中藥治療月經(jīng)性癲癇1例

，建國

作者單位 天津中醫(yī)藥大學(天津 300193)，E-mail：jonsey103@163.com

月經(jīng)性癲癇最早由Gowers于1885年報道[1]，之后相繼有文獻報道相關臨床病例與理論分析，其定義至今國際上尚未明確統(tǒng)一，筆者暫使用Herzog于1997年提出的定義與分型。月經(jīng)性癲癇是指在月經(jīng)周期某一時期癲癇發(fā)病頻率增加2倍或以上，或程度惡化的一類癲癇。根據(jù)月經(jīng)性癲癇發(fā)作規(guī)律，將其分為圍月經(jīng)期型、排卵期型和黃體功能不足型3類[2]。月經(jīng)性癲癇的發(fā)病機制至今尚未完全清楚，根據(jù)國內(nèi)外的相關研究報道，該病病機與周期性變化的雌激素水平、孕激素水平、雌孕激素比(E/P)、相關激素受體水平及神經(jīng)甾體水平等相關。

1 病例資料

病人，女，22歲，2017年3月21日初診。主訴：癲癇間斷發(fā)作22年，加重6年?，F(xiàn)病史：病人嬰兒期曾因上呼吸道感染發(fā)熱誘發(fā)高熱驚厥，癥現(xiàn)周身不自主抽動伴雙眼瞼上翻、口角流涎、口作羊啼聲。此后癲癇間斷發(fā)作，多由發(fā)熱、驚嚇誘發(fā)，癥狀同前，每次發(fā)作持續(xù)3～5 min。2011年7月14日病人無明顯誘因突發(fā)周身不自主抽搐伴意識喪失、雙眼瞼上翻、口角流涎、口作羊啼聲、二便失禁，持續(xù)3 min后停，又口吐胃內(nèi)容物，當日又發(fā)作兩次。遂于當?shù)蒯t(yī)院就診，完善相關檢查后診斷“癲癇”，予丙戊酸鈉和卡馬西平口服治療，癥狀平穩(wěn)。后每月經(jīng)期前3 d癲癇發(fā)作，每次持續(xù)3～5 min，常見間隔2～3 h再發(fā)，甚時一日發(fā)作4次。期間于多家醫(yī)院就診，改以卡馬西平及偏方藥物(具體成分不詳細)長期口服治療，癥狀平穩(wěn)。現(xiàn)癥：經(jīng)期前3天突發(fā)周身不自主抽搐伴意識喪失、雙眼瞼上翻、口角流涎、口作羊啼聲、雙手握緊拳頭、二便失禁，持續(xù)3～5 min，時見癲癇發(fā)作后嘔吐胃內(nèi)容物，癲癇發(fā)作前后2天食欲不佳，末次發(fā)作日期為2017年2月18日，未訴其余不適。納可寐安，舌淡苔薄白，脈弦細澀，雙關沉弱。既往病史：否認其他病史。過敏史：否認藥物及食物過敏。月經(jīng)史14歲，2017年2月21日，月經(jīng)量尚可，色深有血塊，無痛經(jīng)。西醫(yī)診斷“月經(jīng)性癲癇，圍月經(jīng)期型”，中醫(yī)診斷“癇病，肝腎不足證”，予當歸30 g，益母草15 g，川芎30 g，丹參20 g，石菖蒲15 g，枳殼10 g，竹茹15 g，焦梔子15 g，伸筋草30 g，黃精15 g。7劑，日一劑，水煎服，上、下午分服，另囑停服卡馬西平與偏方藥物。服藥第4天(3月24日)晨發(fā)癲癇，間隔3 h、5 h后復發(fā)兩次，每次持續(xù)3～5 min，癥狀同前，當日中午月經(jīng)至。囑余3劑湯劑原方加煅牡蠣30 g繼服，經(jīng)期未再發(fā)癲癇。

4月8日二診，訴癲癇發(fā)作前后納差無食欲、精神弱，近日自汗甚。末次月經(jīng)：2017年3月24日，行經(jīng)期3 d，色較前鮮紅，有血塊，量較前增加，無痛經(jīng)。寐安，二便調(diào)，舌淡臺薄白，脈弦細，雙關沉弱。予原方去焦梔子、益母草、煅牡蠣，加生黃芪30 g、浮小麥30 g、旋覆花15 g，14劑，日一劑，水煎服，上、下午分服。

