脾胃科中藥臨床藥師開展藥學(xué)服務(wù)的實踐與探討Δ

吳 育，郭金偉，章一凡，沈夕坤，蔡 艷，韓 赟#

(1.南通市中醫(yī)院藥劑科，江蘇 南通 226000； 2.蘇州市中醫(yī)醫(yī)院脾胃科，江蘇 蘇州 215000； 3.蘇州市中醫(yī)醫(yī)院藥學(xué)部，江蘇 蘇州 215000)

隨著醫(yī)療改革的深入開展，醫(yī)院藥師的工作內(nèi)容已不再局限于以往單純的藥品調(diào)劑，要求藥師走進臨床[1]。中醫(yī)藥是中華文化最為燦爛的一部分，由于中藥自身的獨特性、復(fù)雜性以及中醫(yī)臨床應(yīng)用的經(jīng)驗性，加之中西藥不合理配伍日漸增多，如何保證臨床中藥應(yīng)用的安全、有效，防止和最大限度地減少中藥的不良反應(yīng)，促進臨床合理用藥，保障患者用藥安全，是今后中藥臨床藥學(xué)領(lǐng)域的工作重點，該特殊性也要求中藥臨床藥師必須具有自身特點?，F(xiàn)通過工作經(jīng)歷結(jié)合相關(guān)文獻資料，闡述脾胃科中藥臨床藥師的日常工作，進行階段性探索，以期為脾胃科中藥臨床藥師工作提供借鑒。

1 需兼具中西醫(yī)學(xué)知識

理論知識儲備是關(guān)鍵，所謂“磨刀不誤砍柴工”?？赡軐τ谥嗅t(yī)師而言，中藥臨床藥師中醫(yī)理論知識的運用有所欠缺，但在中藥知識方面具有明顯優(yōu)勢；對于西醫(yī)醫(yī)師而言，其中醫(yī)藥知識又具有優(yōu)勢，但在西醫(yī)藥知識方面明顯不足。因此，中藥臨床藥師具有自身學(xué)科特點，可在中西醫(yī)結(jié)合治療過程中起到重要橋梁作用。隨著當代“藥食同源”“標本兼治”觀點的提倡，患者更傾向中西醫(yī)結(jié)合治療。這將對中藥臨床藥師提出新的要求，不僅要掌握相關(guān)的中藥知識，還要具備其他相應(yīng)的藥學(xué)知識，如方劑學(xué)、藥理學(xué)、藥劑學(xué)和抗菌藥物使用等，掌握上述藥物的藥理作用、藥動學(xué)知識及聯(lián)合用藥的安全性、相互作用及使用禁忌等知識，同時要學(xué)習(xí)脾胃專業(yè)各類疾病的治療指南。

案例1：患者入院中醫(yī)診斷為“胃瘍、脾胃虛寒證”；西醫(yī)診斷為“十二指腸球潰、淺表性胃炎，且幽門螺桿菌(Hp)呈陽性”。針對該患者采用的中西醫(yī)結(jié)合治療，如抑酸護胃、抗Hp等治療手段，中藥臨床藥師需要熟悉2016年《第五次全國幽門螺桿菌感染處理共識報告》等西醫(yī)治療指南，更需要掌握2017年中華中醫(yī)藥學(xué)會《消化性潰瘍中醫(yī)診療專家共識意見》、2017年中華中醫(yī)藥學(xué)會脾胃病分會《慢性胃炎中醫(yī)診療專家共識意見(2017)》等中醫(yī)治療指南；同時，要學(xué)習(xí)臨床醫(yī)師在診斷、治療方面的基本思路、程序和要領(lǐng)，實現(xiàn)從藥學(xué)思維到臨床思維的轉(zhuǎn)變。該患者舌淡，苔白膩，脈弦細，虛寒表現(xiàn)。臨床藥師首先需分析病機，審核醫(yī)師是否對證下藥?；颊咚伢w脾胃不足，陽氣虛弱不能正常運化水谷，中焦氣機失調(diào)，水谷精微化生不足，失于濡養(yǎng)，發(fā)為本病。中焦虛寒，肝木乘土，故腹中疼痛、喜溫。脾胃為氣血生化之源，中焦虛寒，化源匱乏，脾胃虛，故見苔白膩、大便稀溏等。證屬脾胃虛寒證，本病病位在脾胃，病性屬虛，當溫中健脾、和胃止痛，故醫(yī)師開具黃芪建中湯加減，以溫中補氣、和里緩急，對證下藥合理。其次，臨床藥師需分析每味中藥的藥性、配伍是否合理及加減藥味的科學(xué)性。中藥臨床藥師還需要掌握處方中各中藥的化學(xué)成分、藥理作用以及中藥各成分之間、中藥與西藥成分之間是否存在配伍禁忌等知識。該處方中三七、黨參和甘草對Hp有抑制作用[2-3]；黃芪有興奮胃腸道平滑肌、促進胃腸運動的作用[4-5]。

