淺析張錫純治“虛勞”思路在腫瘤惡病質(zhì)治療中的應(yīng)用

劉杰，羅莉，苗翠影，唐東昕

1.貴州中醫(yī)藥大學(xué)，貴州 貴陽 550002；2.貴航貴陽醫(yī)院，貴州 貴陽 550006

腫瘤惡病質(zhì)是一種機(jī)體代謝紊亂綜合征，臨床表現(xiàn)包括食欲減退、消瘦，免疫系統(tǒng)受損和代謝功能障礙等。60%至80%的腫瘤患者會(huì)發(fā)生惡病質(zhì)綜合癥[1]，其顯著影響腫瘤患者的生活質(zhì)量以及抗腫瘤治療的耐受性和反應(yīng)性[2]。目前認(rèn)為腫瘤惡病質(zhì)綜合征的出現(xiàn)是導(dǎo)致生存期縮短的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子[3]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)沒有很有效的治療方法，而中醫(yī)中藥在治療腫瘤惡病質(zhì)方面，以整體觀念為原則，發(fā)揮中藥多機(jī)制、多靶點(diǎn)優(yōu)勢(shì)，對(duì)改善腫瘤惡病質(zhì)患者生活質(zhì)量有重要意義。張錫純（1860～1933）是民國時(shí)期的著名中醫(yī)學(xué)家，其中醫(yī)功底深厚，并結(jié)合當(dāng)時(shí)的西方醫(yī)學(xué)之長(zhǎng)，強(qiáng)調(diào)衷中參西。著有《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》，在理論和實(shí)踐上，開中西醫(yī)結(jié)合之先河，有很多突破性的成就，在當(dāng)時(shí)具有非常大的影響，被認(rèn)為是“醫(yī)學(xué)中第一可法之書”，其診治虛勞的思路對(duì)現(xiàn)代的中醫(yī)臨床治療腫瘤惡病質(zhì)仍有極大的指導(dǎo)意義。

1 腫瘤惡病質(zhì)的中醫(yī)疾病范疇、病因病機(jī)、治則治法

腫瘤惡病質(zhì)的表現(xiàn)和臨床特點(diǎn)表明其屬于中醫(yī)學(xué)“虛勞”范疇?！疤摗笔侵溉梭w陰血與陽氣的虧虛，《內(nèi)經(jīng)》云“精氣奪則虛”?！皠凇笔侵溉梭w臟腑的過度消耗，《說文解字》云：“勞，劇也”，又說“用力者勞”，虛勞即因勞而虛也?，F(xiàn)代中醫(yī)學(xué)認(rèn)為虛勞是一種臟腑氣血陰陽不足為主要病機(jī)的一類慢性虛衰性病證[4]。腫瘤惡病質(zhì)的病機(jī)是多臟腑、多機(jī)制的復(fù)雜的過程。夏孟蛟[5]等在前人腫瘤惡病質(zhì)“脾腎論”的基礎(chǔ)上，強(qiáng)調(diào)脾為后天之本，腎為先天之本，主張健脾補(bǔ)腎法治療腫瘤惡病質(zhì)，先天帶后天，虛而補(bǔ)之，勞而溫之，并進(jìn)一步闡釋寒濕入營病機(jī)在腫瘤惡病質(zhì)的重要意義，強(qiáng)調(diào)陽氣虧虛在腫瘤惡病質(zhì)發(fā)病中的地位。張?zhí)N超[5]認(rèn)為，本病應(yīng)扶正與祛邪相結(jié)合，扶正重視脾胃，祛邪以解毒祛瘀為法。孫春霞[6]認(rèn)為，營衛(wèi)不和是腫瘤惡病質(zhì)的關(guān)鍵病機(jī)，傷寒有云“衛(wèi)氣弱，名曰惵。榮氣弱，名曰卑。惵卑相搏，名曰損”，當(dāng)從營衛(wèi)論治晚期腫瘤惡病質(zhì)，孫氏強(qiáng)調(diào)調(diào)和營衛(wèi)、補(bǔ)養(yǎng)營衛(wèi)治療惡病質(zhì)。蘇雅[7]認(rèn)為，中醫(yī)治療疾病當(dāng)辨證論治，而腫瘤惡病質(zhì)變化多端，非一種病機(jī)可以概括，實(shí)為氣血虧損、夾痰、夾濕、夾瘀多種病機(jī)共同參與，其認(rèn)為治療也當(dāng)辨其證候虛實(shí)而論治?？傊?，現(xiàn)代中醫(yī)對(duì)惡病質(zhì)病理的闡釋，不外責(zé)之脾腎、脾胃，氣血衰少，痰濕瘀毒等病理產(chǎn)物堆積，陽氣不足等機(jī)制，治療也相應(yīng)地多以補(bǔ)脾腎、補(bǔ)脾胃、補(bǔ)氣血、溫陽活血化瘀、化痰為法。

