經臍隱瘢痕腹腔鏡精索靜脈高位結扎術治療雙側精索靜脈曲張的療效分析

李容炳 仇廣明 王學雷 溫機靈 宋海波 王躍閩 沈林潔 溫曉飛

同濟大學附屬東方醫(yī)院泌尿外科（上海 200120）

精索靜脈曲張需手術治療的患者多為青年男性，對手術疤痕的美觀有一定要求。為追求腹壁無可見瘢痕的“隱瘢痕”效果，近年來，已有多種改良術式的報道。為在不增加手術難度及額外輔助器械的基礎上進一步縮小手術疤痕，我院2012年1月至2017年12月進行了27例隱瘢痕腹腔鏡手術治療雙側精索靜脈曲張的嘗試，效果滿意?，F將結果報告如下。

資料與方法

一、臨床資料

2012年1月至2017年12月在我科治療的雙側精索靜脈曲張患者共27例?；颊吣挲g17～34歲，平均年齡（25.81±5.96）歲，其中合并精液質量下降者21例；通過立位時體檢診斷，由彩色多普勒超聲確診，超聲出現反流且靜脈直徑＞2mm為陽性結果。所有患者術前均常規(guī)行超聲檢查，排除腎臟腫瘤、腎積水等其他疾病引起的繼發(fā)性精索靜脈曲張。27例手術均由同一名術者實施。

二、手術方法

術前排空膀胱，手術采用靜吸復合麻醉，患者取仰臥頭低位，于臍孔最上方切開皮膚5mm，氣腹針法建立氣腹后，置入5mm Torcar，內置5mm腹腔鏡，于臍孔最下緣切開皮膚5mm，觀察鏡觀察下置入5mm Trocar，通道置操作器械，再于恥骨聯合上腹腔鏡觀察下穿刺置入3mm Torcar置3mm操作器械（圖1）。內環(huán)口近端辨別精索血管與輸精管走向后，3mm抓鉗提起側腹膜，電鉤“T”形切開后顯露精索內靜脈，先行觀察動脈搏動，可發(fā)現動脈搏動者以分離鉗分離動脈，若分離過程中未發(fā)現明顯動脈搏動，則分離可見淋巴管后集束結扎血管束。觀察無活動性出血后同法處理對側。不放置腹腔引流管，降低氣腹壓力后觀察手術區(qū)域及穿刺點無出血后撤出器械，臍孔切口可吸收線皮下縫合恢復形態(tài)（圖2）。

圖1 術中Trocar擺放位置A：術者及助手位置；B：Trocar位置

圖2 術后效果A：術后第二日手術瘢痕；B：術后6月手術瘢痕

三、觀察及隨訪內容

所有患者分別于術后3個月、6個月、12個月時復診，評估術后有無陰囊水腫、睪丸鞘膜積液、睪丸萎縮以及術后復發(fā)情況。少弱精子癥患者術后3個月時復查精液質量。

四、統(tǒng)計方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件處理數據，計量資料以均數±標準差表示，采用t檢驗，非正態(tài)分布計量資料以中位數(25%,75%)表示，采用非參數檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

27例患者均順利完成手術，無中轉為標準腹腔鏡或開放手術者。手術時間37～84min，平均手術時間（56.37±11.91）分鐘。圍手術期無嚴重并發(fā)癥，所有患者均于術后第二日出院。至術后3個月共26例患者完成隨訪，其中少弱精子癥患者20例，精液質量均較術前提高（表1）；至術后12個月共24例患者完成隨訪，腹壁均無明顯可見瘢痕，B超復查均未見復發(fā)及睪丸萎縮、鞘膜積液。

表1 20例患者術前術后精子密度及前a+b級精子比例比較

討 論

精索靜脈曲張是泌尿男科的常見疾病，也是引起男性不育的常見原因之一[1]。自1988年腹腔鏡精索靜脈結扎術首次報道以來，隨著腔鏡技術的發(fā)展，腹腔鏡下精索靜脈高位結扎術因其術野清晰、操作簡單、創(chuàng)傷小[2]，且對雙側精索靜脈曲張及既往腹股溝區(qū)有手術史的患者同樣安全有效[3]，以及基層醫(yī)療單位醫(yī)生也可快速熟練掌握[4]等特點，已被廣泛應用于臨床。手術后不僅可改善患者精液質量[5,6]，還可提高血清睪酮水平，且對男性性功能也有明顯的改善作用[7]。

