14例食管破裂患者術(shù)后胃腸營(yíng)養(yǎng)的護(hù)理

張 磊，李艷青，王 翠，田 征，石玉慧

（中日友好醫(yī)院 胸外科，北京 100029）

食管破裂是指各種原因致食管腔內(nèi)壓力驟升引起的食管壁全層斷裂。自發(fā)性食管破裂又稱Boerhave綜合征[1]，由于誤食骨頭、魚刺、棗核等異物或醫(yī)源性操作導(dǎo)致食管破裂。早期臨床癥狀不典型、非特異，且術(shù)后易發(fā)生縱隔和胸腔感染及吻合口瘺等威脅患者生命的嚴(yán)重并發(fā)癥[2]?，F(xiàn)將我科2013年10月～2018年9月收治的14例食管破裂患者術(shù)后胃腸營(yíng)養(yǎng)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

本組14例中男8例、女6例；年齡47～81歲，平均（60±3）歲。破裂原因：繼發(fā)性 9 例（棗核 5 例、魚刺 1 例、烤饅頭1例、醫(yī)源性2例），為食管球囊擴(kuò)張術(shù)后發(fā)生。自發(fā)性5例，其中1例30年前消化道出血行胃大切除的患者進(jìn)食時(shí)發(fā)生；4例為劇烈嘔吐導(dǎo)致。破口位置：食管頸段1例、食管中段6例、食管下段7例。急性發(fā)病至手術(shù)治療時(shí)間為1h～24h。確診方式：9例通過CT表現(xiàn)為食管擴(kuò)張、縱隔積液積氣、液氣胸而確診；4例口服亞甲藍(lán)后胸腔閉式引流液變?yōu)樗{(lán)色且有食物殘?jiān)_診；1例通過口服造影劑確診。

14例均在我院首診并行急診手術(shù)，其中以食管破裂修補(bǔ)術(shù)為主，輔以開胸探查術(shù)、胸腔清理術(shù)、肌層切開術(shù)。術(shù)后治療方法包括禁食、營(yíng)養(yǎng)支持、胃腸減壓、胸腔和縱隔引流管充分引流、抗感染、抑酸、化痰、止血以及并發(fā)癥的對(duì)癥處理。

2 胃腸營(yíng)養(yǎng)的護(hù)理

2.1 管路護(hù)理

胃腸減壓管的護(hù)理：（1）胃管連接墻壁式負(fù)壓吸引，調(diào)節(jié)負(fù)壓在0.01～0.02MPa之間，負(fù)壓過大時(shí)，胃管容易貼胃黏膜壁至黏膜破損；負(fù)壓過小時(shí)，胃液不能及時(shí)引出，反流酸蝕傷口，食管愈合壓力增大。（2）每6h用生理鹽水20ml脈沖式?jīng)_洗胃管并回抽棄去20ml，以保持胃管通暢。妥善固定，防止打折、脫出，準(zhǔn)確測(cè)量和記錄管路置入長(zhǎng)度和時(shí)間。（3）觀察引流液的顏色、性質(zhì)和量，并記錄24h引流量。其中1例因30年前胃大切，術(shù)后出現(xiàn)吻合口梗阻導(dǎo)致胃潴留，胃液量大增，高達(dá)2000ml/d，持續(xù)10d，在此期間保持胃腸減壓尤為重要。

