彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤血清生物標(biāo)志物的研究進(jìn)展*

張杰 蔣依憬 徐小紅

彌漫性大B 細(xì)胞淋巴瘤（diffuse large B-cell lym?phoma，DLBCL）是最常見的侵襲性淋巴瘤，約占非霍奇金淋巴瘤的30%～40%［1］。依據(jù)細(xì)胞起源可將DL?BCL 分為生發(fā)中心B 細(xì)胞樣型（germinal center Bcell-like，GCB）40%～50%和活化的B細(xì)胞樣型（acti?vated B-cell-like，ABC）50%～60%［2］。與ABC 型相比，GCB 型DLBCL 患者預(yù)后相對較好［3］。免疫表型分析對DLBCL 的預(yù)后判斷具有幫助。近年來，分子基因?qū)W迅速發(fā)展，在預(yù)后評估中起到越來越重要的作用。然而，國際預(yù)后指數(shù)（international prognostic index，IPI）仍為目前公認(rèn)的，應(yīng)用最廣泛的DLBCL預(yù)后評估系統(tǒng)［4］。歷經(jīng)20余年的發(fā)展，IPI不斷更新，基于對年齡及乳酸脫氫酶（lactate dehydrogenase，LDH）進(jìn)一步細(xì)分得出的NCCN-IPI，可以更精準(zhǔn)地對患者進(jìn)行預(yù)后危險(xiǎn)分層［5］；或針對老年患者提出的以白蛋白進(jìn)一步區(qū)分低危組患者預(yù)后分層的改良NCCNIPI［6］；亦或是在年齡細(xì)分后加入β2 微球蛋白以提高對高危組患者預(yù)后區(qū)分能力的GELTAMO-IPI［7］，均表明血清生物標(biāo)志物在預(yù)后評估中發(fā)揮作用。本文對血清生物標(biāo)志物在DLBCL 中的研究進(jìn)展予以綜述，為更好地對患者的病情做出準(zhǔn)確評估提供參考。

1 絕對淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)

絕對淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)（absolute lymphocyte count，ALC）為全血細(xì)胞中反映免疫功能的指標(biāo)，由CD4+T、CD8+T、B和NK細(xì)胞等共同組成。Feng等［8］在整合6個(gè)研究組共1 206例DLBCL患者的薈萃分析中證實(shí)治療前低水平ALC與患者不良預(yù)后有關(guān)。隨后，更大樣本的薈萃分析指出，對于接受免疫治療的患者，治療前低ALC/AMC（absolute monocyte count）比值（＜3.0）提示較差的生存期［9］。近年來亦有研究發(fā)現(xiàn)，高ANC（absolute neutrophil count）/ALC比值（＞3.5）同樣也提示患者預(yù)后較差，并且高ANC/ALC比值可以進(jìn)一步甄別IPI低/中低危組中的高危群體［10］。上述研究均表明，初診ALC減少與預(yù)后不良有關(guān)。Judd等［11］研究發(fā)現(xiàn)，ALC中絕對CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)（absolute CD4+T-cell count，ACD4C）減少為導(dǎo)致無進(jìn)展生存期（progression free survival，PFS）較差的獨(dú)立預(yù)后危險(xiǎn)因素，但與總生存期（overall survival，OS）無相關(guān)性。但由于該研究的樣本量較小，可能影響研究結(jié)論的可靠性。而后，另一項(xiàng)包含355例患者的研究表明，ACD4C與PFS和OS均相關(guān)，且ACD4C為DLBCL患者獨(dú)立的預(yù)后危險(xiǎn)因素［12］。Battella等［13］對DLBCL患者中各淋巴細(xì)胞亞群的定量和功能狀態(tài)進(jìn)行分析后發(fā)現(xiàn)，治療失敗的患者外周血中CD4+T細(xì)胞的比例顯著降低。Yang等［14］探究了ALC中各淋巴細(xì)胞亞群的動(dòng)態(tài)變化，再次證實(shí)ACD4C為接受免疫化學(xué)治療DLBCL患者ALC變化的主要因素，并且ACD4C降低對疾病的進(jìn)展有預(yù)測價(jià)值。研究表明［15］，在免疫啟動(dòng)階段，CD40LCD40的結(jié)合可以使樹突狀細(xì)胞激活從而與CD4+T細(xì)胞相互作用以啟動(dòng)具有細(xì)胞毒性的CD8+T細(xì)胞活化。在免疫反應(yīng)階段，活化的CD8+T細(xì)胞通過識(shí)別MHC-Ⅰ分子上特異性的腫瘤肽來殺傷腫瘤細(xì)胞，而CD4+T細(xì)胞中的Th1細(xì)胞可直接識(shí)別MHC-Ⅱ分子上特異性的腫瘤肽或間接激活具有腫瘤殺傷特性的巨噬細(xì)胞釋放干擾素-γ和腫瘤壞死因子-α來殺傷腫瘤細(xì)胞，CD4+T細(xì)胞中的Th2細(xì)胞可以釋放白介素-5以激活具有腫瘤殺傷特性的嗜酸性粒細(xì)胞發(fā)揮抗瘤活性，或許可以解釋為何ALC中ACD4C的減少與DLBCL患者預(yù)后不良相關(guān)。因此，在隨訪過程中連續(xù)監(jiān)測ACD4C的變化對預(yù)測疾病進(jìn)展及復(fù)發(fā)具有重要參考價(jià)值。