對精索靜脈曲張的腹腔鏡手術治療，目前已有多種減少手術瘢痕的嘗試，其中包括單孔三通道腹腔鏡手術[2,3,8]、應用特制附加工作通道的觀察鏡進行單孔腹腔鏡手術[5,9]、經臍雙通道腹腔鏡手術[10]、經臍孔與臍恥連線中點穿刺的兩孔法[11,12]或雙孔三通道法[13]等。這些改良手術方式的出發(fā)點，都是減少或合并穿刺孔以減少疤痕，但操作通道的合并或減少也為手術帶來了一些不便，如需要增加專用設備和器械、需要術者以單手完成大部分甚至全部手術操作、需要增加額外手術步驟如腹壁刺入帶針縫線輔助手術等，增加了手術難度，而臍恥連線中點的穿刺瘢痕暴露于體表，也不易隱蔽。

為了保留在傳統(tǒng)腹腔鏡的操作三角，不增加手術難度，本組研究并未減少穿刺孔的情況下，將穿刺孔轉移至易隱蔽疤痕的區(qū)域，充分利用臍孔長度，將5mm穿刺孔瘢痕隱藏于臍孔，將3mm穿刺孔瘢痕隱藏于恥骨聯合上恥毛區(qū)內，術后隨訪也證實了此種做法幾乎可以做到體表視覺無瘢痕化。同時由于使用的器械仍是傳統(tǒng)腹腔鏡器械，手術過程也盡可能的還原傳統(tǒng)腹腔鏡的雙手操作，這樣就比單手操作器械或單孔腹腔鏡更易掌握，未明顯增加手術難度。若無條件者也可使用尿道膀胱鏡作為觀察鏡，應用5mm Trocar建立恥毛區(qū)通道，仍有良好的隱瘢痕效果，基層醫(yī)院也同樣可以開展。

對于在手術中是否保留睪丸動脈，目前仍存在一定爭議。Baazeem等的Meta分析中認為，對于高位結扎術，動脈的保留可能并非必須，因為睪丸在高位水平可有其他血管供血，而保留動脈過程中漏扎動脈周圍靜脈可能是術后高復發(fā)率的原因之一[14]。一項對青少年腹腔鏡精索靜脈高位結扎的分析顯示，結扎或保留睪丸動脈，對睪丸體積以及精液指標改善的遠期效果并無影響，因此建議在無法迅速輕柔分離動脈時可集束結扎血管[15]。而Cuda等在對外環(huán)下精索靜脈結扎術中誤傷動脈的患者進行了分析，也認為動脈的損傷與睪丸萎縮無關，同時對手術效果也無明顯影響[16]。在本組研究患者中，經過術后12個月的隨訪，也均未發(fā)現睪丸萎縮。

在本組手術方式中，我們發(fā)現術中需注意以下幾點：（1）建立第三通道時，由于位置在恥骨聯合上，需排空膀胱，并在腹腔鏡觀察下穿刺，避免臟器及血管損傷。（2）臍孔操作通道由于位置較近，術中可能存在器械與觀察鏡干擾，在建立臍孔通道時需充分利用臍孔長度，在切開皮膚后皮下的切口可向上方與下方略延展，以增大操作空間，手術過程中必要時可將觀察通道和操作通道互換。（3）3mm操作器械在抓持的力量上比傳統(tǒng)5mm器械弱。（4）由于穿刺孔位置與常規(guī)腹腔鏡手術不同，術者與助手的站位相應改變，操作過程中尤其是剛開展的階段可能存在干擾。以上的改變對于術者而言需要一定時間熟悉和適應。

總之，隱瘢痕腹腔鏡雙側精索靜脈高位結扎手術安全、可行，在達到隱瘢痕同時盡可能還原了傳統(tǒng)腹腔鏡的操作，易于掌握，具有一定的推廣價值。