2.2 經(jīng)鼻營(yíng)養(yǎng)管的護(hù)理

根據(jù)鼻飼需求不同將營(yíng)養(yǎng)管經(jīng)鼻置入至空腸或十二指腸。（1）保持管路的通暢：每次給予營(yíng)養(yǎng)液、藥及連續(xù)輸注營(yíng)養(yǎng)液3～4h后，均需用生理鹽水或溫開水20～50ml脈沖式?jīng)_管以保證管路通暢。（2）管路固定：更換鼻貼前清理鼻翼部及面部的分泌物，采用3M管路固定專用膠帶，采取Y型或我科自創(chuàng)的“雙工”鼻貼固定法[3]，同時(shí)固定胃管和營(yíng)養(yǎng)管，并在臉部采用高舉平臺(tái)無張力加強(qiáng)固定，防止非計(jì)劃拔管的發(fā)生。一旦發(fā)生脫管不可盲目插入，以免戳傷吻合口和瘺口，應(yīng)報(bào)告主管醫(yī)生并協(xié)助醫(yī)生重置管路。（3）堵管處理：營(yíng)養(yǎng)管使用超過30d易發(fā)生堵管，鼻飼后使用注射器抽取可樂（含二氧化碳）10ml推入管內(nèi)，夾閉0.5h，再回抽并脈沖式?jīng)_管能很好的預(yù)防堵管的發(fā)生。

2.3 營(yíng)養(yǎng)支持

營(yíng)養(yǎng)液需定時(shí)、定量、恒速地滴入，溫度為38℃～42℃。本組1例采用全胃腸外營(yíng)養(yǎng)，因該患者不耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。其余均在術(shù)后1～5d給予靜脈營(yíng)養(yǎng)并逐漸減量。而腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)由最初500ml水狀過渡到全乳，合理的營(yíng)養(yǎng)支持能減輕患者分解狀態(tài)和瘦組織丟失，有助于患者早期下床活動(dòng)并盡快恢復(fù)[4]。臨床研究結(jié)果顯示，營(yíng)養(yǎng)不良患者術(shù)后并發(fā)癥（包括感染、吻合口瘺等）發(fā)生率、病死率升高，ICU停留時(shí)間及住院時(shí)間延長(zhǎng)，醫(yī)療費(fèi)用增加，嚴(yán)重影響患者的臨床結(jié)局即生活質(zhì)量[5～8]。因此術(shù)后1～3d給予生理鹽水500ml或葡萄糖氯化鈉500ml，次日給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑。遵醫(yī)囑使用相應(yīng)營(yíng)養(yǎng)液，初次給予鼻飼量為500ml，逐漸增至2000～2500ml，起始速度從 20ml/h 增至 150～200ml/h，其中輸注糖鹽速度可快于營(yíng)養(yǎng)乳劑。使用加熱棒，打開的營(yíng)養(yǎng)液24h使用完。嚴(yán)密觀察患者使用營(yíng)養(yǎng)液后有無腹瀉、腹脹、代謝紊亂等并發(fā)癥。本組1例因連續(xù)輸注營(yíng)養(yǎng)液血糖控制不佳，泵入營(yíng)養(yǎng)液的同時(shí)泵入胰島素也不能很好控制血糖，按三餐進(jìn)食前注射胰島素后，將注入速度調(diào)至400ml/h，注入 30min，總量為 200ml后，調(diào)至 100ml/h勻速注入。該方法能較好的適應(yīng)患者的胃腸消化吸收，且能很好控制患者血糖的波動(dòng)，鼻飼時(shí)采取半臥位。

3 小結(jié)

綜上所述，通過對(duì)14例食管破裂患者術(shù)后胃腸營(yíng)養(yǎng)的護(hù)理，體會(huì)到食管破裂患者的康復(fù)過程是一個(gè)抗感染、保持引流通暢、有效的胃腸減壓、營(yíng)養(yǎng)支持及對(duì)癥治療的過程，但保證胃腸減壓管持續(xù)有效引流和經(jīng)營(yíng)養(yǎng)管的鼻飼尤為重要。并得出醫(yī)源性食管破裂患者恢復(fù)快，可能跟破口較小和從發(fā)現(xiàn)破裂到手術(shù)的時(shí)間短，而年齡大且有并發(fā)癥者恢復(fù)慢。13例順利出院，食管破裂雖然兇險(xiǎn)，但及時(shí)手術(shù)治療和保證術(shù)后的胃腸營(yíng)養(yǎng)護(hù)理，對(duì)于患者的康復(fù)有重要的意義。