許潤三教授古方新用治療盆腔炎性疾病后遺癥

楊 舫

（中日友好醫(yī)院 中醫(yī)婦科，北京 100029）

許潤三教授，任主任醫(yī)師，國醫(yī)大師，首都國醫(yī)名師，享受國務(wù)院政府特殊津貼，從醫(yī)70余年。他醫(yī)術(shù)精湛，尤其對于婦科輸卵管性不孕癥、盆腔炎性疾病后遺癥、子宮內(nèi)膜異位癥等疾病的治療頗有專長。筆者跟隨許老門診及病房查房10余年，深受許老學(xué)術(shù)思想的傳承和影響，受益匪淺。為了將許老的學(xué)術(shù)思想繼承和發(fā)揚光大，現(xiàn)將許老以古方新用治療盆腔炎性疾病后遺癥的經(jīng)驗整理成文。

盆腔炎性疾病后遺癥是盆腔炎性疾病未得到及時、正確的治療而導(dǎo)致盆腔內(nèi)生殖組織破壞、廣泛黏粘、增生及瘢痕形成[1]。本病的臨床表現(xiàn)主要是長期反復(fù)發(fā)作的下腹部或腰骶部疼痛，白帶增多等等，相當(dāng)部分患者會因本病導(dǎo)致輸卵管因素性不孕癥。許潤三教授認(rèn)為“盆腔炎性疾病后遺癥”不是“炎”，多數(shù)患者存在陽氣不足，無力伐邪的情況，此時若一味清熱解毒，則邪不去而真元更傷，反而助邪。在此問題上，許老有獨到的認(rèn)識，即“盆腔炎性疾病后遺癥“在辨病的基礎(chǔ)上，仔細辨證最為重要，而不是一味的清熱解毒才能治療炎癥，只有對癥下藥，疾病才能迎刃而解。臨床上許老擅長運用經(jīng)方，遵循中醫(yī)辨證論治的理論，依據(jù)患者病程長短暫，體質(zhì)虛實，所感病邪之寒熱盛衰，運用溫腎、散寒、理氣、活血、祛濕等法，使遭致破壞的生理功能，最終恢復(fù)到”陰平陽秘“的狀態(tài)。

1 陽和湯

陽和湯最早見于清代王維德《外科證治全生集》，原治“鶴膝風(fēng)，貼骨疽及一切陰疽”，由“熟地、鹿角膠、肉桂、麻黃、炮姜、白芥子、甘草”組成。許老認(rèn)為陽和湯可溫補營血不足，解散陰凝寒痰，不僅可用于治療陰疽等外科疾病，只要抓住其“陽虛寒凝”的病機，隨證加減，也可用于其他疾病。女子若腎陰陽失調(diào)、陽虛血弱、痰濕之邪內(nèi)生或外感寒濕，致寒濕痰瘀相因為患，阻滯經(jīng)絡(luò)造成血脈不通，血行不暢、氣血失和、血不榮經(jīng)所致陽虛寒凝，屬本虛標(biāo)實之證，此時應(yīng)用陽和湯為基礎(chǔ)，加減化裁治療。

驗案：李某，23歲，孕0產(chǎn)0。初診：2018年3月27日。主訴：下腹痛1年，加重4d?，F(xiàn)病史：患者1年前因急性下腹疼痛于外院行腹腔鏡下盆腔膿腫手術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)盆腔嚴(yán)重粘連，術(shù)后下腹痛有所緩解，但仍時有反復(fù)。近4d月經(jīng)來潮，受寒后，量可，下腹隱痛發(fā)作，伴下墜感，少食即腹脹，喜溫，食欲差，睡眠差，多夢，大便溏，3～4 次/d，排便時腹痛。舌淡胖，邊有瘀點，苔白膩，脈細。

查體：面色淡白，弓背抱腹，步履緩慢，左下腹壓痛（+），無反跳痛及肌緊張。婦科檢查：左附件區(qū)可觸及一大小約 6×4cm 包塊，質(zhì)韌，壓痛（+），右附件增厚，輕壓痛（+）。盆腔B超：左附件區(qū)見囊性包塊，大小為5.6cm×4.6cm。既往史：1年前曾于我院婦產(chǎn)科行腹腔鏡下盆腔膿腫手術(shù)。

