陳曉紅 陳尋 李海同 駱云珍
迷路瘺管又稱局限性迷路炎,是慢性中耳炎、中耳膽脂瘤較常見的顱外并發(fā)癥,多為膽脂瘤侵犯迷路骨質(zhì)引起。迷路瘺管多發(fā)生于水平半規(guī)管,經(jīng)CT檢查多數(shù)患者可明確迷路瘺管的大小和位置,少部分患者需手術探查才能發(fā)現(xiàn)瘺管。筆者團隊采取手術治療修復迷路瘺管,臨床效果良好,現(xiàn)報道如下。
1.1 一般資料 選取2008年9月至2015年9月本院耳鼻咽喉科收治的中耳病變合并迷路瘺管行手術治療的患者42例(慢性化膿性中耳炎5例,中耳膽脂瘤37例),其中男 24例,女 18例;年齡 21~68(41.5± 6.5)歲;術前聽力學檢查(純音聽閾測聽)顯示單純傳導性耳聾25例(25耳),混合性耳聾 16例(16耳),全聾 1例(1耳);病程中伴有眩暈19例,耳鳴16例,伴周圍性面癱2例,瘺管試驗陽性24例,術前行顳骨高分辨率CT掃描發(fā)現(xiàn)并經(jīng)手術探查確診迷路瘺管31例。迷路瘺管分為4型[1],其中Ⅰ型(在半規(guī)管的突出處可以看到藍線,仍有薄層骨質(zhì)存在)7例,Ⅱ型(迷路骨質(zhì)被吸收,但骨內(nèi)膜完整)18例,Ⅲ型(膽脂瘤基質(zhì)與膜半規(guī)管直接接觸)13例,Ⅳ型(迷路被大量膽脂瘤侵犯伴有大范圍的骨質(zhì)破壞)4例。
1.2 方法 患者均在全麻下行開放式乳突改良根治術,有條件者同期行聽骨鏈重建、鼓室成形術。手術取耳后切口,在顯微鏡下將乳突輪廓化,根據(jù)病變范圍仔細分離并徹底清除中耳乳突病變組織,包括瘺管表面肉芽組織及膽脂瘤上皮,然后進行一期修復:用自體顳肌筋膜+骨粉+顳肌筋膜“三明治”式進行修補,然后再常規(guī)行鼓室成形,同時行耳甲腔成型,乳突腔肌骨膜瓣填塞縮小乳突腔,外敷明膠海綿,金霉素油紗條填塞術腔,術后抗生素治療7d,地塞米松靜脈滴注3d,術后1周取出紗條。2例伴周圍性面癱患者同時行面神經(jīng)減壓術,取自體顳肌筋膜覆蓋保護裸露的面神經(jīng),術后防止術腔填塞過緊,以防面神經(jīng)壓迫,并加用甲鈷胺營養(yǎng)神經(jīng)治療。
1.3 結果
1.3.1 術中所見與瘺管修復情況 42例患者均術中探查證實存在迷路瘺管,發(fā)現(xiàn)迷路瘺管單純位于水平半規(guī)管者34例,同時存在上半規(guī)管瘺及水平半規(guī)管瘺者2例,同時存在水平半規(guī)管瘺及耳蝸瘺管者2例,此2例患者水平半規(guī)管瘺管術前CT檢查有陽性發(fā)現(xiàn),耳蝸瘺管均位于鼓岬處,瘺管約1mm大小,骨內(nèi)膜完整,其中1例為慢性中耳炎活動期患者,乳突、上鼓室、鼓竇及中耳腔內(nèi)肉芽廣泛生長,另1例患者為中耳膽脂瘤病變,膽脂瘤病變充滿上鼓室、鼓竇及中、后鼓室達咽鼓管鼓室口,患者術前聽力均為混合性耳聾。同時存在水平半規(guī)管瘺及后半規(guī)管瘺者4例,并且此4例患者迷路破壞嚴重,水平半規(guī)管及后半規(guī)管大部分缺失,但膜迷路存在自然分隔,仍然保留部分聽力,其中2例患者術前已出現(xiàn)周圍神經(jīng)性面癱,術中發(fā)現(xiàn)膽脂瘤病變廣泛,充滿乳突腔、鼓竇、鼓室,外耳道后壁破壞,伴有乙狀竇及鼓室天蓋骨質(zhì)缺損,同時探查發(fā)現(xiàn)面神經(jīng)骨管破壞,面神經(jīng)受壓、水腫。所有患者均行一期“三明治”式手術對迷路瘺管進行修補,修補成功,術后恢復良好,無術后并發(fā)全聾患者。