由于藥學(xué)知識發(fā)展、更新速度快，包括不斷出現(xiàn)的新藥、老藥發(fā)現(xiàn)新的適應(yīng)證及各種藥品不良反應(yīng)等，因此，需不斷學(xué)習(xí)新藥學(xué)知識，如關(guān)注中藥新藥藥理研究進展及用藥禁忌等。例如，治療淺表性胃炎的經(jīng)典中成藥三九胃泰顆粒，有文獻報道連續(xù)服用3個月后出現(xiàn)藥物性肝損傷[6]，提醒在使用三九胃泰顆粒時要關(guān)注患者的肝功能。再如，茯苓是中藥利尿藥，具有滲濕利水、健脾和胃和寧心安神的功效。茯苓中含茯苓素，其母核結(jié)構(gòu)與醛固酮母核結(jié)構(gòu)相似，其利尿作用機制可能是通過競爭醛固酮受體來抑制腎小管不同部位的重吸收，從而增加排尿量。因此，茯苓和含茯苓的中成藥香砂六君丸、參苓白術(shù)散及歸脾丸等與醛固酮受體拮抗劑螺內(nèi)酯以及氯化鉀、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑同時使用時，要注意監(jiān)測血鉀水平，避免引起藥源性高鉀血癥(嚴重者可引起心率減慢、傳導(dǎo)阻滯等)[7]。另外，茯苓與呋塞米、氫氯噻嗪聯(lián)合應(yīng)用，可在利尿方面產(chǎn)生協(xié)同作用[8-9]。

2 傳統(tǒng)問診與現(xiàn)代診斷需結(jié)合

中西醫(yī)學(xué)相互借鑒、相互滲透，中醫(yī)藥學(xué)需要借助現(xiàn)代診斷技術(shù)。疾病的復(fù)雜性需要中藥臨床藥師不僅應(yīng)掌握中醫(yī)傳統(tǒng)問診方式，如視、觸、叩、聽等，還應(yīng)了解現(xiàn)代生化指標，掌握檢驗知識，了解各類化驗單，胃鏡、腸鏡報告單，CT檢查、超聲檢查參數(shù)等，這是提供更好的臨床服務(wù)的必備條件。例如，血清淀粉酶、血清脂肪酶等為反應(yīng)胰腺疾病的酶。再如，黃疸病，中醫(yī)檢查標準以目黃、身黃和尿黃為主癥，尤以目睛黃染為重要特征，辨證以濕熱郁蒸陽黃、脾虛寒濕陰黃為主。對于這樣的概述，面對復(fù)雜病情時顯然是不夠的，中藥臨床藥師需借助現(xiàn)代技術(shù)，直接膽紅素/總膽紅素<0.2提示為溶血性黃疸，以間接膽紅素水平升高明顯；直接膽紅素/總膽紅素>0.5提示為梗阻性黃疸，以直接膽紅素水平升高明顯；直接膽紅素/總膽紅素>0.2但<0.5提示為肝細胞性黃疸，直接膽紅素、間接膽紅素水平均升高[10]。

中醫(yī)傳統(tǒng)問診是中醫(yī)辨證施治的最重要支撐依據(jù)，望、聞、問、切同樣重要。案例2：某42歲女性患者，于2018年2月18日以“慢性胃炎”收入院；舌質(zhì)淡紅，苔白膩，脈弱，證屬脾胃虛寒，予以中藥黃芪建中湯加減，以溫中健脾。案例3：某38歲男性患者，于2018年3月14日以“慢性胃炎”收入院。同樣是“慢性胃炎”，但該患者舌質(zhì)淡紅，苔薄白膩，脈弦，證屬肝胃不和，予以中藥柴胡疏肝散加減，以疏肝理氣。這體現(xiàn)了中醫(yī)“同病異治”“異病同治”的思想。中藥臨床藥師需要有中醫(yī)辨證思維，還需熟悉西醫(yī)精準治療理論，兩者要融會貫通。

