PD-1/PD-L1抑制劑在晚期結(jié)直腸癌聯(lián)合治療中的研究進(jìn)展

綜述 審校

結(jié)直腸癌（colorectal cancer，CRC）是全球最常見(jiàn)的消化系統(tǒng)惡性腫瘤，近年來(lái)發(fā)病率呈上升趨勢(shì)。諸多患者初診時(shí)已處于進(jìn)展期，且腫瘤易復(fù)發(fā)，預(yù)后差［1］。單用免疫檢查點(diǎn)抑制劑（immune checkpoint in?hibitors，ICIs）治療晚期CRC 效果不佳，臨床上僅約5%晚期高度微衛(wèi)星不穩(wěn)定（microsatellite instabilityhigh，MSI-H）分型CRC患者能從治療中顯著獲益，而占絕大多數(shù)微衛(wèi)星穩(wěn)定（microsatellite stability，MSS）分型的晚期患者對(duì)免疫治療無(wú)應(yīng)答［2-3］。此現(xiàn)狀限制了ICIs的臨床應(yīng)用，也使相關(guān)研究陷入瓶頸。針對(duì)上述問(wèn)題，大量的免疫聯(lián)合治療的臨床試驗(yàn)和臨床前試驗(yàn)正在開(kāi)展中，這些臨床試驗(yàn)旨在探索能使MSIH的晚期CRC患者得到更大獲益的治療策略，以及破除MSS 分型的CRC 患者的免疫抵抗，擴(kuò)大受益人群。本文將就這些研究最新進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 單用PD-1/PD-L1抑制劑的研究進(jìn)展

2015年以及2016年美國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)（ASCO）公布了PD-1/PD-L1 抑制劑pembrolizumab 以及niv?olumab 治療晚期CRC 的臨床試驗(yàn)，觀察到存在錯(cuò)配修復(fù)缺陷（deficiency of mismatch repair，dMMR）/MSIH 患者均表現(xiàn)出優(yōu)異的客觀緩解率以及較長(zhǎng)的緩解時(shí)間，并且藥物不良反應(yīng)可控，但存在錯(cuò)配修復(fù)正常/充分（proficiency of mismatch repair，pMMR）患者則幾乎不能從免疫治療中獲益［4-5］。Llosa 等［6］研究發(fā)現(xiàn)dMMR/MSI-H 分型患者存在大量腫瘤新抗原表達(dá)增加，可引起CD8+T細(xì)胞浸潤(rùn)密度上升以及多個(gè)免疫檢查點(diǎn)的高度上調(diào)表達(dá)，而pMMR/MSS 的CRC 患者的腫瘤微環(huán)境中浸潤(rùn)的CD8+T細(xì)胞數(shù)量明顯減少，這可能是導(dǎo)致其對(duì)免疫治療反應(yīng)差的主要原因。因此，目前的研究方向也主要是通過(guò)聯(lián)合治療吸引CD8+T細(xì)胞進(jìn)入腫瘤微環(huán)境，改變腫瘤微環(huán)境免疫抑制狀態(tài)。鑒于不同MSI/MMR 分型患者預(yù)后差異巨大，臨床上常應(yīng)用MSI/MMR作為免疫治療的療效預(yù)測(cè)標(biāo)志物。作為ICIs 療效的預(yù)測(cè)標(biāo)志物還包括腫瘤突變負(fù)荷（tumor mutational burden，TMB），其反映腫瘤基因組編碼區(qū)的突變總數(shù)。多項(xiàng)研究［7-8］均表明，高TMB與多種腫瘤客觀緩解率（objective response rate，ORR）存在正相關(guān)，不同腫瘤ORR的差異也主要取決于TMB。MSI-H分型晚期的CRC患者幾乎均存在高TMB 表達(dá)，而MSS 的患者中也有少量TMB 高表達(dá)。因此，TMB 檢測(cè)在擴(kuò)大免疫治療獲益人群的范圍具有重要的價(jià)值［9-10］。PD-L1表達(dá)狀況在不同腫瘤間的療效預(yù)測(cè)存在明顯差異，這可能是由于腫瘤表達(dá)PDL1 存在異質(zhì)性以及免疫組織化學(xué)檢測(cè)的標(biāo)準(zhǔn)不同。對(duì)于晚期CRC、PD-L1表達(dá)與ICIs療效的關(guān)系尚存爭(zhēng)議。Droeser等［11］觀察dMMR和pMMR晚期CRC患者的PD-L1 表達(dá)狀況，發(fā)現(xiàn)PD-L1 的高表達(dá)與晚期CRC 患者總生存期（overall survival，OS）的提高呈正相關(guān)，但另有一些研究表明，腫瘤中PD-L1的陽(yáng)性表達(dá)是晚期CRC預(yù)后不良的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子［12-13］，上述研究均提示PD-L1表達(dá)目前還不足以作為常規(guī)臨床使用的生物標(biāo)志物［14］。免疫評(píng)分是一種潛在可以評(píng)估療效及預(yù)后的生物標(biāo)志物，其為基于對(duì)腫瘤中心和侵襲邊緣的淋巴細(xì)胞群體進(jìn)行量化評(píng)分，判斷患者整體的免疫狀況，以及用來(lái)預(yù)測(cè)CRC 患者的無(wú)進(jìn)展生存期（progression-free survival，PFS）和OS［15-16］。一項(xiàng)多變量分析顯示［17］，在預(yù)測(cè)患者的疾病特異性復(fù)發(fā)和生存率方面，免疫評(píng)分甚至優(yōu)于MSI 指標(biāo)。另外，Berntsson 等［18］的多變量回歸分析發(fā)現(xiàn)，腫瘤浸潤(rùn)性免疫細(xì)胞上PD-L1 的高表達(dá)是結(jié)腸癌OS 延長(zhǎng)的獨(dú)立因素，但在直腸癌中未發(fā)現(xiàn)有相關(guān)性；免疫細(xì)胞特異性PD-1的高表達(dá)與右半結(jié)腸癌OS延長(zhǎng)有關(guān)，但在左半結(jié)腸癌與直腸癌中并不相關(guān)；腫瘤特異性PDL1的表達(dá)不能預(yù)測(cè)預(yù)后，且與腫瘤位置無(wú)關(guān)，上述研究發(fā)現(xiàn)均提示腫瘤發(fā)生的部位可能也是包括免疫治療在內(nèi)的治療決策需要考慮的重要因素。