1.3.2 術后癥狀 17例(40.5%)患者術后無眩暈發(fā)作(Ⅰ型迷路瘺管7例,Ⅱ型迷路瘺管10例),25例(59.5%)患者有不同程度的眩暈,其中15例眩暈持續(xù)時間在3d以內(nèi)(Ⅱ型迷路瘺管8例,Ⅲ型迷路瘺管6例,Ⅳ型迷路瘺管1例),10例眩暈持續(xù)時間在3d以上(Ⅲ型迷路瘺管7例,Ⅳ型迷路瘺管3例)。多數(shù)患者術后癥狀在1周左右消失,所有患者于術后90d內(nèi)干耳,術腔上皮化時間平均為(42.8±6.0)d。25例單純傳導性耳聾患者中語頻區(qū)聽力提高>15dB者17例,有效率68.0%,16例混合性耳聾患者中語頻區(qū)聽力提高>15dB者7例,其中骨導聽力有提高者3例,6例聽力無明顯變化,3例聽力有一定程度下降(<15dB)。患者術后隨訪1~2年,均未見眩暈復發(fā),2例伴周圍性面癱患者面癱改善至Ⅱ級。
迷路瘺管是中耳病變的一種常見并發(fā)癥,多發(fā)于中耳膽脂瘤。本組42例迷路瘺管患者中37例(88.10%)為中耳膽脂瘤,占絕大部分。本組患者收治期間,本科總共收治中耳病變包括慢性化膿性中耳炎及中耳膽脂瘤患者519例,迷路瘺管發(fā)生率為8.09%,在中耳膽脂瘤中瘺管發(fā)病率為11.86%。迷路瘺管依次多見于水平半規(guī)管、上半規(guī)管、后半規(guī)管、鼓岬、卵圓窗、耳蝸以及內(nèi)耳道。本組患者中單純水平半規(guī)管34例(80.95%),同時存在上半規(guī)管瘺及水平半規(guī)管瘺者2例(4.76%),同時存在水平半規(guī)管及耳蝸瘺管2例(4.76%),同時存在后半規(guī)管伴水平半規(guī)管瘺(后半規(guī)管及水平半規(guī)管大部分缺失)4例(9.52%)。既往臨床術前診斷迷路瘺管多依據(jù)瘺管試驗,但該方法常受瘺管口大小、部位、病變程度、檢查方法及敏感性的個體差異等因素的影響,實際診斷率并不令人滿意,瘺管試驗陰性者并不能排除迷路瘺管存在的可能性。而近年來,高分辨率CT的應用提高了迷路瘺管診斷的陽性率,有文獻指出,顳骨高分辨率CT檢查陽性率可達93.0%~97.2%,假陽性率不超過5.0%[2]。筆者認為CT檢查迷路瘺管陽性率的高低可能與臨床醫(yī)師的診斷經(jīng)驗、膽脂瘤對迷路骨質(zhì)破壞的程度、瘺管的大小、瘺管所在的位置以及CT檢查時掃描的層間距、分辨率和軟組織信號的干擾有關。有學者指出,多層螺旋CT能夠清晰反映中耳乳突炎患者內(nèi)耳及中耳聽骨鏈形態(tài)骨質(zhì)破壞情況,多平面重組技術及容積重建技術可清晰顯示患者耳部的精細結構,結合以上技術能更有效地判斷聽耳鏈及耳骨質(zhì)破壞情況,為臨床手術提供可靠的診斷依據(jù)[3-5]。