2 《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》之“癆瘵”、“虛勞”

張氏在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中記載了治療“虛勞”、“癆瘵”等慢性虛弱類疾病的理法方藥。張氏所著《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中記載之虛勞，臨床表現(xiàn)為“形體羸瘦，飲食不狀筋骨，肌膚甲錯(cuò)，或自汗，或咳逆，或喘促，或寒熱，或多夢(mèng)，或精氣不固”，可知其概念較現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)之虛勞概念范圍小，大致包括呼吸系統(tǒng)疾病、男性生殖系統(tǒng)疾病和神經(jīng)精神相關(guān)的慢性疾病后期，但隸屬于現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)之虛勞。另外，18世紀(jì)后期至19世紀(jì)前期，中國當(dāng)時(shí)的醫(yī)療條件較差，肺結(jié)核病人并不能得到及時(shí)、有效、規(guī)范的治療，因核成勞者眾多。疾病譜的分布讓中醫(yī)在肺結(jié)核中的治療得到實(shí)踐?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》中記載之癆瘵，即相當(dāng)于現(xiàn)代之肺結(jié)核后期，臨床表現(xiàn)為“羸弱已甚，飲食減少，喘促咳嗽，身熱脈虛數(shù)”。張氏對(duì)癆瘵的理論認(rèn)識(shí)延續(xù)了明清時(shí)期醫(yī)家對(duì)癆瘵的認(rèn)識(shí)[9]，隸屬于現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)“虛勞”?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》中詳細(xì)記載“癆瘵”、“虛勞”的治則、治法及用藥經(jīng)驗(yàn)，體現(xiàn)其在慢性虛弱性疾病的學(xué)術(shù)思想。將其應(yīng)用于腫瘤惡病質(zhì)領(lǐng)域，具有重要的臨床意義。

3 張錫純治“虛勞”思路在腫瘤惡病質(zhì)中的應(yīng)用

3.1 從脾胃論治腫瘤惡病質(zhì)

3.1.1 實(shí)踐基礎(chǔ) 從脾胃論治腫瘤惡病質(zhì)具有充實(shí)的實(shí)踐基礎(chǔ)。張錫純是民國時(shí)期中醫(yī)大家，經(jīng)驗(yàn)豐富，療效顯著。張氏認(rèn)為“脾胃健壯，多能消化飲食，則全身自然健壯”，強(qiáng)調(diào)脾胃作為后天之本的重要性。腫瘤惡病質(zhì)患者食欲下降，能量攝入減少，能量消耗增加，導(dǎo)致肌肉瘦削，舌淡，脈虛等表現(xiàn)，中醫(yī)辨證屬脾胃虛弱證，《易》云：“至在坤元，萬物滋生”，脾為氣血生化之源，脾氣虧虛不能鼓動(dòng)胃氣以受納、腐熟水谷，鼓動(dòng)小腸的分清泌濁功能，故納差，中焦不能變化為赤，氣血不能生養(yǎng)，故乏力。脾胃是張氏治勞的重要切入點(diǎn)。治脾之法有健脾、補(bǔ)脾、溫脾、燥脾之別，而張氏主推補(bǔ)脾、健脾之法。用藥方面喜用臺(tái)參、黃芪、白術(shù)、山藥等。白術(shù)“色黃屬土，氣香則醒脾”，山藥“色白入肺，味甘入脾”，白術(shù)健脾之陽、山藥養(yǎng)胃之陰。張氏認(rèn)為“脾土健壯，自能助胃”。