2 可溶性白介素-2受體

白介素-2 受體（interleukin-2 receptors，IL-2R）主要表達(dá)于淋巴細(xì)胞的細(xì)胞膜上，并在淋巴細(xì)胞的活化和增殖中發(fā)揮重要作用［16］?？扇苄訧L-2R（solu?ble interleukin-2 receptors，sIL-2R）作為IL-2R 的可溶形式存在于外周血中，其α 鏈僅在T、B 和NK 細(xì)胞等單核細(xì)胞活化后被誘導(dǎo)表達(dá)。體內(nèi)T、B 細(xì)胞的激活可以使外周血中sIL-2R水平升高［17］。在利妥昔單抗使用之前，sIL-2R 水平升高就被發(fā)現(xiàn)與侵襲性淋巴瘤預(yù)后不良相關(guān)［18］。對于接受R-CHOP 方案治療的DLBCL 患者，sIL-2R 仍為有效地預(yù)后預(yù)測因子［19-23］。Tomita等［24］認(rèn)為臨床分期、LDH和sIL-2R水平可以分別反映腫瘤的播散程度、數(shù)量及微環(huán)境反應(yīng)，上述3 項(xiàng)因素組成的SIL（S，stage；I，sIL-2R level over 2 500 U/mL；L，elevated LDH level）指數(shù)對DLBCL患者的預(yù)后評估作用優(yōu)于IPI 及R-IPI（revised inter?national prognostic index）。sIL-2R 也是難治/復(fù)發(fā)性DLBCL 患者預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Umino 等［25］研究證實(shí)了上述觀點(diǎn)；同時(shí)研究還發(fā)現(xiàn)，sIL-2R聯(lián)合IPI比單IPI對難治/復(fù)發(fā)性DLBCL患者預(yù)后評估的效果更為精準(zhǔn)，并且sIL-2R 還是挽救性化療后完全緩解的獨(dú)立預(yù)測因素。亦有研究表明，sIL-2R 也是初診DLBCL患者評估腫瘤負(fù)荷及治療結(jié)果的有效預(yù)測因子［26］。sIL-2Rα 可由淋巴瘤細(xì)胞釋放，在CD25（IL-2Rα）陽性DLBCL患者血清中sIL-2Rα的水平明顯增高［27］。有研究發(fā)現(xiàn)，IL-2Rα 可以在細(xì)胞表面建立儲(chǔ)存庫來促進(jìn)并收集外周血中循環(huán)的IL-2，并且IL-2Rα 的過表達(dá)可使淋巴瘤細(xì)胞對阿霉素耐藥［28］。Yang 等［29］研究表明，sIL-2Rα 與IL-2 結(jié)合形成的復(fù)合物可以促進(jìn)JAK/STAT 通路中STAT5 的磷酸化，從而使Foxp3表達(dá)增加，以此產(chǎn)生更多的Treg細(xì)胞來阻斷抗腫瘤免疫反應(yīng)。由此可見，IL-2Rα 及sIL-2Rα均為DLBCL 的潛在治療靶點(diǎn)。sIL-2R 也可在哮喘、自身免疫疾病及其他惡性腫瘤中升高。因此，臨床上在進(jìn)行預(yù)后評估時(shí)需考慮上述潛在的干擾因素。

