藥師應用SOAP藥歷對藥源性腎損傷患者的藥學監(jiān)護Δ

鐘運香，盧銳輝，何碧娟，賴佩瑩，鄭映璇

(1.東莞市第五人民醫(yī)院藥學部，廣東 東莞 523900； 2.東莞市第五人民醫(yī)院心血管內科，廣東 東莞 523900)

藥源性腎損傷(drug-induced kidney injury，DIKI)是指由藥物引起的腎臟結構和(或)功能異常，文獻報道，約20%的成人急性腎衰竭是由用藥引起的[1-3]。DIKI發(fā)病機制復雜，在臨床診斷過程中容易與非藥源性腎臟疾病混淆，而且可直接或間接損傷腎臟的藥物種類繁多，疾病發(fā)生時間不一[4-5]，故臨床醫(yī)師與藥師急需尋找能準確、快速確認是否為DIKI以及腎損傷類型、程度的方法。現以1例DIKI患者為例，探討藥師在藥品不良反應監(jiān)護中的處理思路與方法，研究藥品不良反應危險因素和防治策略，為臨床醫(yī)師和藥師識別、預防DIKI積累臨床經驗。

1 病例資料

某61歲女性患者，于2016年8月1日開始建立SOAP門診藥歷。2018年3月2日，患者開始出現發(fā)熱，體溫最高達38.7 ℃，同時出現皮疹、腰痛，3月3日就診于東莞市第五人民醫(yī)院(以下簡稱“我院”)急診。體格檢查：體溫38.6 ℃，血壓(收縮壓/舒張壓)137/86 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，心率89次/min；血常規(guī)檢查：白細胞計數7.57×109/L，嗜酸性粒細胞百分比5.7%；血生化檢查：尿素(UREA)6.78 mmol/L，肌酐(CREA)120 μmol/L，丙氨酸氨基轉移酶(ALT)17.0 U/L，天門冬氨酸氨基轉移酶(AST)20.0 U/L，尿蛋白(-)。初步診斷：過敏性皮炎。

2 主要治療經過與藥學監(jiān)護

我院已為該患者建立SOAP門診藥歷，通過電話回訪跟蹤以及患者門診就診取藥時對患者進行藥學問診，了解患者在用藥過程中有無特殊不適，持續(xù)完善資料。3月3日，患者主動聯系藥師，告知其在急診就診。藥師根據已建立的SOAP門診藥歷資料，運用藥學專業(yè)知識，考慮病理因素外的可能因素，逐一排查患者所使用的藥物，依據SOAP思維模式提出藥學建議，進行藥學監(jiān)護。

S：患者病史有冠心病、穩(wěn)定型心絞痛及冠狀動脈心肌橋，原發(fā)性高血壓病和慢性胃炎?；颊咦允鲇?018年2月19日因“慢性胃炎”在社區(qū)醫(yī)院就診，醫(yī)師開具“奧美拉唑腸溶片1次30 mg，1日2次；枳術寬中膠囊1次3粒，1日3次，14 d量”；3月2日開始發(fā)熱，體溫最高達38.7 ℃，出現皮疹、腰痛，遂來我院急診就醫(yī)。

O：體溫38.6 ℃，血壓137/86 mm Hg，心率89次/min；白細胞計數7.57×109/L，嗜酸性粒細胞百分比5.7%；UREA 6.78 mmol/L，CREA 120 μmol/L，ALT 17.0 U/L，AST 20.0 U/L，尿蛋白(-)。藥師建議補充檢查血清胱抑素C(Cys C)，檢查結果提示1.67 mg/L。

A：(1)患者既往有冠心病、穩(wěn)定型心絞痛和高血壓病史。上述3種疾病的診斷明確，予以調脂、降壓和改善循環(huán)處理，使用的藥品有厄貝沙坦片(1次150 mg，1日1次)、硝苯地平控釋片(1次30 mg，1日1次)、阿托伐他汀鈣片(1次20 mg，臨睡前服用)和心脈通片(1次2片，1日3次)，情況控制良好。(2)患者血生化檢查結果顯示白細胞計數、UREA及CREA水平均正常，但嗜酸性粒細胞百分比升高。藥師分析，患者于2018年2月19日因“慢性胃炎”在社區(qū)就診曾使用較高劑量的奧美拉唑腸溶片，通過查找藥品說明書、文獻資料及相關指南，奧美拉唑使用過程中存在急性間質性腎炎風險，考慮患者出現發(fā)熱、皮疹與腰痛可能與該藥的使用有關，建議醫(yī)師增加血清CYS C水平測定，結果顯示Cys C水平升高，提示患者存在腎臟受損風險。

P：考慮奧美拉唑腸溶片引起的急性間質性腎炎可能性較大，建議暫停服用奧美拉唑腸溶片，給予補液利尿、糾正電解質紊亂處理，并針對皮疹給予對癥治療。藥學監(jiān)護，繼續(xù)進行尿樣顯微鏡檢查和腎功能監(jiān)測。用藥指導，患者有慢性胃炎，如需使用質子泵抑制劑，可更換為蘭索拉唑，在服藥前幾周內或劑量調整時注意觀察，當出現過敏癥狀和皮疹、發(fā)熱或關節(jié)痛等不適時，應及時就診，進行尿樣顯微鏡檢查、嗜酸性粒細胞百分比和腎功能監(jiān)測，若其中1或2項均異常，應停用質子泵抑制劑。