2 PD-1/PD-L1聯(lián)合化療的研究進(jìn)展

化療藥物對(duì)于機(jī)體免疫具有一定的促進(jìn)作用，其機(jī)制主要包括誘導(dǎo)免疫原性細(xì)胞死亡（immunogen?ic cell death，ICD）從而暴露腫瘤相關(guān)抗原、調(diào)節(jié)微環(huán)境來(lái)破壞腫瘤的免疫逃逸途徑、調(diào)節(jié)機(jī)體固有免疫等［19-20］。Pfirschke 等［21］觀察到化療聯(lián)合ICIs 可使存在免疫抵抗的腫瘤小鼠模型的腫瘤相關(guān)抗原表達(dá)和微環(huán)境中CD8+T細(xì)胞比例增加，小鼠腫瘤控制率及總OS 明顯延長(zhǎng)。另有研究也表明，合理選擇的具有ICD 效應(yīng)化療藥物（如以?shī)W沙利鉑為基礎(chǔ)的化療方案）能使存在免疫抵抗的“冷腫瘤”轉(zhuǎn)化為含有豐富T細(xì)胞浸潤(rùn)的、對(duì)免疫治療敏感的“熱腫瘤”［22-23］。2017年歐洲腫瘤內(nèi)科學(xué)會(huì)（ESMO）會(huì)議報(bào)道一項(xiàng)Ⅱ期臨床試驗(yàn)，30 例接受pembrolizumab 聯(lián)合mFOLFOX6 方案治療的晚期CRC 患者（包括dMMR 以及pMMR 分型），1例獲得完全緩解（complete response，CR），15例獲得部分緩解（partial respondse，PR），14 例達(dá)到疾病穩(wěn)定（stable disease，SD），dMMR 分型患者在試驗(yàn)的8周時(shí)的疾病控制率達(dá)到100%。安全性方面，3/4級(jí)不良反應(yīng)率分別為36.7%和13.2%，未發(fā)現(xiàn)5 級(jí)毒性反應(yīng)，但MSS/pMMR 的晚期CRC 患者的療效并不理想［24］。Lee 等［25］報(bào)道30 例接受ICIs 聯(lián)合化療的MSS分型晚期CRC 患者，1 例獲得PR，3 例達(dá)到SD，中位PFS為2.1個(gè)月（95%CI：1.8～2.8），中位OS為6.2個(gè)月（95%CI：3.5～8.7）。相較于單用ICIs時(shí)幾乎無(wú)應(yīng)答，聯(lián)合化療時(shí)dMMR 晚期CRC 患者的療效有所提高。COMMIT、CheckMate 9X8等針對(duì)晚期CRC患者，主要探究ICIs 聯(lián)合化療作為一線(xiàn)治療的價(jià)值的相關(guān)研究正在進(jìn)行中［26］。

