)業(yè)務(wù)收入增速，所需費(fèi)用增速遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于主營(yíng)業(yè)務(wù)收入增速，2017 年費(fèi)用是2013 年費(fèi)用的2.2 倍，其中，銷(xiāo)售、管理、財(cái)務(wù)費(fèi)用年平均增長(zhǎng)率分別為23.36%、18.74%、15.57%。

1.4 醫(yī)藥零售行業(yè)

根據(jù)《中國(guó)貿(mào)易外經(jīng)統(tǒng)計(jì)年鑒》［4］可知，2013～2017 年全國(guó)醫(yī)藥零售企業(yè)主營(yíng)業(yè)務(wù)利潤(rùn)也是持續(xù)走低，主營(yíng)業(yè)務(wù)收入、主營(yíng)業(yè)務(wù)成本和費(fèi)用持續(xù)增加，主營(yíng)業(yè)務(wù)成本增速略低于主營(yíng)業(yè)務(wù)收入增速，所需費(fèi)用增長(zhǎng)速度也是遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于主營(yíng)業(yè)務(wù)收入的增速，2017 年費(fèi)用是2013 年費(fèi)用的2.7 倍，但融資成本2017 年明顯低于往年。

1.5 百姓個(gè)人衛(wèi)生支出

根據(jù)《中國(guó)衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒》［5］可知，2013～2017 年全國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用保持不斷增長(zhǎng)，藥品占衛(wèi)生總費(fèi)用比例保持不斷下降，衛(wèi)生費(fèi)用的變動(dòng)趨勢(shì)受到我國(guó)新醫(yī)改政策的影響，在總費(fèi)用保持不斷增長(zhǎng)的前提下，藥品占衛(wèi)生總費(fèi)用比例在持續(xù)下降。雖然藥品占衛(wèi)生總費(fèi)用比例在持續(xù)下降，但是人均衛(wèi)生費(fèi)用仍不斷上升，百個(gè)人需要支付的看病費(fèi)用較大，給百姓帶來(lái)了一定的壓力。

醫(yī)改十年來(lái)，國(guó)家投入持續(xù)增長(zhǎng)，百姓個(gè)人支付的衛(wèi)生費(fèi)用越來(lái)越高，看病貴問(wèn)題遲遲未解；醫(yī)藥生產(chǎn)流通企業(yè)銷(xiāo)售費(fèi)用增長(zhǎng)勢(shì)頭越來(lái)越強(qiáng)勁，主營(yíng)盈利水平持續(xù)下滑；公立醫(yī)院結(jié)余能力越來(lái)越低，長(zhǎng)短期償債壓力巨大，經(jīng)濟(jì)運(yùn)營(yíng)困難。

2 現(xiàn)行稅收政策

我國(guó)現(xiàn)行的稅收政策中，增值稅收入已占國(guó)家稅收入的60%以上。增值稅繳納的基本計(jì)算公式：應(yīng)納稅額=銷(xiāo)項(xiàng)稅額-進(jìn)項(xiàng)稅額，增值稅稅額核算流程如圖1 所示。在商品實(shí)際運(yùn)行操作當(dāng)中，商品新增價(jià)值或附加值在生產(chǎn)和流通過(guò)程中是很難準(zhǔn)確計(jì)算的，進(jìn)項(xiàng)稅抵扣一般采納綜合抵扣，無(wú)法做到某一商品銷(xiāo)項(xiàng)稅對(duì)應(yīng)抵扣就是這個(gè)商品的進(jìn)項(xiàng)稅額。根據(jù)醫(yī)藥行業(yè)涉稅相關(guān)政策規(guī)定，對(duì)外提供部分醫(yī)療服務(wù)可免征增值稅［6］，中草藥可按農(nóng)副產(chǎn)品13%的稅率征收增值稅；生物制品可按小規(guī)模納稅人繳納3%增值稅；企業(yè)發(fā)生的廣告費(fèi)和業(yè)務(wù)宣傳費(fèi)支出，不超過(guò)當(dāng)年銷(xiāo)售（營(yíng)業(yè)）收入30%的部分，準(zhǔn)予扣除；超過(guò)部分，準(zhǔn)予在以后納稅年度結(jié)轉(zhuǎn)扣除等。