西醫(yī)診斷：①盆腔炎性包塊；②盆腔術(shù)后。中醫(yī)診斷：①癥瘕；②婦人腹痛。中醫(yī)辨證：陽虛兼濕瘀。

處方：陽和湯加味：熟地黃20g、鹿角霜 10g、肉桂6g、麻黃 10g、炮姜 6g、白芥子 10g、生甘草 10g、細辛 3g、皂角刺10g、莪術(shù) 20g、蒲公英 20g、生黃芪 30g、黃酒 1兩。

14劑后復(fù)診，下腹痛減輕，飲食睡眠改善，大便次數(shù)仍多，覺咽干，口唇起皰疹，將上方麻黃減為6g，改炒白術(shù)30g、澤瀉10g。14劑后復(fù)診，患者步入門診，氣色有紅潤之象，走路輕便，下腹痛明顯好轉(zhuǎn)，軟便，1～3次/d，排便痛亦明顯緩解。囑續(xù)服1個月，癥狀基本穩(wěn)定，僅走路較久或月經(jīng)來潮前稍覺下腹痛。復(fù)查B超，盆腔包塊4.6cm×3.3cm，較前有所縮小。后改方為桂枝茯苓丸加減善后，1年后復(fù)診，B超提示盆腔包塊2.3cm×2.5cm。

按語：對于盆腔膿腫的治療，多數(shù)醫(yī)家以清熱解毒排膿為主，選用大柴胡湯、仙方活命飲、薏苡附子敗醬散、大黃牡丹皮湯等，以涼藥偏多。但針對該患者下腹墜痛、少食即脹、喜溫、便溏、舌淡胖、邊有瘀點、苔白膩、脈細、面色淡白等，辨證屬陽虛血滯。許老獨辟蹊徑，采用陽和湯這一治療陰疽名方，法溫通活血養(yǎng)血、健脾利濕、調(diào)養(yǎng)奇經(jīng)，在大隊的溫補藥物基礎(chǔ)上，僅用蒲公英一味清解之藥加入方中，卻能在短時間內(nèi)取得獨特療效。

2 桂枝茯苓丸

許老認(rèn)為，盆腔炎性疾病后遺癥的發(fā)生多由于患者宮腔手術(shù)后病菌上行感染，治療不及時或不徹底所致。當(dāng)病邪經(jīng)陰戶侵襲并壅遏于胞宮、胞脈時，勢必使胞脈之氣血運行受阻，進而瘀滯不通，最終導(dǎo)致“血瘀”的產(chǎn)生?！安煌▌t痛”，發(fā)為痛證這一主要證候。瘀血一方面是病理產(chǎn)物，另一方面也是導(dǎo)致盆腔炎性疾病后遺癥下腹疼痛諸癥發(fā)生的重要發(fā)病機制。因此許老認(rèn)為，“瘀血阻滯沖任”為盆腔炎性疾病后遺癥的根本病機，故化瘀祛滯，消除沖任胞脈氣血運行的阻礙，為治療之根本法則。許老認(rèn)為，血屬陰，賴氣推動，故溫藥有助于推動血行，消散瘀血。

桂枝茯苓丸出自 《金匱要略·婦人妊娠病脈癥并治》，具有溫經(jīng)通絡(luò)、緩消癥瘕之功，為治療瘀阻胞宮的常用方劑。許老認(rèn)為本方考慮了營血的運行機制和影響因素，方中以辛甘而溫的桂枝為君藥，溫通血脈，以行瘀滯，桃仁活血化瘀，助君藥以化瘀消癥，丹皮、芍藥味苦而微寒，既可活血散瘀，又能涼血以清退瘀久所化之熱，藥芍緩解止痛；茯苓甘淡平，滲濕祛痰，以助消癥之功，諸藥合用，活血化瘀與溫經(jīng)通脈、清郁熱、補血、行水、利濕、化痰并用，為活血化瘀組方典方。臨床中，許老善用桂枝茯苓丸加減治療盆腔炎性疾病后遺癥。

