從絡(luò)論治糖尿病性黃斑水腫的探討

郭承偉 ，呂璐 ，寧云紅 ，田麗珍 ，郭超紅

糖尿病性黃斑水腫 （Diabetic Macular Edema，DME）是糖尿病患者視力下降的主要原因。盡管雷珠單抗、康柏西普等抗血管內(nèi)皮生長因子（Vascular Endothelial Growth Factor,VEGF）制劑為臨床提供了有效的手段，但并不能成為理想的治療藥物［1-2］。本文旨在中醫(yī)理論指導(dǎo)下，探討絡(luò)脈在糖尿病性黃斑水腫發(fā)病中的作用，從深層探討其發(fā)病機(jī)制，為中醫(yī)治療該病提供新的思路與方法。

1 絡(luò)脈生理與功能

絡(luò)是經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)的組成部分，是經(jīng)脈別出橫行的分支?！鹅`樞·脈度》[3]曰：“經(jīng)脈為里，支而橫者為絡(luò)，絡(luò)支別者為孫?！倍呓Y(jié)構(gòu)相連而功能不同，如葉天士曰：“經(jīng)主氣，絡(luò)主血”。絡(luò)脈網(wǎng)絡(luò)全身，主滲灌氣血，是人體血?dú)鉅I養(yǎng)臟腑組織的發(fā)生部位，經(jīng)脈系統(tǒng)借助絡(luò)脈滲灌作用而實(shí)現(xiàn)濡養(yǎng)功能[4]。正如《靈樞·衛(wèi)氣失?！吩疲骸把?dú)庵?，輸于諸絡(luò)?！蓖瑫r，津血同源而互化，血滲絡(luò)外而為津，津入絡(luò)中則為血，這個過程同樣是通過絡(luò)的滲灌功能得以實(shí)現(xiàn)[5]。

2 目與絡(luò)脈關(guān)系

目為主視瞻，明視萬物。目之能視，有賴于目中氣血涵養(yǎng)。目為宗脈之所聚，是人體絡(luò)脈最為豐富的器官，故《靈樞·邪氣臟腑病形》[6]曰：“十二經(jīng)脈，三百六十五絡(luò)，其血?dú)饨陨嫌诿娑呖崭[，其精陽氣上走于目而為睛。”目結(jié)構(gòu)精細(xì)，為絡(luò)脈匯集之處?！蹲C治準(zhǔn)繩·眼目集》[7]曰：“（目）內(nèi)有大絡(luò)六，……中絡(luò)八，……外有旁支細(xì)絡(luò)未知其數(shù)，皆懸貫于腦，下連臟腑，通暢血?dú)馔鶃硪宰逃谀??！笨梢姡恐醒j(luò)多屬細(xì)小絡(luò)脈，尤以孫絡(luò)最為豐富，是五臟六腑之氣血上養(yǎng)于目的通道[8]。目為精明之官，能視瞻萬物，需目之內(nèi)外津液清澈明凈，《外臺秘要》稱之為“輕膜裹水，圓滿精微”。雖言“目得血而能視”，然目中之血必化為津液神水才能為目所用，確保神光發(fā)越暢通無阻。故《審視瑤函》[9]曰：“血養(yǎng)水，水養(yǎng)膏，膏護(hù)瞳神，氣為運(yùn)用，神則維持，”這個過程正是通過絡(luò)脈滲灌氣血的功能得以實(shí)現(xiàn)。因此，絡(luò)脈不僅是目與臟腑關(guān)聯(lián)的通道，更是目中氣血化生的來源。

3 從絡(luò)脈闡述糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)病機(jī)制

糖尿病視網(wǎng)膜病變發(fā)生于中、晚期糖尿病患者，以微血管瘤、出血、滲出以及異常血管形成為特征。長期糖代謝異常嚴(yán)重耗損機(jī)體正氣，使其整體表現(xiàn)為虛損性病變特點(diǎn)，其中以氣陰兩虛和脾腎兩虛證最為常見[10]。同時，視網(wǎng)膜是人體中血絡(luò)最為豐富的組織，而糖尿病視網(wǎng)膜病變以視網(wǎng)膜微血管閉塞性損害為特征[11]。所謂“初病在經(jīng)，久病在絡(luò)”，因此，糖尿病視網(wǎng)膜病變的局部病理特征當(dāng)屬絡(luò)脈瘀阻。遵循局部與整體辨證相結(jié)合的原則，糖尿病視網(wǎng)膜病變證屬虛實(shí)夾雜、正虛絡(luò)阻。脈絡(luò)郁滯不暢，則見微血管瘤以及各種異常視網(wǎng)膜血管改變；血溢絡(luò)外則為出血；血行不利，津滲絡(luò)外則為水腫，日久釀痰，成為滲出或玻璃疣。絡(luò)脈則失其滲灌濡養(yǎng)之功，視網(wǎng)膜失養(yǎng)，神光發(fā)越受阻，視物不明。因此，本病病位在絡(luò)，證屬目中絡(luò)脈瘀阻，玄府閉塞，本虛標(biāo)實(shí)，絡(luò)臟同病。