3.1.2 理論基礎(chǔ) 腫瘤惡病質(zhì)出現(xiàn)于惡性腫瘤晚期，多同時(shí)伴有虛弱，喪失手術(shù)機(jī)會(huì)，較大的腫瘤負(fù)荷無法通過積極的減瘤方法得到緩解。腫瘤自身或機(jī)體應(yīng)激性分泌的細(xì)胞因子改變腫瘤微環(huán)境，這是腫瘤惡病質(zhì)形成的一個(gè)重要因素[10]?，F(xiàn)代研究表明，中醫(yī)多種補(bǔ)氣健脾的方劑能夠拮抗惡病質(zhì)的全身炎癥反應(yīng)，香砂六君子湯[11]、參苓白術(shù)散[12]、旋復(fù)花代赭石湯[13]等多種調(diào)養(yǎng)脾胃的方劑可以改善化療后食欲下降或者惡心、嘔吐及腫瘤惡病質(zhì)綜合征的厭食。在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中，白術(shù)內(nèi)酯能夠通過降低TNF-α、升高IL-2水平，改善癌性惡病質(zhì)小鼠的一般狀況[14]。

3.2 綜合辨治腫瘤惡病質(zhì)

辨證論治是中醫(yī)學(xué)的重要原則，從脾胃論治在腫瘤惡病質(zhì)的治療中具有重要意義，但腫瘤惡病質(zhì)病理過程復(fù)雜，治療靶點(diǎn)多樣，出現(xiàn)的證候變化多端，臨床表現(xiàn)多樣，而中醫(yī)治病是觀其脈證，知犯何逆，隨證治之，故在中醫(yī)治療腫瘤惡病質(zhì)的實(shí)踐中，除重視增強(qiáng)食欲、增加體重之外，還需關(guān)注整體，關(guān)注患者精神、情緒，睡眠、疼痛等。張氏在“勞”病的調(diào)養(yǎng)中，以補(bǔ)為主，亦不忘痰瘀的存在，寒熱虛實(shí)的協(xié)調(diào)。虛勞五臟皆不足，故證候變化多端。損及肺衛(wèi)，則喘咳寒熱；損及心氣、心陰，則失眠多夢(mèng)；損及腎氣，則精氣不固。

《內(nèi)經(jīng)》云：“出入廢則神機(jī)化滅，升降息則氣立孤?！保瑥?qiáng)調(diào)氣機(jī)通暢在人體生理病理中的的重要作用。張氏認(rèn)為“癆瘵者肌膚甲錯(cuò)、血不華色……以血瘀經(jīng)絡(luò)阻塞其氣化”，氣滯血瘀病機(jī)在“癆瘵”中占重要地位。三棱、莪術(shù)，“善破血、尤善調(diào)氣”，張氏常三棱、莪術(shù)與參、術(shù)、芪同用以補(bǔ)氣活血，活血可行補(bǔ)藥之滯，亦可消瘀。張氏認(rèn)為補(bǔ)氣活血還可以開胃以進(jìn)食，“大氣一轉(zhuǎn)，其氣乃散”，則脾胃能司生化之職。張氏在“虛勞”的治療中，在把握基本病機(jī)的基礎(chǔ)上，亦不忘“血瘀經(jīng)絡(luò)阻塞其氣化”。應(yīng)用益氣活血法來改善食欲為張氏獨(dú)特的治療思路。在腫瘤惡病質(zhì)的臨床診療中重視益氣活血具有重要意義?，F(xiàn)代研究表明，消巖湯（由黃芪、太子參、夏枯草、姜黃、白花蛇舌草等組成），主要作用為益氣活血解毒，可以抑制MAFbx和MURF-1基因表達(dá)，改善肺癌惡病質(zhì)肌肉蛋白質(zhì)降解，臨床研究也證明其可以改善進(jìn)食量、體質(zhì)量及免疫功能[5，15-16]。

4 總結(jié)

食欲減退和代謝功能亢進(jìn)是腫瘤惡病質(zhì)存在的兩個(gè)重要病理過程。惡病質(zhì)的決定性特征是體重減輕，可能是脂肪組織、骨骼肌減少或兩者都減少的結(jié)果。張錫純?cè)趯?duì)“勞”的診治中，除重視調(diào)養(yǎng)脾胃、益氣活血外，還兼顧調(diào)和寒熱和收斂心神，其臨陣遣方用藥實(shí)在辨證論治基本原則基礎(chǔ)上，知犯何證，隨證治之。腫瘤惡病質(zhì)臨床癥狀變化多端，治療亦應(yīng)做出對(duì)應(yīng)的方案。張氏獨(dú)特的治療思路、組方原則及用藥特點(diǎn)為腫瘤惡病質(zhì)提供思路，以調(diào)養(yǎng)脾胃為基礎(chǔ)，更重視辨證加減，在腫瘤惡病質(zhì)中具有極其重要的實(shí)用性，進(jìn)一步探索的價(jià)值極大。