中耳膽脂瘤患者的并發(fā)癥中常見迷路瘺管,故臨床應高度重視迷路瘺管存在的可能性,手術時應徹底清除瘺管區(qū)病變、修補瘺管,防止病情進一步加重[6]。迷路瘺管的常見臨床癥狀主要有聽力下降、耳鳴、眩暈、耳漏、耳痛等。本組患者中有眩暈癥狀19例,占45.23%,這提示迷路瘺管發(fā)生后,眩暈可能并不是首發(fā)或主要癥狀,其原因可能與局部骨質(zhì)未被完全吸收、膽脂瘤或肉芽組織未與骨內(nèi)膜或膜迷路接觸,而未影響前庭功能等有關。臨床對慢性中耳炎及中膽脂瘤合并迷路瘺管的手術方法仍存在一定的認識分歧,主要為:(1)是否剔除瘺管局部膽脂瘤基質(zhì),是否同步行一期或二期手術;(2)完壁式或開放式手術的選擇。目前臨床對較小的迷路瘺管局部膽脂瘤基質(zhì)的處理已經(jīng)達成共識:可在手術的最后去除膽脂瘤基質(zhì),而后快速用顳肌筋膜、肌肉、軟骨膜、骨膜、自體骨或生物蛋白膠等封閉瘺管,以防止感染擴散而導致耳聾。至于完壁式或開放式手術的選擇方面,目前臨床仍以開放式手術技術為多,主要原因是由于迷路瘺管患者通常病變破壞較重,外耳道后壁常有破壞,所以選擇開放式手術較多。
迷路瘺管的手術治療雖然效果滿意,但仍有出現(xiàn)骨導聽力不同程度下降的報道。本組有3例患者術后出現(xiàn)骨導聽力下降,筆者分析其原因可能為:(1)瘺管程度較深,骨質(zhì)破壞明顯,直接累及到膜迷路,因此在手術中不可避免的對內(nèi)耳造成一定程度的影響;(2)膽脂瘤患者合并感染,手術過程中感染侵及內(nèi)耳,但程度輕微,且術后常規(guī)使用抗生素治療,使得感染得到控制而未造成化膿性迷路炎、全聾等嚴重后果;(3)全麻手術過程中麻醉藥物使用種類多樣,存在一定比例的耳毒性藥物也可能是導致聽力下降的原因之一。筆者的處理建議是:(1)盡量減少對迷路的刺激以免造成不必要的損傷,包括減少對瘺管處的刺激、盡量避免鐙骨的觸動,術中用小麥粒鉗夾持小棉球,小心地把上皮基質(zhì)和肉芽組織從瘺管表面推下,盡量不損傷內(nèi)骨膜,小剝離子和小刮匙因易損傷內(nèi)骨膜,應少用;(2)降低吸引器的負壓吸引力,禁止對著瘺管吸引,以免造成不必要的內(nèi)耳損傷,尤其是對于Ⅳ型或Ⅲ型為迷路瘺管,病變?nèi)コ笮璞M快修復,在準備去除膽脂瘤基質(zhì)或肉芽時,應提前準備好自體顳肌筋膜、骨粉等封閉瘺管的材料,一旦發(fā)現(xiàn)外淋巴液漏出時,立即先用顳肌筋膜填塞瘺管口,然后骨粉填塞加固、筋膜覆蓋骨粉防止其散落,以防內(nèi)耳進一步的損傷;(3)術中充分術腔沖洗,防止因感染擴散致迷路炎進而出現(xiàn)聽力下降;(4)術中術腔使用地塞米松浸透的明膠海綿填塞,術中及術后均可適當靜脈給予地塞米松減輕迷路的炎癥反應;(5)盡量與麻醉醫(yī)師協(xié)商避免或少用耳毒性藥物。綜上所述,自體顳肌筋膜+骨粉+顳肌筋膜“三明治”式修補中耳病變合并迷路瘺管的手術方法簡單易行,手術風險小,并發(fā)癥少,對聽力無明顯干擾,值得臨床推廣應用。