4月22日三診，訴服藥后食欲、精神較前明顯改善，自汗癥狀基本消失，服藥期間未發(fā)癲癇，未訴不適。寐安，二便調(diào)，舌紅苔薄白，脈弦，雙關沉。予原方去川芎、生黃芪、黃精、旋覆花，加柏子仁15 g、煅牡蠣30 g、煅龍骨30 g、徐長卿20 g，14劑，日一劑，水煎服，上、下午分服。

5月6日四診，訴4月30日下午發(fā)作癲癇一次，持續(xù)2 min，強直、痙攣程度較以往發(fā)作減輕，發(fā)作前后食欲不佳、精神弱較前緩解，發(fā)作后未嘔吐胃內(nèi)容物，當日傍晚月經(jīng)至，色量可，有少量血塊，無痛經(jīng)。納寐可，二便調(diào)，舌淡苔白膩，脈弦滑，雙關沉。原方去丹參、柏子仁、浮小麥、煅龍骨，加白術20 g、蒼術15 g、生薏苡仁30 g，14劑，日一劑，水煎服，上、下午分服。

5月20日五診，訴服藥后精神狀態(tài)良好，服藥半月期間未發(fā)癲癇，未訴不適。納寐可，二便調(diào)，舌紅苔白厚，脈弦。原方去蒼術，加白芍12 g、茯苓20 g，14劑，日一劑，水煎服，上、下午分服。

6月3日六診，訴5月30日月經(jīng)至，色量可，無痛經(jīng)，未發(fā)癲癇，無食欲不佳、精神弱等不適，未訴不適。納寐可，二便調(diào)，舌淡苔白，脈弦弱。原方去伸筋草、生薏苡仁，加川芎30 g、肉蓯蓉15 g，14劑，日一劑，水煎服，上、下午分服，囑服藥后若無癲癇發(fā)作停藥一月。

病人至7月18日未復診，電話隨訪，病人訴7月3日月經(jīng)至，色量可，無痛經(jīng)，未再發(fā)癲癇，無其余不適。

2 討 論

有研究報道，超過30%女性癲癇病人患有月經(jīng)性癲癇[3]，可見此病在臨床并非罕見。本例病人嬰兒時期曾因感染發(fā)熱，導致海馬組織產(chǎn)生大量熱原質、白細胞介素(IL)-1β等細胞因子，從而增加神經(jīng)元的興奮性引發(fā)癲癇[4]。嬰兒時期高熱驚厥過程造成驚厥病灶細胞損傷，修復過程遺留瘢痕病灶，易導致病人病灶異常放電再發(fā)癲癇閾值更低。因此月經(jīng)期，相關性激素、神經(jīng)甾體量等變化，更易誘發(fā)癲癇發(fā)作。

月經(jīng)性癲癇的發(fā)病機制至今尚未完全清楚，根據(jù)近30年國內(nèi)外研究報道，近代醫(yī)學對于月經(jīng)性癲癇的發(fā)病機制包括以下幾個方面，①雌激素：多數(shù)研究表明雌激素具有明顯促癇作用，主要作用機制通過增加谷氨酸受體神經(jīng)興奮作用，進而誘導興奮性突觸發(fā)生[5-6]；通過降低谷氨酸受體(GAD)活性，減少抑制性神經(jīng)遞質γ-氨基丁酸(GABA)合成，進而增加癇性發(fā)作[7]；通過作用海馬CA1區(qū)，增加神經(jīng)元突觸聯(lián)系，降低癇性發(fā)作閾值，增加神經(jīng)興奮性[8]；通過增加海馬內(nèi)神經(jīng)興奮性增加，增加癇性發(fā)作[9]。亦有研究表明，雌激素通過促進海馬Cl-內(nèi)流而降低神經(jīng)元興奮性，進而產(chǎn)生抗癇作用[10]；通過增加海馬區(qū)神經(jīng)肽Y表達，減少癇性發(fā)作持續(xù)時間，減弱癲癇發(fā)作造成的神經(jīng)元損害，間接起到神經(jīng)保護作用[11]。②孕激素：通過減少雌激素受體表達，拮抗雌激素的促癲癇作用[12]；孕激素代謝產(chǎn)物四氫孕酮(AP)通過加強GABA受體介導的抑制作用降低海馬區(qū)神經(jīng)元興奮性，提高癲癇發(fā)作閾值[13-14]。③雌/孕激素比值：月經(jīng)期前后(圍月經(jīng)期)和排卵期前后(排卵前期)有1個高峰，黃體中期低值，因此導致圍月經(jīng)期型和排卵期型兩類月經(jīng)性癲癇的發(fā)作[15]；亦有研究表明，黃體功能不足型者在無排卵期E/P異常增高[16]。④神經(jīng)甾體：具有抗癲癇作用的神經(jīng)甾體通過作用于突出后GABA-A受體氯離子通道起效，促癲癇作用的神經(jīng)甾體通過抑制GABA-A受體、激動N-甲基-D-天冬氨酸受體起效[17]。⑤雌、孕激素受體水平：海馬內(nèi)雌激素受體β(β-ER)高表達具有促癲癇作用；雌激素受體拮抗劑、孕激素受體高表達具有抗癲癇作用[18]。⑥抗癲癇藥物代謝水平：苯妥英在月經(jīng)期藥物清除率大于排卵期[19]，致使癲癇發(fā)病幾率增高。