通過與急診醫(yī)師的有效溝通，藥師的建議得以采納。停用奧美拉唑腸溶片后第2日，患者皮疹癥狀恢復正常；停藥第5日后，復查Cys C水平為0.96 mg/L(正常參考范圍為0.00～1.4 mg/L)。

3 討論

藥師參與臨床診療時，首先需要判斷是病理因素還是藥物因素，這個過程需處理大量的信息，如充分了解患者病史及用藥史，逐一排查患者既往用藥史、過敏史、用藥依從性、治療療效及以往用藥過程中出現的不良反應，并需及時了解患者的病情變化，分析藥物使用情況等。藥師通過建立SOAP門診藥歷，能夠迅速收集上述信息，再結合醫(yī)師對于疾病的判斷與本次實驗室結果，藥師可通過SOAP思維模式迅速分析患者的用藥情況，提出意見并作出監(jiān)護計劃，更加準確地提供藥學服務?，F以本例DIKI患者為例，探討藥師如何運用SOAP門診藥歷，準確、快速識別和預防DIKI。

3.1 運用SOAP臨床思維模式分析患者整體病情，避免只關注實驗室檢查結果

本案例中，患者因發(fā)熱、皮疹及腰痛就診，實驗室檢查結果顯示，嗜酸性粒細胞百分比升高。若缺乏對患者整體病情變化的分析，單純根據實驗室檢查結果判斷為過敏性皮炎，會耽誤患者病情。藥師通過分析患者SOAP門診藥歷情況以及與患者充分溝通，考慮患者有發(fā)熱與腰痛，而CREA升高常發(fā)生在腎損傷48～72 h后[6-7]，存在滯后性，不利于早期準確地反映腎損傷，故建議醫(yī)師增加Cys C水平檢測。研究結果顯示，Cys C是能直接反映腎小球濾過率的有效指標，在腎損傷發(fā)生時，Cys C水平變化較CREA、UREA顯著，可判斷早期腎損傷，而UREA、CREA則屬于中后期腎臟疾病診斷指標[8-9]。Cys C水平檢測結果驗證了藥師所考慮的情況屬實，患者存在腎臟受損風險。

3.2 逐一排查患者就診前所服用的藥物，分析DIKI發(fā)生的可能性

藥師通過SOAP門診藥歷資料，分析腎損傷發(fā)生原因；排除基礎性疾病轉歸的可能，發(fā)現患者既往規(guī)律服用厄貝沙坦片、硝苯地平控釋片、阿托伐他汀鈣片和心脈通片，服用時間1年余，病情一直控制良好，用藥期間定期檢查肝腎功能，未出現異常。藥師進一步進行藥學問診，發(fā)現患者于2018年2月19日因“慢性胃炎”，社區(qū)醫(yī)師為其開具“奧美拉唑腸溶片1次30 mg，1日2次，14 d量”，患者在服藥12 d后出現皮疹，之后進一步發(fā)生發(fā)熱、腰痛等癥狀。藥師考慮急性腎損傷可能為服用奧美拉唑所致。醫(yī)師質疑：奧美拉唑腸溶片的說明書“不良反應”項中未有關于急性腎損傷的記載，而阿托伐他汀鈣、厄貝沙坦等有相關腎損傷的報道。藥師查閱相關文獻[10-14]，發(fā)現國內外有諸多報道與研究均證實了質子泵抑制劑的使用存在急性腎損傷風險，14%的藥源性急性間質性腎炎由應用質子泵抑制劑所致，而奧美拉唑在所有致病藥物中居首位。急性間質性腎炎的癥狀常出現在服用奧美拉唑后最初的2周后，主要發(fā)病機制為免疫反應，臨床表現為不同程度的發(fā)熱、皮疹、腰部不適或腰痛，實驗室檢查檢查提示血中嗜酸性粒細胞增多、血CREA及尿素氮水平較服藥前明顯升高。

3.3 提出藥學建議，實行個體化用藥

本案例中，患者在服用奧美拉唑12 d后出現皮疹、發(fā)熱及腰痛等癥狀，且嗜酸性粒細胞增多、Cys C水平升高，符合上述文獻的描述。奧美拉唑致間質性腎炎的治療主要為停用藥物即可，藥師認為患者的病因很可能為奧美拉唑相關DIKI，考慮到患者年齡較大，單純停藥不做其他處理可能恢復較緩慢，需要進一步治療，遂告知急診醫(yī)師。醫(yī)師同意藥師的意見：暫停服用奧美拉唑腸溶片，給予患者補液利尿、糾正電解質紊亂和對癥治療皮疹等處理。藥學監(jiān)護：繼續(xù)進行尿樣顯微鏡檢查和腎功能監(jiān)測。通過上述措施，患者的腎功能迅速好轉，皮疹、發(fā)熱及腰痛等癥狀迅速緩解。

3.4 實踐體會與展望

藥師通過為患者建立SOAP門診藥歷，參與個體化給藥，進行門診藥學監(jiān)護，是避免藥源性疾病的可行的有效方法[15-16]。當發(fā)現疑似藥源性疾病時，藥師基于藥歷可全面了解患者用藥史，排除疾病發(fā)展因素，對藥物治療進行評價、分析和監(jiān)護，有助于醫(yī)師對病情的診斷和治療方案的確定，可提升藥物治療效果，減少藥源性不良反應發(fā)生。藥師應用SOAP藥歷對門診患者進行藥學監(jiān)護，有利于醫(yī)師和藥師識別和預防DIKI，積累臨床經驗，并有助于藥師提升臨床實踐能力，獲得臨床醫(yī)師及廣大患者的信賴，具有良好的應用前景。