3 循環(huán)細(xì)胞游離DNA

循環(huán)細(xì)胞游離DNA（circulating cell free DNA，ccfDNA）是在血液中循環(huán)的長度＜200 bp的雙鏈DNA片段，可通過細(xì)胞的凋亡和壞死進(jìn)入外周血中［30］。由于健康人的巨噬細(xì)胞能高效地將大多數(shù)非活性細(xì)胞從循環(huán)中清除，因此，腫瘤患者的ccfDNA平均濃度為180 ng/mL，而健康人群僅為30 ng/mL［31］。有研究表明，在淋巴瘤患者中ccfDNA 與LDH 水平顯著相關(guān)［32-35］。Li 等［34］研究發(fā)現(xiàn)，ccfDNA 對淋巴瘤的診斷價(jià)值不高，高濃度的ccfDNA雖能影響DLBCL患者的預(yù)后，但并非獨(dú)立的預(yù)后因素。這與Hohaus 等［32］的研究結(jié)果相一致。研究已證實(shí)，感染、創(chuàng)傷、運(yùn)動(dòng)、移植以及自身免疫疾病等均可導(dǎo)致ccfDNA 增加［31］，這使得其在良惡性疾病鑒別診斷中缺乏特異性。循環(huán)腫瘤DNA（circulating tumor DNA，ctDNA）為ccfDNA的一種特殊類型，是腫瘤細(xì)胞凋亡、壞死以及活性分泌釋放入血的DNA 片段［36］。ctDNA 對于淋巴瘤的診斷、預(yù)后評估、療效評價(jià)以及緩解后的隨訪監(jiān)測均有意義。目前，大部分淋巴瘤的診斷均基于形態(tài)學(xué)和免疫表型，但對于原發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤，組織活檢常難以實(shí)行。有研究證實(shí)，在血漿或其他體液中檢測ctDNA 可對原發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤的診斷提供幫助［37-38］。Roschewski 等［39］研究表明，治療后長期緩解的DLBCL患者ctDNA檢測值幾乎為零。在治療后的隨訪中，ctDNA比CT監(jiān)測更早、更準(zhǔn)確地識(shí)別具有潛在復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的DLBCL 患者。ctDNA 也可作為治療前提示需要更積極治療的高風(fēng)險(xiǎn)DLBCL的預(yù)測因子［40］。在治療中期以PET-CT 作為療效評估手段不可靠［41］，而ctDNA對早期分子學(xué)緩解和主要分子學(xué)緩解均敏感［42］。將ctDNA 與PET-CT 聯(lián)合應(yīng)用于治療中期的療效評價(jià)對于后續(xù)階段的治療具有較好的指導(dǎo)意義。對于淋巴瘤患者，在疾病治療過程中連續(xù)的進(jìn)行組織活檢監(jiān)測是否有基因突變導(dǎo)致的耐藥是不可行的，而通過癌癥個(gè)體化深度測序（cancer per?sonalized profiling by deep sequencing，CAPP-seq）可以對ctDNA 進(jìn)行基因分型，篩選出突變的耐藥基因，從而及時(shí)更換治療方案使患者受益［36］。因此，ctDNA作為一種無創(chuàng)的臨床檢驗(yàn)方法在DLBCL的每個(gè)階段均具有較好的前景。