3 PD-1/PD-L1聯(lián)合放療的研究進(jìn)展

有研究表明［27-28］，放療殺傷腫瘤細(xì)胞后導(dǎo)致大量腫瘤抗原的釋放，增強(qiáng)樹(shù)突狀細(xì)胞以及細(xì)胞毒性T細(xì)胞的免疫清除能力。放療還可以通過(guò)釋放組織因子促進(jìn)CD8+T細(xì)胞組織富集以及上調(diào)腫瘤細(xì)胞的PD-1表達(dá)來(lái)增強(qiáng)ICIs 療效。局部放療還可以觸發(fā)遠(yuǎn)處非照射區(qū)轉(zhuǎn)移病灶免疫反應(yīng)，進(jìn)而引起全身性免疫效應(yīng)。Twyman-Saint 等［29］在小鼠胰腺癌模型上觀察到放療聯(lián)合抗PD-1/PD-L1及抗CTLA-4的雙重ICIs存在強(qiáng)大的協(xié)同抗腫瘤活性，提出放療可能需要與雙重ICIs 聯(lián)合才能發(fā)揮最佳抗腫瘤免疫療效。分析晚期CRC 患者接受放療聯(lián)合雙重ICIs 的療效，NSABP FC-9、NCI 10021等臨床試驗(yàn)正在進(jìn)行中。放療的不同分割方式對(duì)聯(lián)合治療也存在影響。Grapin 等［30］試圖探索不同放療分割方式對(duì)聯(lián)合治療的影響，按照相同生物有效劑量的不同照射方案對(duì)負(fù)荷CRC腫瘤小鼠進(jìn)行照射，并按照是否聯(lián)用PD-1/PD-L1抑制劑進(jìn)行分組作為對(duì)比。18×2 Gy 方案和3×8 Gy 方案可誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞更長(zhǎng)的生長(zhǎng)抑制時(shí)間，而聯(lián)用抗T細(xì)胞免疫受體和PD-L1 抑制劑時(shí)，3×8 Gy 的放療比所有其他治療方案更有效。此研究證實(shí)了不同分割方案下的聯(lián)合治療存在療效差異，但亟需更多的臨床試驗(yàn)去驗(yàn)證結(jié)論。

4 PD-1/PD-L1聯(lián)合靶向藥物

有研究報(bào)道［31］，在小鼠CT26 CRC 模型中ICIs 和血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）抑制劑聯(lián)用表現(xiàn)出強(qiáng)烈的協(xié)同效應(yīng)，提示VEGF-A 在腫瘤微環(huán)境中可上調(diào)PD-L1 的表達(dá)。一項(xiàng)Ⅰb 期試驗(yàn)評(píng)估了atezolizumab 聯(lián)合FOLFOX6/貝伐珠單抗作為初診的晚期CRC患者（包括KRAS野生型和突變型）的一線(xiàn)治療的安全性和有效性。該研究發(fā)現(xiàn)聯(lián)合atezolizumab組的中位PFS優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)治療組，并且兩組間不良事件發(fā)生率無(wú)顯著性差異，不良反應(yīng)可控［32］。Jie等［33］證實(shí)了西妥昔單抗聯(lián)合ICIs的有效性及安全性。但也有一些靶向藥物在聯(lián)合治療的實(shí)驗(yàn)中并未得到理想的結(jié)果。有研究證實(shí)［34-35］，MEK 抑制劑cobimetinib 可以誘導(dǎo)腫瘤微環(huán)境內(nèi)特異性CD8+T 細(xì)胞富集并活化，并抑制腫瘤PD-L1 表達(dá)，使腫瘤細(xì)胞對(duì)ICIs 的反應(yīng)性增強(qiáng)。2018年世界胃腸道腫瘤大會(huì)上公布的IMblaze370試驗(yàn)結(jié)果表明，納入研究的包括KRAS 野生型和突變型的晚期CRC 患者中，PD-1抑制劑聯(lián)合MEK抑制劑與標(biāo)準(zhǔn)治療方案相比無(wú)明顯的生存獲益，且聯(lián)合用藥明顯提高了不良事件發(fā)生幾率［36］。2018年ASCO 會(huì)議報(bào)道了一項(xiàng)正在進(jìn)行中的評(píng)估ICIs 聯(lián)合貝伐珠單抗治療晚期CRC的Ⅲ期試驗(yàn)，初診的晚期CRC 患者被隨機(jī)分為mFOLFOX6+bevacizumab組、atezolizumab單藥組以及三藥聯(lián)用組，實(shí)驗(yàn)的主要終點(diǎn)是各組的PFS 差異，分層因素包括BRAF 狀態(tài)，轉(zhuǎn)移部位，以及之前接受的輔助治療。該研究旨在探究聯(lián)合治療作為晚期CRC一線(xiàn)治療的價(jià)值，可能將會(huì)對(duì)現(xiàn)有治療模式帶來(lái)沖擊。