圖1 增值稅稅額核算流程

3 稅收杠桿作用對(duì)醫(yī)療服務(wù)行業(yè)的負(fù)面影響

由于上述的稅收政策，給藥品生產(chǎn)和流通企業(yè)留出空間，使得藥品生產(chǎn)和流通企業(yè)通過(guò)不合理抵扣進(jìn)項(xiàng)稅額，不合理增加銷(xiāo)售費(fèi)用，不合理增加產(chǎn)品成本，不合理流轉(zhuǎn)藥品耗材，導(dǎo)致藥品耗材價(jià)格虛高不下。

3.1 不合理抵扣進(jìn)項(xiàng)稅額

醫(yī)藥生產(chǎn)和流通企業(yè)對(duì)發(fā)票管理不夠嚴(yán)格［7］，通過(guò)進(jìn)項(xiàng)稅額抵扣政策，不合理抵扣進(jìn)項(xiàng)稅額，少繳納增值稅，流出毛利空間，增加了企業(yè)承擔(dān)的涉稅風(fēng)險(xiǎn)［8］。一般做法：一是虛開(kāi)中草藥收購(gòu)發(fā)票［9］；二是用油品增值稅專(zhuān)用發(fā)票代替運(yùn)費(fèi)發(fā)票抵扣進(jìn)項(xiàng)稅金；三是用主營(yíng)業(yè)務(wù)無(wú)關(guān)的其他商品作進(jìn)項(xiàng)抵扣［10］；四是通過(guò)庫(kù)存物資損失抵扣進(jìn)項(xiàng)稅。

3.2 不合理增加銷(xiāo)售費(fèi)用

醫(yī)藥生產(chǎn)和流通企業(yè)，通過(guò)多列銷(xiāo)售費(fèi)用，不合理增加銷(xiāo)售費(fèi)用，將虛高價(jià)值導(dǎo)出，用于支付灰色收入［11］。一般做法：一是以咨詢(xún)費(fèi)、會(huì)議費(fèi)、住宿費(fèi)、交通費(fèi)等，從同一家單位多次、大量取得各類(lèi)發(fā)票套取大額現(xiàn)金，增加企業(yè)的銷(xiāo)售費(fèi)用，抵消高開(kāi)模式下產(chǎn)生的中間環(huán)節(jié)成本［12］；二是會(huì)議費(fèi)列支內(nèi)容與會(huì)議日程、參會(huì)人員、會(huì)議地點(diǎn)等不相符，有可能是虛構(gòu)的會(huì)議費(fèi)用；三是通過(guò)贊助醫(yī)療機(jī)構(gòu)的會(huì)議費(fèi)、辦公費(fèi)、設(shè)備購(gòu)置費(fèi)用等加大醫(yī)藥企業(yè)費(fèi)用；四是通過(guò)專(zhuān)家咨詢(xún)費(fèi)、研發(fā)費(fèi)、宣傳費(fèi)等方式向醫(yī)務(wù)人員支付回扣。

3.3 不合理增加產(chǎn)品成本

醫(yī)藥生產(chǎn)企業(yè)產(chǎn)品成本核算不準(zhǔn)確，肆意提高產(chǎn)品成本［13］。一般做法：一是采購(gòu)原材料時(shí)，通過(guò)空轉(zhuǎn)發(fā)票等方式抬高采購(gòu)成本的情況；二是將制造費(fèi)用分?jǐn)傊敛煌幤窌r(shí)，分?jǐn)傁禂?shù)不合理，抬高生產(chǎn)成本［14］；三是存貨管理混亂，隨意抵扣稅款［15］。

3.4 不合理流轉(zhuǎn)藥品耗材

由于醫(yī)藥生產(chǎn)和流通企業(yè)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的庫(kù)存管理、合同簽訂、銷(xiāo)售發(fā)貨、款項(xiàng)收取等內(nèi)控制度不健全，醫(yī)藥生產(chǎn)和流通企業(yè)將醫(yī)務(wù)人員手中多收患者的藥品耗材，通過(guò)企業(yè)空轉(zhuǎn)再次流入醫(yī)療機(jī)構(gòu)，但是，藥品耗材實(shí)物仍在醫(yī)務(wù)人員手中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)只是承載著這些商品的票據(jù)［16］。