驗案：王某，女性，31歲。就診時間：2009年2月26日。主訴：下腹疼痛反復(fù)發(fā)作1年，加重1周?，F(xiàn)病史：患者1年前藥物流產(chǎn)后開始出現(xiàn)小腹部疼痛，伴腰酸痛，體倦乏力，白帶量多，色白，有異味，遇勞累及受寒后癥狀明顯加重，喜溫。婦科檢查：左附件增厚，有壓痛。半年前于外院就診，診斷為盆腔炎性疾病后遺癥，經(jīng)抗生素及口服婦科千金膠囊、坤復(fù)康片等治療，效不佳。1周前患者受寒后出現(xiàn)腹痛加重，伴有低熱。飲食二便尚可，舌黯紅，苔薄白，脈細。月經(jīng)婚育史：月經(jīng)規(guī)律，6/25～28d，量中，有血塊，痛經(jīng)（+），末次月經(jīng)時間2月18日。已婚，G1P0，藥流1次。婦科檢查：左側(cè)附件有增厚，壓痛。西醫(yī)診斷：盆腔炎性疾病后遺癥。中醫(yī)診斷：婦人腹痛。辨證：寒凝血瘀。治則：溫經(jīng)散寒，化瘀止痛。

處方：桂枝茯苓丸加減。桂枝、桃仁、牡丹皮、香附、莪術(shù)各 10g、赤芍、丹參、生芪各 30g，茯苓 20g，三七粉 3g（沖服）。 7劑，1劑/d，水煎服。

治療1周后，腹痛消失，但仍覺腰骶部酸痛。上方加菟絲子30g，續(xù)服7劑，諸癥大減，腰酸痛好轉(zhuǎn)。上方加鹿角霜10g，又服7劑，3月18日經(jīng)行時無腹痛，血塊減少，后以上方加減服用1月，諸癥消失。

按語：患者病起于藥物流產(chǎn)后，沖任氣血受損，運行無力，導(dǎo)致沖任血瘀，不通則痛，加之遇寒受冷，寒凝則血則更加不暢，加重瘀血，故出現(xiàn)下腹疼痛、痛經(jīng)、經(jīng)血有塊；病程日久，久病傷腎，氣血更虛，故而出現(xiàn)腰骶酸痛，體倦乏力，白帶量多等?；颊咛弁窗Y狀明顯，附件增厚壓痛，故而許老采用桂枝茯苓丸加三棱、莪術(shù)等破血藥物，配合益氣黃芪、止痛三七粉，藥物與癥狀絲絲緊扣，故腹痛漸平；腹痛緩解后，則用菟絲子、鹿角霜等補腎調(diào)沖善后，諸癥消失。

3 總結(jié)

許老認(rèn)為，盆腔炎性疾病后遺癥多由急性盆腔炎治療不及時或不徹底，或者患者體質(zhì)差而導(dǎo)致瘀血阻滯沖任胞脈。由于病程日久，遷延不愈，加之長期應(yīng)用清熱利濕解毒中藥，或是不規(guī)范應(yīng)用抗生素，容易耗傷氣血和損傷陽氣，故氣虛運血無力或陽虛寒凝血滯，使瘀血難消，余邪難祛而病情纏綿難愈。根據(jù)中醫(yī)“不通則痛，通而不痛“的理論，治“痛”之法，重在于“通”。需強調(diào)：此通法不單指理氣活血、化瘀通絡(luò)，對于虛型或虛中夾實型的盆腔炎性疾病后遺癥需用益氣升陽、溫中補虛，或補虛行滯、溫通化瘀、緩急止痛等方法辨證治療，取“補而通之”、“溫而行之”之意。

許老擅用經(jīng)方，處方短小精悍，許老認(rèn)為應(yīng)用好經(jīng)方，辨證論治是關(guān)鍵。一方面要充分理解經(jīng)方方義，靈活變通，做到用古而不泥；另一方面要準(zhǔn)確辨證，把握病機，這樣才能充分發(fā)揮古方的作用，拓寬古方的運用范圍。