3 脾胃科中藥臨床藥師實踐與職責

臨床藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)參與臨床藥物治療方案的設(shè)計，其主要職責是參與查房、會診和設(shè)計個體化給藥方案等。中藥的升降浮沉、四氣五味、性味歸經(jīng)和相生相克等十分深奧，隨著現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)的應(yīng)用，中藥學(xué)又有了指紋化、分子化的發(fā)展，使中藥的臨床應(yīng)用更加復(fù)雜，一般醫(yī)師很難準確掌握，中藥臨床藥師的參與尤為重要。目前脾胃科中藥臨床藥師的查房模式主要借鑒臨床藥師的工作模式，周一至周五上午與醫(yī)師一同查房，下午進行藥學(xué)查房，對于出院患者及時進行出院用藥教育。上午與醫(yī)師共同查房主要是探討個體化用藥和合理用藥；下午查房側(cè)重于與患者的交流，包括用藥交代即正確的服用時間、方式，多藥服用時如何科學(xué)合理地錯開時間以減少藥物間相互的干擾以及服藥后有無不適等，對于服用中藥的患者，更多側(cè)重于中藥煎煮的注意事項。針對每例出院患者，制訂詳細的出院用藥教育單，將出院所帶藥物的正確服用時間、方法和注意事項等一一講清標明，并詳細交代生活注意事項，羅列需要復(fù)查的指標、項目，以方便患者的后期防治。

3.1 協(xié)助醫(yī)師，促進合理用藥

脾胃科中藥臨床藥師不僅需要運用中醫(yī)思維辨證論治，提供有效治療方案，更需要關(guān)注藥物間相互作用。

案例4：某58歲女性患者，因“中上腹痛8 d”入院，入院中醫(yī)診斷“胃瘍，肝胃郁熱證”，西醫(yī)診斷“胃潰瘍；高血壓?。活愶L濕性關(guān)節(jié)炎”。中醫(yī)辨證施治，證屬肝胃郁熱證，方選化肝煎，以清胃泄熱、疏肝理氣。化肝煎中含青皮、陳皮各10 g，青皮、陳皮均含有辛弗林，該成分有升高血壓的作用，該患者有高血壓病史，平素一直服用纈沙坦控制血壓，故中藥臨床藥師建議青皮、陳皮劑量應(yīng)減小，或加佛手發(fā)揮理氣健脾的功效。佛手可擴張冠狀動脈，增加冠狀動脈血流量，降低血壓；該患者在診治過程中感風寒，有咳嗽癥狀，佛手還具有一定的平喘、祛痰作用，可理氣健胃、祛痰止咳。2 d后，中藥師詢問患者情況，患者自覺服藥后痰明顯減少，查看護理記錄，其血壓穩(wěn)定。

例如，香砂六君丸可益氣健脾和胃，方中木香、砂仁能興奮胃腸道平滑肌，在胃蛋白酶酸性條件下作用最強，與促胃腸動力藥合用，會迅速到達腸道，失去適宜的療效環(huán)境而導(dǎo)致療效降低，故含木香、砂仁的中藥要避免與胃蛋白酶合用。再如，黃芪中含黃芪總酮，其可與鈣、鋁及鎂等金屬離子絡(luò)合，不被腸道吸收，故兩者應(yīng)盡量避免同時使用或避開服用時間。

案例5：某男性患者，行心臟手術(shù)并植入支架，一直服用氯吡格雷，以“胃潰瘍”入院，醫(yī)師開具埃索美拉唑抑酸護胃。中藥臨床藥師查閱資料，氯吡格雷在體內(nèi)需經(jīng)過肝藥酶CYP系轉(zhuǎn)化成為活性代謝產(chǎn)物，而埃索美拉唑?qū)Ω嗡幟窩YP系統(tǒng)也有一定的依賴性，兩者合用會使氯吡格雷的血藥濃度降低。因此，中藥臨床藥師建議使用對肝藥酶CYP系統(tǒng)親和力較低、與其他酶代謝藥物相互作用小的泮托拉唑作為首選藥物[11-12]。

3.2 溝通患者，提高治療質(zhì)量

中藥臨床藥師不僅需要為醫(yī)師提供藥學(xué)信息，還需要具備與護士、患者溝通和解決處理問題的能力[13]。脾胃科中藥臨床藥師應(yīng)具備較好的溝通能力，做好“醫(yī)-護-患”三者間的橋梁。例如，抗Hp治療(阿莫西林+克拉霉素+泮托拉唑)的患者經(jīng)常會感覺口苦，因克拉霉素會引起口苦、輕度腹瀉等不良反應(yīng)，也有文獻報道服用該藥后發(fā)生嗅覺改變、口炎及舌炎等[14-15]。中藥臨床藥師建議，對克拉霉素敏感的患者可換用甲硝唑。甲硝唑是使用較廣泛的抗菌藥物，研究結(jié)果顯示，功能性消化不良患者最有效的Hp根除方案為以甲硝唑為基礎(chǔ)的治療方案，至少治療10 d[16-17]。

