模擬存在療法在住院癡呆患者中的應用效果研究

張萌萌，王 艷

（華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院神經(jīng)外科，湖北武漢，430030）

癡呆是一種常見且嚴重的神經(jīng)精神綜合征，其主要特征是進行性認知和功能衰退、記憶障礙和人格改變［1］。目前，我國癡呆患者數(shù)量高居世界首位［2］，且隨著我國社會老齡化的加劇，數(shù)量將不斷創(chuàng)新高。大多數(shù)癡呆患者在病情發(fā)展過程中會出現(xiàn)行為和心理障礙，如焦慮、抑郁、冷漠、妄想、破壞性行為、異常運動行為等［3］。這些癥狀與患者的一些不良后果如痛苦、譫妄、長期住院、死亡率和發(fā)病率過高等顯著相關［4-5］。目前，臨床多采用精神藥物進行癥狀治療，但治療費用高，且效果不盡如人意［6-7］。因此非藥物干預逐漸成為治療癡呆患者行為和心理障礙的首選方法。模擬存在療法作為非藥物干預的重要方法之一，是指通過采集癡呆患者最親近家屬的錄音或錄像，或與患者互動交流的對話或場景制成錄音或視頻材料，并對患者進行干預［8］，已在國外得到大量的臨床研究與實踐［9］，而國內(nèi)鮮有報道。本研究通過構建模擬存在音頻干預方案，來探究其對癡呆患者的影響，以期為臨床醫(yī)護人員癡呆患者照護提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年10月—2019年6月華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院收治的58例癡呆患者為研究對象。納入標準：①根據(jù)國際疾病分類第10版，精神疾病診斷與統(tǒng)計手冊診斷為任何形式癡呆的患者；②患者聽力正常；③患者家屬自愿參與本研究。排除標準：①合并其他類型精神疾??；②合并其他嚴重疾??；③聽力障礙。

采用隨機數(shù)字表法將研究對象分為干預組和對照組，各29例。在整個研究期間，對照組放棄治療2例，死亡退出1例；干預組放棄治療3例，病情惡化退出1例。最終共納入對象51例，其中對照組患者26例，男11例，女15例；平均年齡（76.8±8.9）歲；初中及以下學歷14例，高中及中專學歷7例，大專及以上學歷5例；居住城鎮(zhèn)地區(qū)患者18例，居住農(nóng)村地區(qū)患者8例；阿爾茲海默癥17例，血管型癡呆6例，混合癡呆2例，其他類型癡呆1例；干預組患者25例，男9例，女16例；平均年齡（78.50±9.70）歲；初中及以下學歷15例，高中及中專學歷6例，大專及以上學歷4例；居住城鎮(zhèn)地區(qū)患者19例，居住農(nóng)村地區(qū)患者6例；阿爾茲海默癥18例，血管型癡呆3例，混合癡呆3例，其他類型癡呆1例。2組患者的一般資料無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 干預工具

1.2.1.1 模擬存在音頻：①素材選擇：首先通過與患者家屬進行半結構化訪談，深入溝通獲得患者最珍視的記憶和經(jīng)歷的記錄，如家庭軼事、最喜歡的人或歌曲、愛好等，并與家屬初步制作5～6項干預音頻素材；其次在患者出現(xiàn)躁動、激越等行為時，將所準備的資料播放給患者聽，并觀察患者的反應。當患者由躁動趨于平靜，出現(xiàn)微笑表情等情況時，認定患者對素材敏感，有正反饋；最后綜合考量患者出現(xiàn)正反饋的情況，研究人員選擇2～3項素材作為干預主題。②音頻錄制：根據(jù)初步擬定的干預主題，研究人員與家屬共同完成音頻資料的錄制，每個主題的錄制時間≤5 min，音頻總時間控制在15 min以內(nèi)。最終共錄制音頻資料48份，其中有3位女性患者和2位男性患者敏感主題相似，分別共用1份資料，其他的干預音頻資料的內(nèi)容有所區(qū)別，均為個性化的干預內(nèi)容。

1.2.1.2 激越量表（CMAI）：該量表是 Cohen Mansfield等［10］在1996年編制的，用于測量癡呆患者的行為癥狀。由29個條目組成，每個條目的選項從“從來沒有出現(xiàn)特定的激越行為”到“每個小時出現(xiàn)幾次該激越行為”分別計1～7分，得分范圍為29～203分，得分越高表示患者的激越行為發(fā)生概率越大。

1.2.1.3 簡易精神狀態(tài)檢查表（MMSE）：該量表是由Folstein等［11］在1975年編制的，用于測定癡呆患者的認知功能狀態(tài)，共11個項目，總計30分。得分≥25分表示患者認知功能正常；21～24分表示患者有輕度認知功能障礙；10～20分表示患者有中度認知功能障礙；≤9分表示患者有重度認知功能障礙。