4 絡(luò)脈在糖尿病性黃斑水腫發(fā)病中的作用

糖尿病性黃斑水腫是糖尿病視網(wǎng)膜病變視力損害重要的原因。隨著病變的進(jìn)展，血-視網(wǎng)膜屏障破壞，視網(wǎng)膜微血管通透性異常增加，細(xì)胞外液經(jīng)過不斷滲漏積存于黃斑區(qū)而引發(fā)該病[12]。這個過程與中醫(yī)絡(luò)病引起的氣血滲灌功能紊亂，水濕痰飲停聚相一致。究其原因，首先是目中脈絡(luò)眾多、纖細(xì)，血?dú)膺\(yùn)行緩慢，易發(fā)生瘀滯；同時，患者病程漫長，正氣耗損而推動無力。久病入絡(luò)致正虛絡(luò)傷，澀滯不暢。津血同源，血不利則為水，因此，最易發(fā)生血瘀水停病理改變。絡(luò)脈滲灌失調(diào)是糖尿病性黃斑水腫發(fā)生的重要機(jī)制，既與糖尿病視網(wǎng)膜病變一脈相承，又是病情進(jìn)一步發(fā)展的結(jié)果，具有典型的中醫(yī)“絡(luò)”病特征。

黃斑色黃，位居眼底中央；脾主中土，萬物所歸，與黃斑同氣相求。脾主運(yùn)化水液，腎主瞳神而司水液代謝。隨著血瘀水停病變不斷發(fā)展，加之糖尿病視網(wǎng)膜病變患者久病脾腎不足，運(yùn)化無力，水液在黃斑區(qū)積聚逐漸加重而引發(fā)典型的黃斑水腫。因此，糖尿病性黃斑水腫乃目中絡(luò)脈閉阻，血瘀水停，加之脾腎虛衰，水液代謝不利，致水液痰濕結(jié)聚黃斑。病位在絡(luò)，本虛標(biāo)實(shí)是其病機(jī)特點(diǎn)[13]。

5 從絡(luò)論治糖尿病性黃斑水腫

5.1 治則與治法

糖尿病性黃斑水腫是在長期糖尿病全身性損害基礎(chǔ)上發(fā)生的以黃斑水腫為主要特征的病變，是臟病及絡(luò)的結(jié)果。臟為本，目為標(biāo)，絡(luò)為徑。臟腑功能失調(diào)日久，導(dǎo)致目中絡(luò)脈澀滯閉阻，氣血滲灌障礙。因此，本病治療須從整體和局部兩個方面入手，堅(jiān)持臟絡(luò)同治和標(biāo)本兼顧原則。針對病位在絡(luò)，絡(luò)阻血瘀水停以及脾腎虛衰等病機(jī)特點(diǎn)，糖尿病性黃斑水腫則應(yīng)從絡(luò)入手，針?biāo)幗Y(jié)合，采用通絡(luò)祛瘀、活血利水、溫運(yùn)脾腎等治療方法，實(shí)現(xiàn)標(biāo)本兼治。

5.2 遣方用藥特點(diǎn)