4 可溶性程序性死亡受體-1

程序性死亡受體-1（programmed death receptor-1，PD-1）為B7 家族成員，表達(dá)于活化T、B 細(xì)胞等多種免疫細(xì)胞。程序性死亡配體1（programmed death-1 ligand-1，PD-L1）作為PD-1 的配體，可通過與PD-1 結(jié)合從而產(chǎn)生抑制信號來誘導(dǎo)T 細(xì)胞凋亡，并抑制T 細(xì)胞的增殖及活化。近年來，可溶性PD-L1（solu?ble PD-L1，sPD-L1）被發(fā)現(xiàn)參與免疫抑制，并且在淋巴瘤患者中的表達(dá)顯著升高［43-45］。2014年，Rossille等［46］提出使用sPD-L1 作為生物標(biāo)志物來評估DLB?CL患者的預(yù)后。研究表明，在初診時(shí)sPD-L1水平升高提示預(yù)后不良。在后續(xù)的研究中，進(jìn)一步證實(shí)sPD-L1 水平升高與更短的OS 相關(guān)，并且sPD-L1 為獨(dú)立預(yù)后危險(xiǎn)因素。同時(shí)，研究還發(fā)現(xiàn)sPD-L1 水平的升高可以區(qū)分出IPI 高危組中預(yù)后更差的群體［47］。sPD-L1 同時(shí)也是提示DLBCL 患者治療反應(yīng)性的有效預(yù)測因子［48］。目前，國內(nèi)關(guān)于sPD-L1在DLBCL中的作用報(bào)道相對較少。有研究發(fā)現(xiàn)，sPD-L1為DLB?CL患者的獨(dú)立預(yù)后危險(xiǎn)因素，可能是sPD-L1高表達(dá)導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞發(fā)生免疫逃逸所致［45］。sPD-L1在DL?BCL中的來源尚未明確，腫瘤細(xì)胞和腫瘤浸潤的免疫細(xì)胞均可能產(chǎn)生sPD-L1。研究表明，在鼻型NK/T細(xì)胞淋巴瘤中sPD-L1 水平的升高與腫瘤細(xì)胞膜表面PD-L1 表達(dá)的增多相一致［49］，而在DLBCL 中尚無相關(guān)報(bào)道。這可能是由于DLBCL 異質(zhì)性較大，導(dǎo)致在各項(xiàng)研究中淋巴瘤細(xì)胞膜上PD-L1的表達(dá)存在顯著差異。研究表明，由腫瘤細(xì)胞株分泌到上清液中的sPD-L1 及在血清中循環(huán)的sPD-L1 均保留與T 細(xì)胞上PD-1 受體相結(jié)合的能力［50］，并可以向T 細(xì)胞傳遞免疫抑制信號［51］。因此，無論sPD-L1在DLBCL中由何種細(xì)胞產(chǎn)生，其均能對疾病的進(jìn)展起到促進(jìn)作用。值得關(guān)注的是，雖然sPD-L1對于初診DLBCL患者的預(yù)后評估具有一定的臨床意義，但由于其檢測成本較高，將其作為一種常規(guī)預(yù)后評估方法的性價(jià)比不高，而將其用于篩選IPI 高危組中預(yù)后更差的群體，或許為有效的方法。

5 結(jié)語

綜上所述，DLBCL為一類異質(zhì)性較大的疾病，目前針對血清生物標(biāo)志物的研究以非特殊類型的DLB?CL 為主。隨著分子基因?qū)W及免疫治療的發(fā)展，以多元化的方法去評估預(yù)后及指導(dǎo)治療更為精準(zhǔn)。ACD4C、sIL-2R、ctDNA 和sPD-L1 均為DLBCL 的預(yù)后危險(xiǎn)因素。ACD4C更傾向于通過隨訪過程中的動(dòng)態(tài)監(jiān)測來對免疫治療進(jìn)行療效預(yù)估。sIL-2R可以更多地應(yīng)用于復(fù)發(fā)/難治性DLBCL 的預(yù)后及療效評估。ctDNA 不僅可以對原發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤的診斷提供幫助，還可應(yīng)用于治療完成后長期有效的隨訪監(jiān)測中，其更大的價(jià)值為治療中期聯(lián)合應(yīng)用于療效評估以及突變耐藥基因的篩選。sPD-L1則可以對IPI中高危的患者進(jìn)行更深度的預(yù)后評估。血清生物標(biāo)志物由于無創(chuàng)、便捷和靈敏度高等優(yōu)點(diǎn)，其作用不可忽視。然而，上述部分血清生物標(biāo)志物的來源及作用機(jī)制仍有待于探究，并且亟需更多的大樣本回顧性或前瞻性研究來進(jìn)一步證實(shí)其臨床意義。同時(shí)，血清生物標(biāo)志物在其他亞型的DLBCL 中是否存在臨床價(jià)值也需進(jìn)一步研究。