4 建立統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的商品編碼體系

隨著網(wǎng)絡(luò)信息化時(shí)代的日益普遍，“大數(shù)據(jù)”應(yīng)運(yùn)而生，移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)、物聯(lián)網(wǎng)、社交網(wǎng)絡(luò)、數(shù)字家庭、電子商務(wù)等是新一代信息技術(shù)的應(yīng)用形態(tài)，這些應(yīng)用不斷產(chǎn)生大數(shù)據(jù)，云計(jì)算為這些海量、多樣化的大數(shù)據(jù)提供存儲(chǔ)和運(yùn)算平臺(tái)。通過(guò)對(duì)不同來(lái)源數(shù)據(jù)的管理、處理、分析與優(yōu)化，通過(guò)實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)、跟蹤研究對(duì)象在互聯(lián)網(wǎng)上產(chǎn)生的海量行為數(shù)據(jù)，進(jìn)行挖掘分析，揭示出規(guī)律性的東西，提出研究結(jié)論和對(duì)策；商品新增價(jià)值或附加值在生產(chǎn)和流通過(guò)程中就能準(zhǔn)確計(jì)算的，進(jìn)項(xiàng)稅抵扣就可以不再采納綜合抵扣，做到一一對(duì)應(yīng)進(jìn)行抵扣；虛列費(fèi)用、損耗即可及時(shí)發(fā)現(xiàn)，徹底消除藥品價(jià)格虛高產(chǎn)生的源泉。因此，大數(shù)據(jù)時(shí)代下，應(yīng)建立統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)商品編碼體系，降低藥品耗材虛高不下的價(jià)格，解決百姓看病貴的問(wèn)題［17］。

4.1 消滅價(jià)格虛高的重要手段

統(tǒng)一的、標(biāo)準(zhǔn)化商品編碼體系是消滅價(jià)格虛高的重要手段。大數(shù)據(jù)時(shí)代，我們可利用信息化手段，盡快建立我國(guó)醫(yī)療服務(wù)行業(yè)統(tǒng)一的、標(biāo)準(zhǔn)化商品編碼體系，讓所有商品無(wú)論處在哪個(gè)環(huán)節(jié)都有自己身份和編碼，環(huán)環(huán)相扣。在增值稅繳納中，進(jìn)項(xiàng)稅額抵扣實(shí)現(xiàn)與抵扣商品做到一一對(duì)應(yīng)［18］，杜絕虛開(kāi)中草藥收購(gòu)發(fā)票，杜絕用油品增值稅專(zhuān)用發(fā)票代替運(yùn)費(fèi)發(fā)票抵扣進(jìn)項(xiàng)稅額，杜絕用主營(yíng)業(yè)務(wù)無(wú)關(guān)的其他商品作進(jìn)項(xiàng)抵扣，核定出合理庫(kù)存物資損失抵扣進(jìn)項(xiàng)稅的標(biāo)準(zhǔn)。

4.2 制訂行業(yè)成本標(biāo)準(zhǔn)的依據(jù)

統(tǒng)一的、標(biāo)準(zhǔn)化商品編碼體系，為制訂行業(yè)成本標(biāo)準(zhǔn)提供依據(jù)。統(tǒng)一的、標(biāo)準(zhǔn)化商品編碼體系，使每個(gè)商品從出產(chǎn)就有唯一的身份編碼，通過(guò)此碼可追溯來(lái)源。統(tǒng)一的、標(biāo)準(zhǔn)化商品編碼體系可以杜絕采購(gòu)原材料時(shí)，空轉(zhuǎn)發(fā)票抬高采購(gòu)成本的情況；可以杜絕分?jǐn)傁禂?shù)不合理，抬高生產(chǎn)成本［19］；可以杜絕存貨管理混亂，隨意抵扣稅款。

4.3 制訂行業(yè)內(nèi)控制度的基礎(chǔ)

統(tǒng)一的、標(biāo)準(zhǔn)化商品編碼體系，為制訂行業(yè)內(nèi)控制度提供基礎(chǔ)。統(tǒng)一的、標(biāo)準(zhǔn)化商品編碼體系，使每個(gè)商品從出產(chǎn)就有唯一的身份編碼，通過(guò)商品編碼可以追溯商品的來(lái)源。醫(yī)藥生產(chǎn)、流通和醫(yī)療機(jī)構(gòu)，庫(kù)存管理、合同簽訂、銷(xiāo)售發(fā)貨、款項(xiàng)收取等有了可追溯的依據(jù)，可以杜絕商品空轉(zhuǎn)現(xiàn)象，減少百姓負(fù)擔(dān)［20］。統(tǒng)一的、標(biāo)準(zhǔn)化商品編碼體系，使稅收杠桿發(fā)揮應(yīng)有作用，堵塞供應(yīng)鏈各環(huán)節(jié)中的漏洞，清除亂象，各負(fù)其責(zé)，各得所得，按勞分配，使醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品按照其客觀規(guī)律正常運(yùn)行，使衛(wèi)生健康事業(yè)得以良性循環(huán)發(fā)展。