李立新教授辨證治療遷延性肺炎思路及常用藥對

祝艷華

（吉林省中醫(yī)藥科學(xué)院第一臨床醫(yī)院 吉林 長春 130021）

李立新教授為全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承指導(dǎo)老師，吉林省名中醫(yī)，李立新教授從醫(yī)數(shù)十年，積累了豐富的臨床診療經(jīng)驗(yàn)，其豐厚獨(dú)特的學(xué)術(shù)造詣與臨床經(jīng)驗(yàn)，形成了獨(dú)特學(xué)術(shù)理論，對肺、脾、腎相關(guān)疾病與兒科疑難雜癥頗具心得，尤其對小兒常見的肺系疾病具有較好臨床療效，現(xiàn)將李立新教授相關(guān)用藥經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1.辨證思路

李立新教授認(rèn)為，遷延性肺炎的病變在肺、脾、心、腎等多個(gè)臟腑，正如《素問·咳論》：“五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也?！辈【脗麣夂慕?，體虛正氣難復(fù)，難以祛邪外出，正虛邪戀，使行氣行血無力，而至痰易生難消，瘀易成難化，咳嗽遷延難愈，治療上應(yīng)扶正固本、溫清消補(bǔ)并用，方可獲得療效。

1.1 肺脾兩虛

一方面因小兒生理特點(diǎn)為脾常不足，肺常虛，感邪之后邪犯肺金，損傷肺氣，子盜母氣而影響及脾，脾失運(yùn)化，水谷難以化生精微，化源不足，母難養(yǎng)子，至脾肺兩虛。另一方面感邪之后肺宣肅失常，治節(jié)無權(quán)，津液則聚而生痰，痰邪為遷延性肺主要病因，臨床以咳嗽痰多，面色萎黃，動則汗出，倦怠乏力，納差便溏，舌淡苔薄白，脈細(xì)無力等，治以健脾補(bǔ)肺，常用六君子湯，藥用黃芪、白術(shù)、陳皮、茯苓、半夏等。李教授認(rèn)為肺脾氣虛引起的咳嗽當(dāng)補(bǔ)脾肺，原則是補(bǔ)而不滯，宜選甘淡平脾肺之品，酌加運(yùn)脾之品，脾氣得復(fù)，肺氣亦復(fù)，遷延性肺炎得治也。

1.2 陰虛肺熱

素體虛弱或熱毒盛患兒，由于病情遷延時(shí)間長，日久傷陰耗氣而逐步轉(zhuǎn)為陰虛肺熱，致使肺失肅降。臨床以咳嗽少痰，低熱，盜汗，舌質(zhì)紅，少苔或無苔，脈細(xì)數(shù)。治以養(yǎng)陰清肺，常用沙參麥門冬湯加減，藥用沙參、麥冬、玉竹、花粉、桑葉、甘草、川貝母、青篙、石斛等。

1.3 痰熱羈留

外邪襲肺，易化熱，煉津成痰，痰熱內(nèi)蘊(yùn)阻塞于氣道，痰滯肺絡(luò)，郁久氣滯而致血瘀，痰、瘀互阻，從而影響肺的生理功能。臨床以咳嗽，喉間痰鳴，痰稠色黃，或發(fā)熱，氣促喘憋，鼻翼煽動，或口唇青紫。舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。治以清肺化痰，常用葦莖湯和二陳湯加減，常用陳皮、清半夏、茯苓、甘草、黃芩、冬瓜子、桃仁等。

2.常用藥對舉隅

2.1 健脾補(bǔ)肺

2.1.1 黃芪、白術(shù)。黃芪味甘，性微溫，歸肺經(jīng) 具有升陽舉陷、利水消腫、托毒生肌之功。白術(shù)味甘、苦，性溫，歸脾胃經(jīng)，甘緩脾，苦燥濕，以助脾之運(yùn)化，為補(bǔ)脾之要藥。二藥合用，甘溫宜補(bǔ)脾肺，最宜脾肺氣虛、面色萎黃，納差便溏，表虛自汗患兒。

2.1.2 燥濕化痰 陳皮、茯苓。陳皮味辛，性溫，歸脾、肺經(jīng) 具有理氣燥濕化痰之功，氣順痰可消。茯苓味甘，性平，歸心、脾、腎經(jīng)，具有健脾滲濕，濕去脾旺，痰無由而生，二藥合用共奏燥濕化痰，理氣和中之效，互為補(bǔ)用，有效發(fā)揮健脾化痰之功。

