感染性心內膜炎的外科治療決策

吳珍珠 陳意 肖永紅

感染性心內膜炎（IE）是由致病微生物感染心臟瓣膜或心內膜的一種并不少見的嚴重疾病，具有較高致殘率和病死率，過去30年其發(fā)病率呈逐漸上升趨勢[1-2]，給社會醫(yī)療保健帶來較大負擔[3]。目前，抗生素是治療IE的基本手段，但也有越來越多的患者進行手術干預，過去20年手術治療的比例高達50%[4]。手術治療可以消除感染源，替換或修復功能不全的瓣膜，改善心功能、控制感染和預防栓塞。一般情況下，心力衰竭、持續(xù)或控制不佳的感染、反復發(fā)生栓塞是IE患者的主要手術指征[4-5]。盡管IE患者進行手術治療存在并發(fā)癥的可能，且有一定的圍術期病死率，但對于有指征的患者，手術可以降低IE相關病死率。Kang等[6]研究顯示，進行手術治療的患者IE復發(fā)率和栓塞事件發(fā)生率明顯降低。但Revilla等[7]的研究結果卻顯示，有急診手術指征的IE患者進行手術治療病死率高達36%。因此，雖然手術治療在IE的治療中有積極的作用，但需要嚴格把握手術治療的指征，選擇合適的手術時機，對于不同IE患者需結合自身特點，全面評估手術治療的利弊。本文就不同類型IE患者手術治療的指征和手術時機作一綜述。

1 左心自體瓣膜心內膜炎（NVE）

在IE患者中，受累瓣膜仍以自體瓣膜為主，這一比例占IE患者約57%～72%[8-9]，在有些報道中甚至高達87%[10]，普通患者中左心瓣膜受累最常見，比例達65%～75%[10-11]。鏈球菌是社區(qū)獲得性左心NVE常見病原菌，但過去30年中葡萄球菌在醫(yī)院獲得性左心NVE中比例逐漸增加[2，11-13]。對于這類患者，抗生素治療是基本手段，手術治療的指征包括[4-5]：（1）病變瓣膜功能不全導致心力衰竭；（2）由真菌、金黃色葡萄球菌或耐藥細菌所致的IE（如耐萬古霉素的腸球菌，多重耐藥的革蘭陰性菌）；（3）出現(xiàn)瓣膜病變的嚴重并發(fā)癥，如嚴重的心臟傳導阻滯、瓣周或主動脈周圍膿腫、瓣膜穿孔或瘺道形成等；（4）經(jīng)合適的抗生素治療后感染仍無法控制，持續(xù)菌血癥或發(fā)熱超過5～7d；（5）抗生素治療后仍存在贅生物并且再次發(fā)生栓塞；（6）出現(xiàn)栓塞癥狀，且心臟超聲提示＞10mm的活動性贅生物存在。

手術時機的選擇[4-5]：（1）一旦患者經(jīng)評估后具有手術指征，手術治療應盡快進行；（2）對于心臟超聲提示有＞10mm活動性贅生物存在，具有很高栓塞風險的患者應在48h內進行急診手術；（3）對于并發(fā)腦梗死和腦出血的患者，手術風險很大，手術治療需權衡利弊，特別是腦多發(fā)栓塞和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀嚴重的患者；對于非出血性腦梗死患者，有緊急心臟手術指征的應盡快手術；對于出血性腦梗死和腦出血的患者，推遲手術到出血控制后至少4周較為合理。

一項國際性的研究比較了左心NVE患者單獨藥物治療和聯(lián)合手術治療預后差異，結果顯示，有手術指征的患者，進行手術治療的患者病死率低于未手術患者（手術組11.2%vs未手術組38%）[14]。Funakoshi等[15]研究也發(fā)現(xiàn)，行手術治療的患者住院病死率低于未手術患者（手術組5%vs未手術組13%），并且7年存活率較未手術患者高（94%±5%vs 82%±5%）。Liang等[16]通過系統(tǒng)性分析已發(fā)表的文獻，發(fā)現(xiàn)在左心NVE患者中，早期手術患者住院病死率及長期病死率都較未手術患者低。因此，對于有手術指征的左心NVE患者，積極手術干預可以降低病死率、改善長期預后。