5 PD-1/PD-L1抑制劑聯(lián)合其他免疫治療

5.1 抗PD-1/PD-L1聯(lián)合抗CTLA-4治療

抗CTLA-4 單抗能解除腫瘤微環(huán)境對(duì)T 淋巴細(xì)胞增殖與活化的抑制作用，因此已被批準(zhǔn)用于不可切除的轉(zhuǎn)移性黑色素瘤的治療［37-38］。有研究報(bào)道［39-40］，nivolumab 和ipilimumab（CTLA-4 抑制劑）存在協(xié)同作用，可通過(guò)互補(bǔ)的作用機(jī)制共同增強(qiáng)T細(xì)胞抗腫瘤活性，相關(guān)臨床試驗(yàn)的結(jié)果也顯示了聯(lián)合治療強(qiáng)大的抗腫瘤活性和可控的安全性。Check?Mate142 研究評(píng)估了nivolumab 聯(lián)合ipilimumab 以及單用nivolumab 治療的復(fù)發(fā)進(jìn)展的dMMR/MSI-H 晚期CRC 的療效，聯(lián)合組的ORR 及疾病控制率均高于單藥組（55%vs. 31%，80%vs. 73%），聯(lián)合組在12 個(gè)月達(dá)到PFS 及OS 比例高于單藥組（71%vs. 69%，85%vs.73%）。安全性方面，兩項(xiàng)試驗(yàn)都有較高的各級(jí)不良反應(yīng)事件發(fā)生，但聯(lián)合組的不良事件發(fā)生率低于單藥組（73%vs.99%）。在pMMR/非MSI-H的晚期CRC患者隊(duì)列中，聯(lián)合治療的效果并不理想，并且存在嚴(yán)重的不良反應(yīng)，故目前暫不推薦該分型患者使用［41］。2018年ASCO年會(huì)上公布了一項(xiàng)研究（CCTG CO.26）評(píng)估durvalumab（PD-L1 抑制劑）聯(lián)合tremelimumab（CTLA-4抑制劑）與最佳支持治療在晚期MSS 分型CRC 的療效對(duì)比。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合組在OS 有獲益（6.6 個(gè)月vs.4.1 個(gè)月），在疾病控制率上也有獲益（22.6%vs. 6.6%），但在PFS 上無(wú)顯著性差異。該研究首次證實(shí)了durvalumab 聯(lián)合tremelimum?ab可以延長(zhǎng)MSS分型的晚期CRC患者的生存期以及疾病控制率，并且發(fā)現(xiàn)高TMB 指標(biāo)與最佳支持組的OS 預(yù)后較差的趨勢(shì)相關(guān)，提示血漿TMB 可以作為判斷預(yù)后的指標(biāo)。該研究目前尚在開(kāi)展中，更多的數(shù)據(jù)可能會(huì)在2020年公布。