從絡(luò)治療糖尿病性黃斑水腫包括針?biāo)巸蓚€方面，即絡(luò)刺放血與藥物通絡(luò)，二者優(yōu)勢互補(bǔ)，協(xié)同增效。糖尿病性黃斑水腫絡(luò)病以絡(luò)虛閉阻為特征，所謂“百日久恙，血絡(luò)必傷”，因此，治療上需著眼于扶正與祛邪兩個方面[14]。絡(luò)刺放血旨在消除久病所致絡(luò)中干結(jié)難消之瘀血，使邪去瘀除，絡(luò)脈通暢，恢復(fù)其正常的滲灌氣血功能。《內(nèi)經(jīng)》首次提出了“宛陳則除之”的治療原則，《靈樞·九針十二原》云：“凡用針者，虛則實(shí)之，滿則泄之，宛陳則除之，邪勝則虛之”，明確指出了刺絡(luò)放血療法的機(jī)理，通過刺血之法祛除瘀血及其他阻滯經(jīng)絡(luò)的病理產(chǎn)物，從而達(dá)到疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和陰陽、祛除疾病的目的。臨癥常采用點(diǎn)刺與平刺結(jié)合，以1 ml注射器針頭，以穴位為中心，環(huán)形散刺5～10針，或循經(jīng)點(diǎn)刺，深度0.3 cm。隨即依據(jù)部位及肌肉豐厚程度選擇火罐，拔罐5 min，放血3 ml左右，每周1次。因此，絡(luò)刺主要作用在于祛瘀生新，使邪去正復(fù)[15]。外治除絡(luò)刺放血外，對氣虛和陽虛明顯者還可運(yùn)用雷火灸等灸法溫通經(jīng)絡(luò)、疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)暢氣血。通過懸灸的方法刺激相關(guān)穴位，達(dá)到溫通經(jīng)絡(luò)、祛風(fēng)散寒、活血化瘀、扶正祛邪等功效，但應(yīng)避免溫灸過度。藥物通絡(luò)則以整體與局部相結(jié)合辨證為依據(jù)，運(yùn)用具有通絡(luò)祛瘀、活血利水以及溫運(yùn)脾腎方藥，達(dá)到扶正祛邪、標(biāo)本兼治的目的。

基于絡(luò)脈的生理、病理特點(diǎn)，在辨證的基礎(chǔ)上治絡(luò)，須重視蟲類和辛味藥物的使用。與傳統(tǒng)活血化瘀類藥物相比，蟲類藥物如水蛭、地龍、虻蟲、蠐螬、穿山甲、蜈蚣等更善搜絡(luò)中之邪[16]，推陳生新，走而不守，這種特點(diǎn)與優(yōu)勢對因久病引起的絡(luò)瘀水停性黃斑水腫切中其病機(jī)要害。葉天士認(rèn)為，蟲類藥物“靈動迅速，追撥沉混氣血之邪?！运烟藿j(luò)中之邪，治經(jīng)千百，歷有明驗(yàn)”[17]?，F(xiàn)代藥理研究顯示，蟲類藥物具有顯著抗凝、溶栓以及改善微血管結(jié)構(gòu)和機(jī)能的作用，體現(xiàn)了蟲類藥物治療絡(luò)病優(yōu)勢。辛味藥物味辛走串善行，能夠入絡(luò)搜邪，散絡(luò)中瘀結(jié)[18]?！侗静萁?jīng)疏》[17]曰：“血瘀宜通之，法宜辛溫、辛熱、辛平、甘溫，以入血通行。”葉天士對絡(luò)病宜辛闡釋曰：“大旨以辛溫入血絡(luò)治之，……方能入陰出陽，以施其辛散溫通之力也。”[19]因此，該類藥物對糖尿病性黃斑水腫治療至關(guān)重要。常用藥物有細(xì)辛、白芷、羌活、獨(dú)活、麻黃、荊芥、防風(fēng)等。如細(xì)辛走串通絡(luò)、祛瘀開竅，《銀海精微》[20]曰：“細(xì)辛，味辛性熱，入心經(jīng)，……益肝膽通竅?！狈里L(fēng)辛散走竄全身、祛風(fēng)通絡(luò)，在眼科應(yīng)用廣泛。風(fēng)能勝濕，風(fēng)能運(yùn)脾，從而達(dá)到祛邪通絡(luò)和扶正通絡(luò)的目的。此外，水性陰主靜，得陽則化，得溫則行，且糖尿病性黃斑水腫多具有脾腎虛衰，溫化水液能力不足。因此，臨床用藥還應(yīng)注重通陽利水，在辨證的基礎(chǔ)上，配伍諸如苓桂術(shù)甘湯以及真武湯等方藥加減使用。

需要指出的是，盡管活血祛瘀、通絡(luò)利水貫穿糖尿病性黃斑水腫治療全過程，但由于本病證屬本虛標(biāo)實(shí)，絡(luò)病不僅表現(xiàn)為滲灌氣血功能不足，同時還存在結(jié)構(gòu)的損害。因此，臨證須避免破血祛瘀，活血過度，以免傷絡(luò)耗血，加重水腫甚至誘發(fā)出血。因此，對糖尿病性黃斑水腫不可一味活血利水，還需辨病與辨證相結(jié)合，標(biāo)本兼顧，祛邪而不傷正，才能獲得理想療效。