2 人工瓣膜心內膜炎（PVE）

隨著心臟植入設備的增多、瓣膜手術的增加，PVE患者越來越多，在發(fā)達國家比例高達12%～14%，并呈現(xiàn)增長趨勢[4，17]。PVE是IE中最嚴重的類型，致病菌以金黃色葡萄球菌為主，患者臨床癥狀較重，感染往往不易控制，容易并發(fā)瓣膜周圍病變，嚴重影響瓣膜功能，患者的預后通常較差[18-19]。這類患者的手術往往更為復雜且風險較左心NVE患者大[18,20]。但手術治療可以置換病變的瓣膜，清除感染組織，有利于改善心功能、控制感染，對于有手術指征的PVE患者手術治療并非禁忌，需嚴格把握適應證。

手術指征[4-5]：（1)由人工瓣膜功能不全、裂開或瓣周瘺而致的心力衰竭；（2）存在持續(xù)菌血癥并排除其他部位感染的PVE；（3）出現(xiàn)嚴重的心臟瓣膜并發(fā)癥，如嚴重的心臟傳導阻滯、瓣周或主動脈周圍膿腫、瓣膜穿孔或瘺道形成等；（4）由真菌或耐藥微生物所致的PVE；（5）經(jīng)有效抗生素治療后仍再次發(fā)生栓塞的PVE；（6）復發(fā)的PVE；（7）心臟超聲提示＞10mm的活動性贅生物存在的PVE。手術時機[4-5]的選擇與左心NVE相同。

PVE患者手術治療的風險較左心NVE患者大，有研究顯示，PVE患者術后各種并發(fā)癥的發(fā)生率高達44%[18]。Liang等[16]發(fā)現(xiàn)手術治療并不能降低PVE患者住院病死率及改善長期預后。Grubitzsch等[19]也發(fā)現(xiàn)PVE患者手術干預后病死率高達17%，1年總生存率僅為62%。過去的研究結果顯示，積極的手術干預并未改變PVE患者病死率，但術后并發(fā)癥發(fā)生率逐漸升高[13]。對于有手術指征的患者，有學者建議運用一些風險評估模型，如歐洲心臟手術風險評估系統(tǒng)Ⅱ（Euro SCOREⅡ）、PALSUSE評分和胸外科心內膜炎評分等來評估術后并發(fā)癥和死亡的風險[21-22]。對于這類患者，手術治療必須充分權衡利弊，建議由多學科組成的“心內膜炎”團隊（包括心內科醫(yī)生、心臟外科醫(yī)生、影像科醫(yī)生和感染科醫(yī)生）充分評估后共同決定。

3 右心感染性心內膜炎（RSIE）

RSIE主要累及三尖瓣，臨床癥狀并不典型，一般在并發(fā)肺栓塞時才被發(fā)現(xiàn)，易延誤診斷，與左心感染性心內膜炎相比，病死率較低（18%），預后較好[23]。RSIE患者的比例約占所有 IE患者的 10%[10，24]，靜脈藥癮者（IDUs）、植入心律轉復除顫儀患者（ICDs）、中心靜脈置管患者（CVCs）和右心結構異常的患者是發(fā)生RSIE的高危人群，其中IDUs是RSIE的主要患者，但隨著ICD和CVC的廣泛使用，ICDs和CVCs在RSIE患者中的比例也逐漸增加[23，25]。金黃色葡萄球菌是RSIE主要病原菌，其中耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）和萬古霉素中介金黃色葡萄球菌在過去10年也有報道，這類患者瓣膜破壞嚴重，感染不易控制，預后極差[23，25]。

目前RSIE仍以抗生素治療為主，瓣膜置換手術后，人工瓣膜感染的風險很大，特別是IDU患者，應盡量避免瓣膜手術干預。手術治療僅適合于有以下指征的患者[4-5]：（1）由難以治療的病原菌引起的感染或經(jīng)抗生素治療仍無法控制的感染；（2）伴發(fā)經(jīng)內科治療無改善的嚴重右心衰竭；（3）心臟超聲提示三尖瓣≥20mm贅生物；（4）反復出現(xiàn)肺栓塞。手術時機:對于有手術指征的RSIE患者應盡早進行手術治療。這類患者手術治療首選瓣膜修復而非瓣膜置換。

Kaiser等[26]研究了20年間IDUs與非IDUs手術治療的預后差異，結果發(fā)現(xiàn)IDUs術后因IE復發(fā)再手術的機會較大（IDUs 17%vs非 IDUs 5%）。Osterdal等[27]研究了12年內IDUs手術治療的結局，結果顯示，IDUs手術后再感染率達52%，再手術率為42%，病死率高達45%，2年和5年生存率分別為79%和59%。RSIE患者手術治療并發(fā)癥多、預后差，建議以抗生素治療為主，盡量避免手術干預。