5.2 PD-1/PD-L1聯(lián)合溶瘤病毒療法

溶瘤病毒是指經(jīng)過(guò)基因編輯后的腺病毒，其表現(xiàn)出對(duì)腫瘤組織有特別親和力，在侵入腫瘤細(xì)胞后可提供額外的抗原信號(hào)以及自身大量復(fù)制原位裂解腫瘤細(xì)胞，促進(jìn)腫瘤相關(guān)抗原尤其是新抗原釋放以及破壞微環(huán)境中腫瘤細(xì)胞的免疫逃逸機(jī)制來(lái)增強(qiáng)機(jī)體免疫殺傷能力［42-43］。一項(xiàng)Ⅰb 期臨床試驗(yàn)表明，測(cè)試溶瘤病毒治療對(duì)CD8+T 細(xì)胞浸潤(rùn)的影響和聯(lián)合抗PD-1 抗體pembrolizumab 的治療效果。治療的耐受性良好，最常見(jiàn)的治療相關(guān)不良反應(yīng)是疲勞（62%）、寒戰(zhàn)（48%）和發(fā)熱（43%），未發(fā)生劑量限制性不良反應(yīng)。最終確認(rèn)的ORR 為62%，CR 為33%，并且試驗(yàn)觀察到患者經(jīng)治療后CD8+T 細(xì)胞密度增加以及PDL1 表達(dá)上調(diào)，提示溶瘤病毒能夠改善腫瘤微環(huán)境且與ICIs 存在協(xié)同作用［44］。2019年一項(xiàng)免疫三聯(lián)療法（CSF-1R、溶瘤病毒和PD-1 抗體聯(lián)合）治療CRC 小鼠模型的實(shí)驗(yàn)研究表明，該療法能明顯延遲腫瘤生長(zhǎng)，有43%（3/7）的小鼠腫瘤達(dá)到CR，并且延長(zhǎng)了OS。所有存活的小鼠再次接受CRC 癌細(xì)胞種植，直至實(shí)驗(yàn)結(jié)束的10個(gè)月間未再見(jiàn)腫瘤生長(zhǎng)。并且將存活小鼠的T 細(xì)胞經(jīng)三聯(lián)療法處理后輸入未進(jìn)行處理的CRC小鼠模型中，也同樣觀察到腫瘤負(fù)荷的降低，這表明三聯(lián)療法在小鼠體內(nèi)產(chǎn)生了特異性免疫反應(yīng)，并且存在長(zhǎng)期的特異性免疫記憶［45］。另外，Park等［46］正在進(jìn)行一項(xiàng)Ⅰb期臨床試驗(yàn)，研究溶瘤牛痘病毒（Pexa-Vec）聯(lián)合durvalumab+tremelimumab 治療MSS分型的晚期CRC，其主要研究目標(biāo)為聯(lián)合治療的安全性和有效性，預(yù)計(jì)初步實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)將在2020年公布。

6 結(jié)語(yǔ)

2018年被稱(chēng)為“中國(guó)免疫治療元年”，國(guó)家先后引進(jìn)了多種ICIs 藥物，同時(shí)多種國(guó)產(chǎn)藥物也陸續(xù)上市。隨著免疫治療對(duì)現(xiàn)有治療模式的沖擊，可以預(yù)見(jiàn)未來(lái)抗腫瘤治療或?qū)?huì)以免疫治療為中心。在晚期CRC 的治療方面，單用ICIs 在MSI-H/dMMR 分型的腫瘤表現(xiàn)出良好的反應(yīng)以及較長(zhǎng)維持時(shí)間，且聯(lián)合治療的療效優(yōu)于單用免疫治療。對(duì)于MSS分型的腫瘤來(lái)說(shuō)，目前的臨床試驗(yàn)雖然取得了一定的成果，但療效并不理想，還需要進(jìn)一步探索聯(lián)合治療方案。化療聯(lián)合ICIs治療具有重要的臨床價(jià)值，但未來(lái)還需對(duì)化療方案和劑量，以及序貫順序進(jìn)行探索；放療聯(lián)合雙重ICIs 治療需要進(jìn)一步驗(yàn)證其有效性及安全性，聯(lián)合治療中放療方式以及分割方式也值得去探究。在聯(lián)合靶向藥物方面，未來(lái)亟需開(kāi)展更多大樣本量試驗(yàn)以及嘗試新的位點(diǎn)靶向藥物聯(lián)合。免疫治療間的相互聯(lián)合潛力巨大，可以嘗試將ICIs與其他免疫治療聯(lián)合使用，如應(yīng)用編碼CEA 的重組牛痘病毒作為腫瘤疫苗已經(jīng)在臨床前試驗(yàn)中取得一定成果，其聯(lián)合ICIs的早期臨床試驗(yàn)正在開(kāi)展中。