半夏、瓜蔞半夏味辛，性溫，歸脾、胃、肺經(jīng)。瓜蔞味甘，性寒，歸脾、胃、大腸經(jīng)。王昂云：“氣有余則為火，液有余則為痰，治痰者必先降其火，”而半夏燥濕化痰，瓜蔞清熱滌痰，兩藥合用，共奏清熱化痰，治療痰熱互結(jié)咳嗽之要藥。

2.2 滋陰清肺

2.2.1 沙參、麥冬。沙參味甘，性微寒，歸肺、胃經(jīng) 具有養(yǎng)陰清肺之功?！侗静輳男隆罚骸皩Ｑa(bǔ)肺陰，清肺火”。麥冬味甘，性微寒，歸心、肺、胃經(jīng)，具有養(yǎng)陰潤肺之功。二藥合用養(yǎng)陰清肺，陰津得充，虛火自降。

2.2.2 玉竹、五味子。玉竹味甘性平，入肺胃二經(jīng) 具有補(bǔ)益五臟，滋養(yǎng)氣血，更具養(yǎng)陰潤肺之功，且補(bǔ)而不膩，無斂邪之弊。五味子味酸性溫，具有收斂固澀、益氣生津、補(bǔ)腎寧心之功。五味子甘溫而潤，能上斂肺氣，為治療久咳虛喘之要藥?！秲?nèi)經(jīng)》曰：“肺欲收，急食酸以收之”。

2.3 活血化瘀

丹參、桃仁。丹參味苦，性寒而入血分，具有涼血活血化瘀之功，使肺絡(luò)通暢，以恢復(fù)肺朝百脈的功能。桃仁味苦，性平，歸心、肝、大腸經(jīng)，具有活血祛瘀，潤腸通便，止咳平喘之功。同時(shí)久病多瘀，且肺與大腸相表里，大便順暢，腑氣通暢，肺氣順降，病情好轉(zhuǎn)快。

3.典型病例

郭某，男，4.5歲，2018年5月16日就診。

主訴：咳嗽32天。

現(xiàn)病史：32天前患兒因感受風(fēng)寒后出現(xiàn)發(fā)熱，咳嗽，咯痰，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，提檢胸片，診斷為肺炎，經(jīng)抗感染等對癥治療后，患兒熱退，但仍有咳嗽、咯痰。來我院就診時(shí)咳嗽，痰多，面色萎黃，食欲不佳，大便溏薄，日1～2次，小便正常。查體：T36.4℃，P108次/分，R22次/分，唇紅，咽部充血，雙肺聽診可聞及濕羅音，尤以兩下肺為著，腹軟，肝脾肋下未觸及。舌苔薄白，脈滑無力。輔助檢查：血常規(guī)：WBC11.2×109/L，LY26.9%，GR65.0%。胸部正位片示：雙肺下野紋理增多，兩下肺可見斑片狀陰影，邊緣模糊，密度欠均勻。

中醫(yī)診斷：肺炎喘嗽（肺脾兩虛挾瘀）

西醫(yī)診斷：遷延性肺炎

治則：健脾補(bǔ)肺、理氣化痰，兼活血化瘀

方用六君子湯加減：黃芪、白術(shù)、陳皮、茯苓、半夏、瓜蔞、杏仁、桔梗、冬花、紫苑、魚腥草、桃仁、丹參、甘草。上藥均為免煎制劑（由三九醫(yī)藥提供）。

用法用量：以上諸藥各一袋，用溫開水沖服，1劑1.5天，日2次口服。治療15天后。患者偶爾咳嗽，痰少，面色萎黃改善，飲食明顯改善，二便正常。查體：雙肺聽診未聞及明顯干濕羅音。舌淡紅，苔薄白，脈滑。復(fù)查血常規(guī)：WBC6.2×109/L，LY23.5%，GR55.0%。胸部正位片：雙肺紋理增強(qiáng)。

綜上，本案患兒咳嗽32天，患兒來我院就診前出現(xiàn)咳嗽，發(fā)熱，經(jīng)抗感染等對癥治療后熱退?？人裕刀?，面色萎黃，食欲不佳，大便溏，日1～2次，小便正常，為肺脾兩虛之象。咳嗽、痰多，面色萎黃，大便溏，為感邪之后邪犯肺金，損傷肺氣，子盜母氣而影響及脾，脾失健運(yùn)，水谷難以化生精微物質(zhì)，終至脾肺兩虛；同時(shí)感邪之后肺宣肅失常，治節(jié)無權(quán)，津液聚而生痰，久痰多瘀。故治應(yīng)健脾補(bǔ)肺，理氣化痰兼活血化瘀。方用六君子湯加減使脾健肺補(bǔ)，恢復(fù)肺的宣降及脾的運(yùn)化功能，咳嗽亦得治。