6 病案舉例

部某，女，69歲。2018年5月10日因雙眼視力下降3個月余來診。糖尿病病史16年，冠心病病史10 年，應(yīng)用胰島素（諾和靈 50 R，早晚各 20 μl）使血糖控制在6.5～7.5 mmol/L。曾于外院診斷為糖尿病性視網(wǎng)膜病變，口服羥苯磺酸鈣、沃麗汀等藥物進(jìn)行治療。接診癥見：雙眼視物模糊，伴左眼前黑影遮擋、口干、下肢乏力、時有心慌、畏冷、大便時稀、舌淡紅、脈細(xì)無力。眼科檢查：視力右眼0.4，左眼0.08（國際標(biāo)準(zhǔn)視力表），眼壓正常。散瞳檢查：右眼人工晶體位正，左眼晶體混濁（++）；雙眼玻璃體混濁（+），眼底視網(wǎng)膜見較多微血管瘤、點(diǎn)片狀出血及硬性滲出，左眼黃斑中央?yún)^(qū)見一片狀出血灶。熒光素眼底血管造影術(shù)（FFA）檢查：雙眼大量點(diǎn)狀強(qiáng)熒光及散在點(diǎn)片狀熒光遮蔽，后期部分微血管瘤熒光滲漏及毛細(xì)血管閉塞灶，左眼黃斑區(qū)可見與出血相應(yīng)的低熒光。光學(xué)斷層相干檢查（Optic Coherence Tomography,OCT）：黃斑水平掃描，中心厚度右眼356μm，左眼314 μm。診斷：（1）糖尿病視網(wǎng)膜病變并發(fā)黃斑水腫；（2）白內(nèi)障（左眼）；（3）人工晶體眼（右眼）；（4）冠心??；（5）2 型糖尿病。中醫(yī)辨證：氣陰兩虛、絡(luò)脈閉阻、血瘀水停。治法：益氣養(yǎng)陰、通絡(luò)祛瘀、活血利水。治療方法：（1）中藥湯劑為黃芪30 g、白芍30 g、生地黃10 g、黃精15 g、炒白術(shù) 15 g、茯苓 15 g、桂枝 15 g、丹參 30 g、川芎10g、當(dāng)歸15g、地龍9 g。水煎服，早、晚飯前溫服。（2）大黃蜇蟲丸 3 g，每日 3次。（3）針刺與絡(luò)刺放血：取精明、太陽、四白、絲竹空、瞳子髎、合谷、曲池、豐隆、太沖、足三里、光明等穴位。點(diǎn)刺與平刺結(jié)合，每日1次。選取1～2個絡(luò)穴，環(huán)形散刺或循經(jīng)點(diǎn)刺，拔罐放血約 3 ml，每周 1次。（4）雷火灸：取百會、關(guān)元、太溪、足三里穴，每穴懸灸28次，每灸7次后用手按揉一下，每周2次。5月18日復(fù)診，癥見下肢乏力減輕，大便正常，左眼視物較前清晰。眼科檢查：右眼視力0.4，左眼0.12，左眼黃斑出血灶縮小，雙眼黃斑水腫無明顯變化，仍畏寒心慌。在上方基礎(chǔ)上加熟附子6 g、三七粉分沖6 g，水煎服，早、晚溫服，維持其他治療。7月12日復(fù)診，雙眼視物清晰，左眼前黑影遮擋不明顯，心慌畏冷基本消失。右眼視力0.6，左眼0.3。視網(wǎng)膜出血及滲出明顯減少，左眼黃斑出血吸收。FFA檢查：視網(wǎng)膜點(diǎn)狀強(qiáng)熒光（微血管瘤）減少，滲漏強(qiáng)度減輕。OCT檢查：黃斑中心厚度右眼215 μm，左眼247 μm。上方去熟附子、川芎各15 g，加枸杞子20 g、藁本10 g，水煎服，早、晚溫服。繼服大黃蜇蟲丸。1個月后復(fù)診，右眼視力0.8，左眼視力0.4，病情穩(wěn)定。該病例診治過程體現(xiàn)了從絡(luò)脈入手，辨證論治，病癥結(jié)合，針?biāo)幉⑹┑睦砟?，取得較為滿意的療效。

綜上所述，基于絡(luò)脈的生理、病理特點(diǎn)，從“絡(luò)”闡釋糖尿病性黃斑水腫的發(fā)病機(jī)制，進(jìn)而確立通絡(luò)祛瘀、活血利水、溫運(yùn)脾腎等治法。在此基礎(chǔ)上，采用絡(luò)刺放血與藥物通絡(luò)相結(jié)合的方法，實(shí)現(xiàn)扶正祛邪、標(biāo)本兼治，為糖尿病黃斑水腫治療提供新思路。