1.2.1.4 焦慮自評量表（SAS）：該量表是由Zung［12］在 1965年編制的，主要用于評定患者焦慮狀態(tài)的嚴重程度，共20個條目，總分為80分。每個條目的選項從“沒有任何癥狀”到“癥狀明顯”，分別對應1～4分，得分越高表示患者焦慮狀態(tài)越明顯，SAS標準分≥53分，視為焦慮。

1.2.1.5 半入耳式無線藍牙耳機：該耳機可通過無線藍牙方式與手機終端進行連接，單個耳機凈重為 40 g，24 h續(xù)航，支持 16bit、24bit音頻，雙MIC降噪，10 m有效距離。將為每位患者定制的模擬音頻文件，與患者設置同樣編號且存儲于研究人員的手機終端，干預時通過操作手機移動終端來播放或暫停音頻文件，簡便快捷、易于操作。

1.2.2 干預方法

干預前準備：成立由1名主任護師，2名主管護師，4名護師組成的研究團隊。干預前，團隊成員先進行模擬存在療法的理論知識、實踐操作、注意事項等內(nèi)容的學習與培訓。干預前，利用激越量表、簡易精神狀態(tài)檢查表和焦慮自評量表對癡呆患者進行基線測量。

對照組給予常規(guī)護理，內(nèi)容主要包括協(xié)助患者進行日常生活護理，如進食、穿脫衣服、如廁等；根據(jù)患者不同情況制定針對性措施對患者的心理狀態(tài)進行干預；為患者提供舒適、干凈的治療環(huán)境，保持室內(nèi)空氣清新，每天定時開窗通風，為患者創(chuàng)造安靜的物理環(huán)境，避免誘發(fā)激越行為；做好患者用藥護理。

在常規(guī)護理的基礎上，干預組給予模擬在場療法干預，將之前制作的音頻文件通過無線藍牙耳機對干預組患者進行干預。干預的周期為30 d，2次/d，時間分別上午9：00～10：00和下午4：00～5：00，每次干預時間控制在30 min內(nèi)。研究人員在干預過程中實時觀察患者的反應，如有異常表現(xiàn)時馬上停止干預。其他時間，患者若出現(xiàn)突發(fā)激越行為，可針對性的增加干預次數(shù)。在第30天的干預過程中及結束后，再次利用上述量表對患者干預過程中發(fā)生激越的次數(shù)、干預后的精神狀態(tài)和認知功能進行測量評估。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0軟件。計數(shù)資料采用頻數(shù)來表示，組間差異分析采用χ2檢驗；計量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差（±s）表示，在對數(shù)據(jù)進行組間差異比較前，先采用D檢驗判斷樣本是否符合正態(tài)分布，采用Levene檢驗判斷樣本方差齊性。若樣本符合正態(tài)分布，則采用t檢驗進行差異分析；若樣本不符合正態(tài)分布，則采用非參數(shù)Mann-Whitney U檢驗。檢驗水準α=0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 模擬存在音頻主題

模擬存在音頻主題見表1。

表1 模擬存在音頻主題

2.2 2組患者干預前后激越水平比較

干預前，2組CMAI評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。干預后，2組CMAI評分均降低，干預組評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 2組患者干預前后激越水平對比（±s） 分

表2 2組患者干預前后激越水平對比（±s） 分

組別對照組干預組t P例數(shù)26 25干預前82.50±13.20 79.10±12.40 0.15 0.88干預后75.10±10.40 44.60±8.30-4.47＜0.01 F 2.49 20.85 P 0.09＜0.01

2.3 2組患者干預前后認知功能與焦慮程度比較

干預前后，2組MMSE評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表3。干預前，對照組有18例患者存在焦慮情緒，干預組有17例患者存在焦慮情緒，2組差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；干預后，2組焦慮情緒均有緩解，干預組僅8例患者存在焦慮情緒，對照組有16例患者存在焦慮情緒，2組差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表3 2組患者干預前MMSE量表評分對比（±s） 分

表3 2組患者干預前MMSE量表評分對比（±s） 分

項目MMSE t P組別對照組干預組干預前9.50±4.40 8.20±3.80-0.19 0.85干預后7.30±4.70 8.80±4.30 0.41 0.68 F 2.89 1.47 P 0.06 0.25