脾胃科中藥臨床藥師制訂出院用藥教育表，該表中包括出院所帶藥物的正確用法、用量、服用時間、服用注意事項、可能藥物間的相互作用及日常生活飲食注意事項(包括高血糖、高血壓及心血管疾病等方面)；針對患者病情，指出需要復(fù)查的指標(如Hp呼氣試驗、胃鏡檢查及腸鏡檢查等)的復(fù)查時間。對出院患者進行用藥交代，口頭交代是第1步，電話隨訪是第2步，根據(jù)患者病情，每隔1個月進行電話隨訪，約隨訪2次。同時，密切關(guān)注中藥的臨床反應(yīng)，特別關(guān)注肝腎不良反應(yīng)。應(yīng)關(guān)注用藥品種、炮制方法、劑量使用、療程長短、煎服方式、配伍情況及中西藥聯(lián)合應(yīng)用情況。如果使用制附子即黑順片，中藥師臨床藥師根據(jù)用藥經(jīng)驗，囑咐患者對其進行先煎30 min，以確保用藥安全。

中藥臨床藥師還要注重藥物的效價比，以最低廉的價格達到最佳的治療效果。有臨床藥師評價了三種根除Hp方案的成本-效果比，療程均為10 d，結(jié)果顯示，泮托拉唑(40 mg，1日2次)+阿莫西林(1 g，1日2次)+左氧氟沙星(0.2 g，1日2次)方案的Hp根除率明顯高于泮托拉唑(40 mg，1日2次)+阿莫西林(1 g，1日2次)+克拉霉素(0.5 g，1日2次)方案，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，且前者的成本-效果比及增著醫(yī)療改革的不斷量成本-效果比均優(yōu)于后者[18]。

3.3 開展藥學(xué)咨詢和評估

中藥臨床藥師除關(guān)注一般患者的合理用藥外，還要指導(dǎo)特殊患者的合理用藥，如兒童、嬰幼兒、老年人、肝腎功能不全者和月經(jīng)期婦女等個性化患者，其用藥安全性非常重要。例如，在查房過程中，通過與患者的交流，發(fā)現(xiàn)不少老年患者只要感覺胃部有些不適就會服用質(zhì)子泵抑制劑，部分患者還長期服用。中藥臨床藥師通過查找資料，及時給予患者用藥教育，質(zhì)子泵抑制劑與胃萎縮的惡化有關(guān)，特別是Hp感染者，臨床資料顯示，即使在Hp根除治療后，長期使用質(zhì)子泵抑制劑仍與胃癌風險增加有關(guān)[19]。脾胃科中藥臨床藥師定期編寫藥訊，公布于醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)，介紹新藥咨詢，推廣院內(nèi)協(xié)定方，進行特殊病例分析，分析中成藥的不良反應(yīng)及其監(jiān)測。開展中藥處方點評也是中藥臨床藥師工作的重要部分，點評的內(nèi)容主要包括處方格式、內(nèi)容，臨床診斷的理、法、方、藥以及方中藥物的君、臣、佐、使、藥物成分及使用劑量等。不僅應(yīng)保證處方的規(guī)范性、合理性和科學(xué)性，加強對中藥用藥安全進行嚴格監(jiān)督；還應(yīng)嚴格執(zhí)行處方調(diào)配差錯登記制度，出現(xiàn)差錯時及時進行登記，并制訂出具有可行性的防范措施，促進中藥處方質(zhì)量得到全面提升。

總之，中醫(yī)博大精深之處在于整體思維、辨證施治。我國傳統(tǒng)中醫(yī)講究辨證論治、陰陽相調(diào)，在用藥、診斷方面有諸多講究。中藥臨床藥師是中藥學(xué)發(fā)展的必然產(chǎn)物，合理用藥是中藥臨床藥學(xué)研究的出發(fā)點和落腳點。在促進合理用藥、減少藥品不良反應(yīng)、提高中醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量和改善醫(yī)患關(guān)系等方面將會起著重要作用。中藥臨床藥師工作還處于摸索階段，存在許多不足，需要不斷完善。中藥臨床藥師應(yīng)注意利用掌握的最新專業(yè)知識，在給藥方案的個體化制訂、中藥學(xué)監(jiān)護、藥品不良反應(yīng)和藥物咨詢等方面為患者、醫(yī)護人員提供藥學(xué)技術(shù)服務(wù)；不斷探索中藥臨床藥師的新的培養(yǎng)模式，培養(yǎng)適應(yīng)臨床工作的新型中藥臨床藥師。臨床中藥學(xué)的特色是中藥學(xué)與西藥學(xué)的結(jié)合，是繼承與創(chuàng)新的結(jié)合[20]。樹立醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展觀，將傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)相結(jié)合，引進現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)和理念，做到繼承創(chuàng)新、與時俱進，中藥臨床藥師的明天會更好！