基于中醫(yī)基礎理論從脾論治肌萎縮側索硬化癥

肌萎縮側索硬化癥(amyotrophic lateral sclerosis，ALS)是一種罕見的神經系統(tǒng)變性疾病，同時累及上下運動神經運動元，但感覺神經未受侵犯，其病因不明，目前無有效療法，主要以控制癥狀和改善病人生活質量為主，早診療是防治的關鍵[1-4]。中醫(yī)學認為，ALS屬于“痿證”范疇，病位雖在肌肉筋脈，但關乎五臟，《內經》中臟腑分證，言五臟氣熱致病各體現(xiàn)其所合，而有筋、脈、肉、皮、骨之痿。諸多醫(yī)家多以“治痿獨取陽明”和“瀉南補北”兩大治則，從補虛兼顧祛邪切入[5]。結合眾多臨床與實驗研究，從脾切入治療證實對延緩ALS疾病的進展有一定的效益。本研究分析中醫(yī)基礎理論從脾論治肌萎縮側索硬化癥的必要性與可行性。

1 ALS中醫(yī)方面的病因病機

ALS歸為“痿證”范疇，系外感或內傷，使精血受損，肌肉筋脈失養(yǎng)以致肢體弛緩、軟弱無力，甚至日久不用，引起肌肉萎縮或癱瘓的一種病癥。《內經》在病因病機方面，著重“肺熱葉焦”，筋脈失潤；“濕熱不攘”，筋脈弛緩。除五臟氣熱外，病因方面亦需要充分重視情志、社會因素的作用。根據五臟與五體的關系，提出了“痿蹙”“脈痿”“筋痿”“肉痿”“骨痿”的分類方法?！兜は畏ㄐ囊ゐ簟凡坏Ｆ撌鲳舨。抑赋霾∫颉坝袩?、濕痰、血虛、氣虛”，明確提出痿證“不可作風治”，從而與張子和一起糾正了“風痿混同”之弊?！毒霸廊珪ゐ糇C》強調“非盡為火證……而敗傷元氣者亦有之”，并強調精血虧虛致痿：“元氣敗傷，則精虛不能灌溉，血虛不能營養(yǎng)者亦不少。”《臨證指南醫(yī)案·痿》指出本病為“肝腎肺胃四經之病”。

李濟仁認為痿證內因情志、勞倦所致，其病機為肺熱葉焦，五臟氣熱，精血虛弱，營衛(wèi)失度，五體失養(yǎng)而發(fā)為肝、腎、肺、胃四經之??；外因濕熱、濕痰、瘀血、風濕、燥熱而致[6]?？梢姡糁饕蓛纫蛩?，但也常見于外因邪實所致。馬云枝認為ALS屬本虛標實之病，以脾腎虧虛、漸及五臟為本，風、火、痰、瘀等邪氣為標[7]。鄧鐵濤根據漸進性手足痿弱無力為首發(fā)癥狀，結合脾主四肢、在體合肉及先天稟賦不足等中醫(yī)理論，認為ALS的基本病因病機是以脾腎虧虛為本，貫穿病程始終，虛風內動、痰瘀阻絡為標，是病變不同階段所派生的標象[8]。鄭紹周認為ALS病因以脾腎虛弱，外邪致病為主，基本病機為脾腎虛弱，濕熱痰瘀為致病因素，毒邪致病為直接原因[9]。裘昌林[10]認為該病以虛證為主，主要病理基礎為脾氣虧虛、脾腎兩虛、肝腎陰虛及腎元虧虛，風、痰、瘀等邪氣均由脾腎虧虛演變而來，形成虛中夾實之證。杜寶新認為肌肉萎縮無力是ALS發(fā)病的起點，也貫穿病程始終，而呼吸衰竭則是病程的終點，國內首提本病病機以脾肺兩虛為主者居多，并創(chuàng)立“健脾益肺方”[11]。何小剛[12]認為病因多倡肺熱津傷、因虛致熱等，但切不可拘泥于“痿證無寒”，陽虛痿證皆有陽微陰乘之患和灶冷火衰之苦。潘衛(wèi)東[13]分析ALS與帕金森(PD)、阿爾茨海默病(AD)等神經變性疾病大多屬于提前衰老性疾病，亦認為脾腎陽虛是其發(fā)病和導致疾病進展的主要原因。