藥物治療上，現(xiàn)代醫(yī)學除抗癲癇藥物(AEDs)外，還包括孕激素[1]及苯二氮卓類、乙酰唑胺[20-21]；但有研究表明，長期使用丙戊酸鈉、苯妥英、卡馬西平等抗癲癇藥物可引起月經(jīng)失調(diào)[22]。根據(jù)中華醫(yī)學會第十七次全國神經(jīng)病學學術會議論文集內(nèi)容，月經(jīng)性癲癇藥物治療的臨床證據(jù)評價結果顯示，目前抗癲癇藥物選擇強調(diào)以單藥物治療為主，對有生育要求的病人推薦使用拉莫三嗪或左乙拉西坦，孕激素常與抗癲癇藥物聯(lián)合使用，使用時機是月經(jīng)周期15～26 d。

中醫(yī)學對癲癇的認識已有數(shù)千年歷史，歷代醫(yī)家多認為本病多由痰、火、瘀為內(nèi)風觸動，致氣機升降失常，心腦神機受損，臟腑功能失調(diào)，陰陽偏勝，神明失用，神機失靈。本例病人先天稟賦不足，幼時又感受外邪，臟腑氣機受擾，熱入營血，肝風內(nèi)動，致發(fā)癲癇。后反復發(fā)病，正氣損傷，水不涵木，木失條達，脾失健運，心神失養(yǎng)，內(nèi)風動，氣血滯，痰濁生，清竅蒙。故治療本例病人，應以補益肝腎，化濁開竅，發(fā)作期加以重鎮(zhèn)安神?！稖罕静荨分^當歸“入手少陰，以其心主血也；入足太陰，以其脾裹血也；入足厥陰，以其肝藏血也?！薄侗静輩R言》言川芎可“上行頭目，下調(diào)經(jīng)水，中開郁結，血中氣藥?！惫史接脙伤幬锵嗯湮樽甜B(yǎng)肝血，共奏補血調(diào)經(jīng)之功。再佐益母草，取其“行血而不傷新血，養(yǎng)血而不滯瘋血”；丹參，助以養(yǎng)血調(diào)經(jīng)又安神定志?！侗静菡x》提出“蕩滌邪穢，則九竅通靈，而臟氣自得其補益”，故用石菖蒲加枳殼、竹茹、焦梔子三藥，共奏祛痰穢之濁而衛(wèi)宮城，宣心思之結而通神明之效。伸筋草舒筋通絡，黃精補益肝腎，煅牡蠣重鎮(zhèn)安神。病人口服首方后，月經(jīng)色量較前明顯改善，而現(xiàn)自汗癥狀，故以生黃芪、浮小麥調(diào)和陰陽，固表止汗；旋覆花宣降氣機。后四次復診，在原方基礎隨診加減，發(fā)作期加龍骨、牡蠣，收斂元氣，重鎮(zhèn)安神；加徐長卿通絡解痙；加柏子仁安神養(yǎng)心；緩解期，酌情加白術、蒼術、生薏仁、茯苓等健脾利濕；加肉蓯蓉滋腎補精血。本病案中病人經(jīng)中藥治療后，癲癇暫未再發(fā)，自訴身體狀況良好。