2018年AUA勃起功能障礙指南解讀

張修舉 王 福 郭 軍

中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院男科（北京 100091）

美國泌尿外科學(xué)會（AUA）發(fā)布了最新版的勃起功能障礙(erectile dysfunction,ED)診療指南。本《指南》是在吸收了美國國內(nèi)外研究成果的基礎(chǔ)上制定的，并對臨床關(guān)注的眾多關(guān)鍵問題進(jìn)行了新的闡述，對我國的臨床醫(yī)生也有一定的參考價值，現(xiàn)就《指南》中更新部分及重要條文進(jìn)行翻譯整理如下。

重點(diǎn)更新

本《指南》指出，在ED的診治過程中，醫(yī)患共同決策是基礎(chǔ)，臨床醫(yī)生和患者共同決定最佳治療方案，以此取代以往ED一線、二線和三線的治療方案。醫(yī)生應(yīng)該將所有的治療方案都告知患者，患者可以選擇任何類型的有效治療方案，或放棄治療。臨床醫(yī)生所應(yīng)做的是確?；颊叱浞至私飧鞣N治療方案的利弊與風(fēng)險。

診 斷

在診斷中，重視強(qiáng)調(diào)心理因素；對ED患者要使用公認(rèn)的評分表；進(jìn)行詳細(xì)的體格檢查，包含對生殖器之外的第二性征的檢查；ED是潛在的心血管疾病、糖尿病和其他不健康狀況的風(fēng)險標(biāo)志，建議患者積極就診心血管科等。

對出現(xiàn)ED癥狀的患者應(yīng)進(jìn)行問診、體格檢查和選擇性的實(shí)驗(yàn)室檢查，以進(jìn)行綜合評價。ED的病因常常是多因素的，常見的危險因素包括血管疾病、吸煙、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、內(nèi)分泌疾病、藥物相關(guān)副作用和心理社會問題。血管問題尤其重要，因此在某些情況下，他們可以通過生活方式干預(yù)來改善，例如飲食改變、體質(zhì)量減輕和增加活動量。

ED患者的性伴侶在決定任何干預(yù)的適當(dāng)性和有效性方面起著關(guān)鍵的作用。如果男性有性伴侶，那么在可能的情況下，應(yīng)該評估性伴侶對ED及其治療的看法。另外的細(xì)節(jié)，如伴侶的性別、關(guān)系的持續(xù)時間、正在進(jìn)行的或未解決的人際關(guān)系問題、伴侶的性觀念、伴侶的個人健康/性問題，都有助于對ED的評估并選擇一個適當(dāng)?shù)脑\療策略。

對于ED患者，推薦公認(rèn)有效的問卷來評估ED的嚴(yán)重程度及治療效果。在一些情況中，簡潔的問卷可能起到最好的效果，例如勃起硬度分級（erection hardness score，EHS)和男性性健康量表（sexual health inventory for men,SHIM)。對于更詳細(xì)的問診，國際勃起功能問卷（international index of erectile function,IIEF）或許會更為有效。在應(yīng)用這些問卷時，臨床醫(yī)生應(yīng)該知道，勃起功能改善的顯著程度取決于初始癥狀的嚴(yán)重程度，在初始癥狀嚴(yán)重的ED男性中，需要更大的癥狀改善才能獲得患者的認(rèn)可。

在陰莖海綿體檢查中，與陰莖海綿體動脈收縮期峰值流速 (peak systolic velocity,PSV)＞35cm/s的男性相比，具有非常低的PSV（＜25cm/s）的男性，其患嚴(yán)重心血管疾病的風(fēng)險高出3倍[1]。

治 療

共享決策（shared decision-making,SDM）,被本指南高調(diào)提出。SDM即指尊重患者的知情選擇權(quán)與決策能力，臨床醫(yī)生客觀、清楚地交流患者的病情和可用的診斷、治療方案，使用能夠理解的語言和概念，患者吸收信息、詢問問題、明確表達(dá)他和他的伴侶的偏好和意愿。這一過程是醫(yī)患雙方信息的共享，是關(guān)于診療計(jì)劃的協(xié)同決策。同時，專家組還主張患者的性伴侶也應(yīng)被邀請參加這個共享決策過程，以便醫(yī)生達(dá)成與ED患者及其性伴侶相一致的治療選擇。雖然許多ED患者可能選擇從最不具侵入性的治療方案開始 （即口服藥物），但專家小組指出，任何類型的治療，無論是否具有侵入性或可逆性，都是有療效的，患者有自己的選擇權(quán)，甚至可以選擇不治療。此時，臨床醫(yī)生應(yīng)該做的是確?；颊呒捌湫园閭H對各種治療方案的利弊、風(fēng)險等有充分的理解。

在治療中，強(qiáng)調(diào)了ED的治療要重視醫(yī)生、患者、性伴侶多方面的因素；對應(yīng)用5型磷酸二酯酶抑制劑（phosphodiesterase type 5 inhibitors，PDE5i） 治療的 ED患者，醫(yī)生應(yīng)詳細(xì)告知風(fēng)險、禁忌等，并提供能起到最佳療效的用藥指導(dǎo)；對前列腺癌根治術(shù)或放療后的病人，早期應(yīng)用PDE5i干預(yù)，可能對勃起無改善作用；對睪酮缺乏的ED患者，PDE5i與睪酮補(bǔ)充聯(lián)合治療可能更有效；對于真空負(fù)壓裝置、尿道內(nèi)前列地爾給藥、陰莖海綿體注射療法、陰莖假體植入等，ED患者應(yīng)被充分告知利弊與風(fēng)險，并需要提前進(jìn)行評估與測試等；對于患有ED的男性，不推薦陰莖靜脈手術(shù)；陰莖動脈重建、低能量體外沖擊波治療、海綿竇干細(xì)胞治療屬于被推薦級別；富血小板血漿（platelet-rich plasma,PRP）治療技術(shù)被列入專家意見級別。

應(yīng)用于ED的陰莖海綿體注射療法，其藥物組合中，各組成部分的濃度差異很大，比較常見的是三聯(lián)用藥方案：12～30mg 罌粟堿、10～20μg 前列地爾和 1mg 酚妥拉明。標(biāo)準(zhǔn)劑量方案為30mg罌粟堿+10μg前列地爾+1mg酚妥拉明，用注射器配置成1mL注射液，起始注射劑量為0.1至0.5mL。

對陰莖假體植入術(shù)，醫(yī)生應(yīng)充分告知患者，術(shù)后陰莖外觀尺寸的變化及其不可逆性。同時，指南指出：對臨床最具有參考價值的是患者對陰莖假體植入術(shù)的滿意度。此外，也有研究以SHIM及IIEF等評分表作為療效判定標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)果亦表明了患者對陰莖假體植入術(shù)高滿意度。指南對陰莖假體植入術(shù)的有效率做了文獻(xiàn)更新，顯示出專家組對該項(xiàng)治療的推薦意向。

結(jié) 語

借鑒國外ED指南，批判性地接受可供參考部分，同時結(jié)合國內(nèi)的客觀實(shí)際，有助于對臨床實(shí)踐做出指導(dǎo)。本《指南》對ED做了全方面的臨床指導(dǎo)，尤其是提出了SDM，對于泌尿男科醫(yī)生有很好的參考作用。