3 討論

3.1 模擬存在療法干預內(nèi)容分析

本研究中構建的模擬存在療法主要基于通過訪談形式與患者親近家屬溝通，獲得患者關注度較高的內(nèi)容，并進行相關音頻材料錄制。統(tǒng)計分析51例患者的干預主題內(nèi)容時發(fā)現(xiàn)，患者親近家屬的談話或呼喚占比最高（82.3%），其次是小孩或孫輩的嬉鬧、哭聲占比第二（68.4%），其他內(nèi)容依次是患者喜歡的音樂與戲?。?8.1%）、患者美好回憶的復述（45.6%）、喜歡的寵物聲音（20.8%）及自然風景（12.9%）。每位患者干預音頻的內(nèi)容因個人背景、興趣等情況而異。該統(tǒng)計分析結果表明來自家庭成員的信息更能引起大部分患者的共鳴，這與Zetteler［13］進行的一項模擬存在療法對癡呆患者有效性的系統(tǒng)評價結果一致。有超過一半的患者對音樂、戲劇等內(nèi)容關注度較高，表明音樂、戲劇等藝術活動能在一定程度上愉悅患者［14］，滿足其情感需求。音樂療法對癡呆患者的干預效果已得到廣泛認可［15］，且已作為癡呆患者行為管理的推薦方法寫入相關詢證指南中［16］。此外，美好回憶復述及自然風景等內(nèi)容，也得到不同單項研究的證實［17］。

3.2 模擬存在療法能降低癡呆患者的激越水平

激越行為是癡呆患者最主要的進展性癥狀之一，具有發(fā)生頻率高、破壞性大、發(fā)生機理不明等特點，導致患者的身體機能下降，日常生活與行為能力減退，照護者護理負擔加重等不良后果，嚴重影響患者和照顧者的生活質量。本研究中，通過模擬存在療法對癡呆患者進行干預時發(fā)現(xiàn)，干預組患者在干預1個月后激越水平顯著降低，而對照組患者的激越得分較干預前無顯著性差異。該結果表明模擬存在療法能顯著改善患者的激越水平，這與相關研究［18］結果一致。Camberg等［19］在對50歲以上有中度至重度癡呆患者進行模擬存在干預研究時發(fā)現(xiàn)，患者的幸福感顯著提升，激越行為明顯減少。Woods等［20］在進行的一項模擬存在干預研究中發(fā)現(xiàn)，27名患有癡呆癥的養(yǎng)老院老人在聽了由其護理人員準備的模擬存在音頻材料后，老人的言語攻擊性和社會孤立行為問題顯著減少，而積極行為增加，如適當?shù)目陬^表達、微笑和唱歌。分析原因一方面可能是因為模擬存在療法為患者創(chuàng)造了一個由患者一生中最美好記憶、最喜愛事務、最親近家人等構成的熟悉環(huán)境，喚起癡呆患者的積極情緒體驗，進而減少其激越行為；另一方面可能是因為患者的激越行為可能是由患者未滿足需求的內(nèi)在驅動所引起，模擬存在療法的干預內(nèi)容一定程度上滿足了患者對于家庭陪伴等方面的相關需求，進而激越行為有所緩解。

3.3 模擬存在療法對患者焦慮與認知功能的影響

癡呆患者中焦慮與抑郁的患病率非常高［21］，最有可能與疾病過程、環(huán)境、悲傷和疾病的變化有關［22］。研究［23］發(fā)現(xiàn)，居住在養(yǎng)老院的癡呆老年人其家人探望越多，焦慮程度越低，生活滿意度越高。但現(xiàn)實情況是患者家屬無法經(jīng)常探望，且患者對家人探望的很快遺忘，導致癡呆患者的分離焦慮及對陌生環(huán)境壓力升高，進而導致患者焦慮及緊張。本研究中，通過模擬癡呆患者熟悉的家庭環(huán)境，播放家庭成員聲音，來減少患者的分離焦慮和痛苦。結果顯示，干預組患者焦慮情緒明顯緩解，表明模擬存在療法能顯著改善患者的焦慮狀態(tài)。然而，患者的MMSE得分在干預前后無顯著性變化，表明模擬存在療法在患者認知功能改善方面效果有限。陳夢婷［24］在對66例老年癡呆患者進行模擬在場療法干預研究時發(fā)現(xiàn)，患者干預前后的MMSE得分差異無統(tǒng)計學意義。導致這一結果的原因一方面可能是由于患者病程的不可逆性，導致外在的非藥物干預對患者的認知功能改善無顯著性幫助；另一方面本干預研究進行時間較短，認知功能改善在短期內(nèi)可能較難顯現(xiàn)。

本研究中利用模擬存在療法對住院癡呆患者進行干預，結果顯示該療法能顯著減少患者的激越行為，改善焦慮狀態(tài)，進而一定程度上提升患者的生活質量，可為癡呆患者臨床護理實踐提供參考。然而，本研究也存在一定局限性，如本研究的樣本數(shù)量偏少，研究結果可能存在偏倚。未來研究方向建議包括更大樣本、更多干預事件、制作更好干預方案，通過跟蹤更多變量，確定針對癡呆患者更科學的干預方案，改善患者的生活質量。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。