痿病的病因有外感、內傷。病位雖在肌肉筋脈，但關乎五臟，尤以肝、腎、肺、脾最為密切。其病機則為熱傷肺津，津液不布；濕熱浸淫經絡，氣血不運；脾胃受損，氣血精微生化不足；肝腎虧損，髓枯筋痿。這些病機?？苫ハ鄠髯?，但切不拘泥于“痿證無寒”。

2 從脾論治ALS的中醫(yī)理論依據

2.1 從脾論治ALS的相關理論 中醫(yī)診療在于辨證，必須分清標本。結合中醫(yī)經典及諸多醫(yī)家對痿病的病因病機分析和論述，無論從何臟腑辨證，亦有醫(yī)家從絡脈、督脈，抑或奇經辨證，該病皆離不開“虛”，更與后天之本“脾”息息相關。脾主運化，在體合肉，主四肢，而ALS是慢性進展疾病，病程長，其貫穿始終。若脾臟運化失司，氣血不生，五臟皆虧，肌肉筋脈骨節(jié)失養(yǎng)，必然導致ALS發(fā)生或加重。故脾臟的生理功能與ALS密切相關。

2.1.1 脾主運化，與胃相表里 正如《素問·舉痛論》提到 “百病生于氣”，認為人體的很多疾病由于氣機不暢而產生，人體的氣是不停運動的，是轉的，所以有升降出入，正如《素問·六微旨大論》指出“升降出入，無器不有”，解釋生命的狀態(tài)，在這個狀態(tài)當中，脾位于中焦，有升降的作用。生命過程的維持與其所需精氣血津液等營養(yǎng)物質的產生均有賴于脾氣運化，故稱之為“后天之本”“氣血生化之源”?！端貑枴び駲C真藏論》所謂“脾為孤臟，中央土以灌溉四傍”，《素問·厥論》所謂“脾主為胃行其津液者也”，即五味入口，藏于胃，脾為之行其精氣，上輸心肺，化生氣血，布散四周，臟腑經絡、四肢百骸及皮毛筋肉等組織，使其得到充分的營養(yǎng)并發(fā)揮作用，否則出現(xiàn)氣血不足，或者水濕痰飲等病理產物?！督饏T要略·臟腑經絡先后病脈證》曰“四季脾旺不受邪”，相反，《脾胃論·脾胃盛衰論》說“百病皆有脾胃衰而生也”。脾胃二氣合稱“中氣”，若中氣下陷，脾氣不升無以運化和樞轉，四臟不得養(yǎng)，內生濕并為濕所困，脈絡瘀阻，逐漸出現(xiàn)肢體困重，痿軟無力。

2.1.2 脾在體合肉，主四肢 《素問· 五藏生成》曰“脾之合肉也”，《素問·平人氣象論》所謂“臟真濡于脾， 脾藏肌肉之氣”，即是指全身肌肉用以脾胃運化水谷精微濡養(yǎng)，才得以發(fā)揮機能。《素問·太陰陽明論》云：四肢皆稟氣于胃而不得至經，必因于脾乃得稟也。今脾病不能為胃行津液， 四肢不得稟水谷氣。日以衰，脈道不利，筋脈肌肉皆無氣以生，故不用焉?！端貑枴ゐ粽摗吩唬?“脾氣熱，則胃干而渴，肌肉不仁，發(fā)為肉痿”。從經絡的角度而言，亦云“陽明者，五臟六腑之海，主潤宗筋，宗筋主束骨而利機關也。沖脈者， 經脈之海也， 主滲灌谿谷， 與陽明合于宗筋，陰陽揔宗筋之會，會于氣街， 而陽明為之長，皆屬于帶脈， 而絡于督脈。故陽明虛則宗筋縱，帶脈不引，故足痿不用也。”諸經脈受陽明濡養(yǎng)，陽明起主導作用，否則上無以供心肺至皮毛，下不能充肝腎，使筋膜、骨骼軟弱。張介賓如是說“蓋痿者，當取陽明，又必察其所受病之經而兼治之也”。這是對“治痿獨取陽明”總則的擴展延伸，正所謂“調其虛實，和其逆順”。

