早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征使用呼吸機(jī)治療和護(hù)理

代元杰，李 燕，周曉娟

（中日友好醫(yī)院 兒科，北京 100029）

新生兒呼吸窘迫綜合征（neonatal respiratory distress syndrome，NRDS），是指出生后不久即出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難和呼吸衰竭等癥狀，以早產(chǎn)兒多見。其發(fā)病機(jī)制明確，有研究證實(shí)NRDS的病因與肺泡表面活性物質(zhì)的缺乏或失活有著密切的關(guān)系[1]，因此臨床上常采用肺泡表面活性物質(zhì)及呼吸機(jī)輔助呼吸來(lái)防止患兒發(fā)生呼吸衰竭[2]?，F(xiàn)將我科早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征使用呼吸機(jī)治療的護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

我科2017年1月～2018年12月共收治45例NRDS早產(chǎn)患兒。均符合NRDS診斷標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合胸片診斷為呼吸窘迫，給予呼吸機(jī)治療，患兒家屬同意并簽署知情同意書。其中使用經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣（NCPAP）30例，男嬰17例、女嬰 13例；胎齡 30～35 周；體重 1.55～2.9kg；氣管插管機(jī)械通氣 15例，其中男嬰9例、女嬰6例，胎齡27～35周，體重860g～2.75kg。患兒出生后不久即出現(xiàn)呼吸困難、發(fā)紺、吸氣性三凹征、呼吸性呻吟及呼吸衰竭。

2 護(hù)理

2.1 呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)定及模式

PIP（cmH2O）設(shè)定范圍在 20～25，PEEP（cmH2O）：4～6，呼吸頻率（次/min）：25～30，吸氣時(shí)間（s）：0.3～0.4，潮氣量（ml/kg）：4～6；我科常使用模式有：同步間歇指令通氣（SIMV）及高頻震蕩模式。早產(chǎn)兒病情變化快，應(yīng)密切觀察患兒呼吸機(jī)的參數(shù)變化，并每小時(shí)詳細(xì)記錄生命體征，如根據(jù)血氧飽和度調(diào)整呼吸參數(shù)時(shí)，及時(shí)記錄。還需觀察其精神反應(yīng)、面色、皮膚顏色及肢體末梢的溫度等情況，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，并備好搶救物品進(jìn)行搶救。

2.2 氣道的護(hù)理

（1）保持呼吸機(jī)管路通暢：氣管插管的患兒，應(yīng)保持導(dǎo)管位置妥善固定，嚴(yán)格交接班并詳細(xì)記錄氣管插管的深度，發(fā)現(xiàn)膠布污染松動(dòng)時(shí)及時(shí)更換，以免導(dǎo)管脫出；NCPAP的患兒，根據(jù)患兒大小選擇合適的帽子、鼻塞或鼻罩，帽子上的系帶妥善固定，松緊適宜，確保連接后無(wú)漏氣現(xiàn)象，可正常使用。（2）保持氣道通暢：吸痰：根據(jù)氣管插管型號(hào)，選擇合適的吸痰管，吸痰管外徑為氣管插管內(nèi)徑的1/2～1/3，吸痰前將氧濃度調(diào)至100%1～2min，血氧飽和度升至95%以上在進(jìn)行吸痰；連接密閉式吸痰管，打開負(fù)壓吸引開關(guān)及密閉式吸痰管吸引閥，將塑料透明薄膜里的吸痰管慢慢插入氣管插管內(nèi)，到達(dá)預(yù)測(cè)深度時(shí)開始吸痰，要邊旋轉(zhuǎn)邊退出吸引，時(shí)間＜15s，負(fù)壓不可超過(guò)13.3KP，此方法可在機(jī)械通氣送氣的同時(shí)進(jìn)行吸痰，可減少低氧血癥的發(fā)生；也可選用普通吸痰管進(jìn)行吸痰，先將吸痰管前端放入滅菌注射用水中，檢查是否通暢，在無(wú)負(fù)壓的情況下輕柔插至氣管導(dǎo)管的遠(yuǎn)端，邊旋轉(zhuǎn)邊退出吸引，時(shí)間＜15s，負(fù)壓不超過(guò)13.3kP；吸痰時(shí)應(yīng)先吸氣管插管，再吸口、鼻腔內(nèi)分泌物，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作原則。（3）適時(shí)的吸痰可減少分泌物對(duì)呼吸道黏膜的刺激，降低呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)生率[3]。

2.3 呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的預(yù)防及控制措施

（1）每天評(píng)估呼吸機(jī)及氣管插管的必要性，盡早脫機(jī)或拔管。若無(wú)禁忌證應(yīng)將患者頭胸部抬高30°～45°，并翻身拍背及振動(dòng)排痰。（2）在進(jìn)行與氣道相關(guān)操作時(shí)應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程，及時(shí)清理氣管插管處的分泌物。（3）應(yīng)做好口腔護(hù)理，每6～8h/次，預(yù)防口腔感染，并查看有無(wú)破潰及潰瘍。（4）呼吸機(jī)管道濕化液應(yīng)使用無(wú)菌水，并每日更換。

2.4 使用呼吸機(jī)時(shí)皮膚的護(hù)理

早產(chǎn)兒皮膚柔嫩，氣管插管患兒需注意觀察口周皮膚有無(wú)破潰，膠布有無(wú)污染松動(dòng)，如有破潰及時(shí)協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行導(dǎo)管位置的更換，并確保導(dǎo)管深度與以前一致，更換膠布并妥善固定；NCPAP的患兒由于鼻塞對(duì)鼻部壓迫的不適，使患兒煩躁，牽拉，造成鼻塞脫落或歪曲，可選用人工皮，先對(duì)患兒鼻部進(jìn)行測(cè)量，根據(jù)患兒鼻孔大小剪出可以使鼻塞通過(guò)的圖形即可，這樣有效的固定鼻塞，減少與皮膚摩擦，還可降低皮膚破損的發(fā)生率[4]。

2.5 拔管及撤機(jī)護(hù)理

拔管前先吸凈導(dǎo)管及口鼻腔內(nèi)分泌物，血氧飽和度維持在95%以上，呼吸平穩(wěn)無(wú)呼吸困難或呼吸暫停時(shí)，給予拔除氣管插管，并進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，根據(jù)患兒病情、生命體征情況選擇NCPAP或頭罩、暖箱內(nèi)吸氧；NCPAP撤機(jī)時(shí)，方法同前，方可撤機(jī)，應(yīng)觀察皮膚顏色、呼吸及血氧飽度的變化。

2.6 呼吸機(jī)的消毒

呼吸機(jī)外殼及面板應(yīng)每天清潔消毒1～2次，呼吸機(jī)管路應(yīng)一人一用一消毒或滅菌，長(zhǎng)期使用者應(yīng)每周更換。停止呼吸機(jī)使用時(shí)，可重復(fù)使用的呼吸機(jī)管路由中心供應(yīng)室統(tǒng)一清洗、消毒和滅菌。

3 討論

NRDS死亡率高，是早產(chǎn)兒生后3d內(nèi)死亡的首要原因[5]，因此需對(duì)其進(jìn)行快速有效的診斷并早治療，同時(shí)積極使用呼吸機(jī)治療維持患兒的呼吸，做好使用呼吸機(jī)期間的氣道、皮膚的護(hù)理，加強(qiáng)液體補(bǔ)給及抗感染，是快速恢復(fù)患兒氧供，維持平穩(wěn)呼吸，提高早產(chǎn)兒生存率的關(guān)鍵。