4 長期血液透析合并IE

長期血液透析的患者容易出現(xiàn)瓣膜退行性改變及發(fā)生血流感染，使得這類患者發(fā)生IE的風險是普通患者的8～10倍[28]。隨著血液透析患者的逐年增加，這類患者IE的發(fā)病率也在不斷增加[29]。金黃色葡萄球菌是這類患者的主要致病菌，比例高達60%～75%，其中MRSA并不少見，據(jù)報道其占金黃色葡萄球菌患者的50%[29]。長期血液透析的IE患者易出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，病死率高，住院病死率高達 17%～27%[28，30-31]。

手術指征和手術時機[4-5]：長期血液透析合并IE患者，手術治療的指征和時機同非血液透析患者。但術前需要評估患者腎功能狀態(tài)、手術治療風險和預后。

Omoto等[30]研究了血液透析合并IE患者手術治療的預后情況，結果發(fā)現(xiàn)，血液透析合并IE患者手術治療風險比普通患者高，術后并發(fā)癥發(fā)生率較高，長期預后比普通患者差，5年生存率僅為43%。Nucifora等[28]也發(fā)現(xiàn)這類患者手術治療的圍術期病死率高、預后差。目前尚缺乏關于這類患者手術治療預后的隨機臨床試驗，手術治療尚存在爭議。對于有手術指征的患者，是否接受手術治療，需充分評估利弊。

5 老年IE

隨著人均壽命的延長，侵入性操作和植入心臟設備在老年患者中的廣泛使用，老年IE患者比例逐漸增加[13，32-33]，其中以醫(yī)療相關性IE增加為主。金黃色葡萄球菌已經(jīng)成為這類IE最主要的致病菌[32]。目前在西方發(fā)達國家老年IE患者達到1/3[13]。這類患者臨床表現(xiàn)往往缺乏特異性，容易延誤診斷，并且患者合并癥多，多器官功能減退，容易出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，病死率高達16%～45%，年齡越大病死率越高[32]。這類患者手術治療的風險很高，接受手術治療的患者明顯少于年輕患者[34-35]。

手術指征和手術時機[13]：老年IE患者手術指征和時機同一般患者。但術前需充分考慮老年患者特有的機體情況，評估手術風險和手術利弊。

Lopez-Wolf等[36]研究發(fā)現(xiàn)，在64～79歲老年IE患者中手術治療住院病死率為30.2%，未手術患者高達42.6%，高齡（＞79歲）患者中，手術治療的患者比例雖然少，但手術治療的病死率（16.7%）低于未手術患者病死率（21.4%），這表明手術治療對老年患者預后有所改善。Oliver等[32]研究也發(fā)現(xiàn)在高齡患者（≥80歲）中，手術治療病死率只有6.3%，而未手術的患者病死率高達72.7%。但Ramirez-Duque等[34]的研究發(fā)現(xiàn)手術治療對老年患者預后無明顯改善。因此，對于已有的報道需要謹慎看待，未手術治療的老年患者基礎情況可能較接受手術治療的患者差，所以預后較差，但同時也說明年齡并非手術治療禁忌，對于有手術指征的老年患者，應充分評估患者術后風險，權衡手術利弊。

6 小結

IE是臨床上治療棘手的感染性疾病，目前仍以抗生素治療為基礎，根據(jù)患者情況決定是否聯(lián)合手術治療。對于部分患者手術治療可以明顯降低病死率，改善預后；但也有部分進行手術的患者，并發(fā)癥的風險反而增加，病死率較高。因此，對于不同患者需要嚴格把握手術指征，選擇合適的手術時機。目前，手術治療最常見的指征是并發(fā)心力衰竭、持續(xù)或控制不佳的感染和復發(fā)栓塞。對于有手術指征的患者，應該盡快手術，延遲手術往往意味著更大的并發(fā)癥風險，但對于并發(fā)出血性腦梗死和腦出血的患者，推遲手術到出血控制后至少4周較為合理。對于特殊患者（長期血液透析和老年患者），手術治療不僅要考慮指征，還需考慮這類患者基礎情況的特殊性，充分評估手術風險，權衡手術利弊，可以使用一些風險評估模型來評估術后并發(fā)癥和死亡的風險。對于有手術指征的IE患者，建議由多學科組成的“心內膜炎團隊”充分評估，權衡患者手術風險與獲益后共同決定是否進行手術治療。