2.1.3 脾在竅為口，在液為涎，在志為思 脾經連舌本，散舌下，食欲、口味反應脾氣運化機能，故稱口為脾之竅?！鹅`樞·脈度》說“脾氣通于口，脾氣和則口能知五味”。ALS病人的吞咽障礙常是進行性的， 且癥狀多樣化[14]。涎保護、潤澤口腔之用，為脾氣布散脾精上溢于口而化生，故有“涎出于脾而溢于胃”之說。ALS病人中晚期常伴隨涎癥，責之于脾失健運，上泛而難收，盈溢口外為流涎[15]。《素問·至真要大論》“諸病水液，澄澈清冷，皆屬于寒”。《醫(yī)林類證集要·痿門》提到“四肢不舉”“舌本強”“足痿不收”“痰涎有聲”等，與ALS癥狀極為類似。思出于心，而脾應之，由脾氣、脾精化生，否則影響身體正常機能，脾氣不能升清，胃不能降濁，導致氣滯或氣結。ALS臨床治療的一個重要內容是整體治療ALS的同時，需要注重緩解病人的焦慮癥狀，以可改善生活質量[16-17]。陳無擇云：人身以皮毛、血脈、筋脈、肌肉、骨髓以成其形，內有五臟以主之。若外隨情妄用喜怒勞佚，以致五內精血耗散，使血脈、筋骨，肌肉痿弱，無力以運動，故致痿。痿則內臟不足所致，但不為任用，更無痛楚，此血氣之虛。

2.2 從脾論治ALS相關臨床研究進展 ALS的病程不斷進展直至死亡， 初始發(fā)病時較隱匿， 隨著時間推移逐漸加重， 肌力明顯下降而出現(xiàn)嚴重的運動障礙[18]。在中醫(yī)辨證論治的基礎上，辨病與辨證相結合的中西醫(yī)結合療法是值得重視的一種治療選擇[19]。ALS治療時必須靈活地辨證論治，在痿證的不同階段，病因病機不同，治療原則亦有異[20]。鄭紹周將ALS病程分早中晚三期而分期論治，但各期大量使用健脾益氣藥材，加上補腎，配合活血化瘀、清熱利濕諸藥，并隨證辨證治療，亦囑病人調飲食、暢情志療法[9]。潘衛(wèi)東等[21]臨床研究從健脾益氣法切入，達到保護運動神經元的作用，改善ALS病人的運動癥狀，并減少流涎與夜尿。另外，陽明經穴針刺有益于延緩ALS病人病程進展，使病人的生活質量、運動功能基本維持在一個穩(wěn)定水平，治療ALS療效顯著[22]。 “治痿獨取陽明”，應以補益后天為原則，實際臨床中在顧護陽明基礎上還應配合他臟，比如治肺、治腎等[23]。由此可見，脾臟功能失調在ALS疾病的發(fā)生發(fā)展中是不容忽視的環(huán)節(jié)，中醫(yī)學術思想和觀念“不治已病治未病”和“既病防變”，即防患于未然，延緩疾病進展。而脾的生理功能影響著臟腑氣血的運行，宗筋骨節(jié)的濡養(yǎng)，因此值得深入探討從脾論治ALS。

3 小結與展望

脾主運化，與胃相表里，脾在體合肉，主四肢，脾在竅為口，在液為涎，在志為思，脾的生理功能與臟腑經絡、四肢百骸及皮毛筋肉等組織密切相關，互為影響與作用。ALS早期，脾氣虧虛，氣血生化不足，出現(xiàn)肌肉萎縮癥狀，為本虛標實之證；中期本虛漸進致實，痰濕、瘀血等互結，宗筋骨節(jié)失養(yǎng)，病勢纏綿；晚期臟腑之氣極度虧虛，陰陽俱虛，毒邪阻滯，此期出現(xiàn)呼吸衰竭、情感障礙、流涎和夜尿頻數等癥狀。由此可見，脾的生理功能貫穿ALS疾病發(fā)生發(fā)展的各期，從脾論治ALS體現(xiàn)了“不治已病治未病”和“既病防變”的中醫(yī)學術思想，從脾論治ALS是切實可行的，且需要靈活辨證論治。今后需要進一步研究其減少ALS的發(fā)生，延緩ALS進展的分子機制，以及保護運動神經元的可能機制。