心臟死亡器官捐獻供肝肝移植術后膽道并發(fā)癥發(fā)生的原因及診治策略

丁松明 陳徐亮 鄭樹森 李啟勇

隨著我國肝移植事業(yè)的進一步發(fā)展，心臟死亡器官捐獻的需求越來越大，如何提高心臟死亡器官捐獻（donation after cardiac death，DCD）供肝患者的生存率及改善他們的生活質量成為當前熱點，而DCD供肝患者術后發(fā)生的膽道并發(fā)癥成為了影響患者預后的主要因素之一。本文旨在講述DCD供肝肝移植術后膽道并發(fā)癥發(fā)生的原因，及其診斷、治療策略，為預防膽道并發(fā)癥的發(fā)生和提高肝移植患者生存率提供幫助，從而推動肝移植事業(yè)繼續(xù)前行。

1 DCD定義與分類

1.1 DCD定義 DCD指公民在心跳呼吸停止、器官處于無血供狀態(tài)后進行的器官捐獻[1]，以往也稱無心跳器官捐獻。

1.2 DCD分類 1995年Casavilla等[2]將DCD分為“可控制類型”和“不可控制類型”，前者指有計劃地撤除生命支持設備，供者呼吸循環(huán)停止后開始獲取器官；后者指心肺復蘇失敗后開始獲取器官，心臟驟停在不可控制的情況下發(fā)生或者供者在前往醫(yī)院的途中死亡。目前，國際上通常采用Maastricht分類標準[3]：分類Ⅰ：入院前死亡者，有明確的死亡時間，熱缺血時間未知，屬于“不可控制類型”；分類Ⅱ：心肺復蘇失敗者，供者在心臟驟停時接受了心肺復蘇，但復蘇失敗，熱缺血時間已知，屬于“不可控制類型”；分類Ⅲ：為有計劃地撤除支持治療后等待心臟驟停的瀕死者，未達到腦干死亡標準的即將死亡者，熱缺血時間已知且有限，屬于“可控制類型”；分類Ⅳ：確認腦死亡患者發(fā)生心臟驟停，某些情況下患者已經同意捐獻，正在等待器官獲取人員到達，熱缺血時間已知，可能有限，屬于“不可控制類型”。為了適應我國國情，2011年中國人體器官移植技術臨床應用委員會公布了“中國標準”[4]：中國一類（C-Ⅰ），即腦死亡器官捐獻（donation after brain death，DBD）案例；中國二類（C-Ⅱ），即DCD案例，包括Maastricht標準分類中的Ⅰ～Ⅳ類案例；中國三類（C-Ⅲ），中國過渡時期腦-心雙死亡標準器官捐獻（donation after brain death awaiting cardiac death，DBCD），與Maastricht標準的Ⅳ類相似，屬可控類型，符合腦死亡診斷標準。目前C-Ⅲ最符合中國國情。

2 DCD肝移植術后膽道并發(fā)癥

DCD肝移植術后膽道并發(fā)癥的發(fā)生率為25%～60%，而DBD肝移植術后膽道并發(fā)癥的發(fā)生率為10%～30%[5]。膽道并發(fā)癥包括吻合性并發(fā)癥（anastomotic complications，AC）及非吻合性并發(fā)癥（non-anastomotic complications，NAC）。

2.1 AC 包括吻合口漏及吻合口狹窄。吻合口漏及吻合口狹窄的主要危險因素有：外科技術不熟練，膽管重建方式不理想等[6]。嫻熟的外科技術是肝移植順利完成的前提和保障。外科技術不過關所造成的災難往往是毀滅性的，甚至可能遠超過疾病本身。隨著膽管吻合技術的提高，特別是顯微外科技術的發(fā)展，外科技術性的膽管吻合口漏及吻合口狹窄已不再是膽道并發(fā)癥的主要原因。膽管重建方式主要包括膽總管-膽總管吻合術以及膽總管-空腸Roux-en-Y吻合。膽總管-膽總管吻合術是最常用的膽管重建術式，具體吻合方式包括端端吻合及側側吻合，連續(xù)吻合及間斷吻合，后壁連續(xù)前壁間斷吻合，此術式操作簡便，并且保留了膽總管括約肌、胰腺管括約肌、壺腹括約肌的功能，符合解剖和生理；膽總管-空腸Roux-en-Y吻合常被用于供受體膽管直徑不匹配、受體既往有膽道疾病和小兒的肝移植術[7]。文獻報道膽總管-膽總管端端吻合后膽道狹窄的發(fā)生率明顯高于膽總管-空腸Roux-en-Y吻合術后[8]。因此，當膽總管直徑較細時，應避免采用端端吻合，以免造成吻合口狹窄。吻合口漏的位置可以位于吻合口，也可以位于T管造瘺口甚或膽囊管開口。常見于肝移植術后1個月內或T管拔除之后。T管的使用是膽漏發(fā)生的另一重要危險因素[6]，因此DCD肝移植中T管的使用需慎重。

2.2 NAC DCD肝移植術后NAC主要指的是非吻合性膽道狹窄及缺血型膽道病變（ischemic-type biliary lesion，ITBL）。

2.2.1 非吻合性膽道狹窄 指肝移植術后非吻合技術性的膽道狹窄，常有多處或彌漫性的膽道病變，可累及吻合口。主要危險因素有：動脈并發(fā)癥如肝動脈狹窄及肝動脈血栓等[9]。Koneru等[10]統(tǒng)計發(fā)現，非吻合性膽道狹窄患者中，50%伴有肝動脈血栓形成；Dacha等[11]對102例肝移植受體進行回顧性研究，結果發(fā)現肝動脈狹窄組非吻合性膽道狹窄的發(fā)生率明顯高于對照組。嚴重的非吻合性膽道狹窄見于早期肝動脈血栓形成的患者，膽道缺血造成膽管上皮細胞壞死脫落，聚集形成膽管鑄型，膽道造影可見多個充盈缺損。肝動脈狹窄引起的非吻合性膽道狹窄的影像學表現類似于原發(fā)性硬化性膽管炎，可見多個節(jié)段性狹窄繼而擴張，膽管內可見膽泥及膽石。

2.2.2 ITBL 指的是肝移植術后移植肝非吻合技術性的彌漫性的膽管樹的破壞，不伴有肝動脈血栓和（或）肝動脈狹窄。DCD肝移植術后ITBL的發(fā)生率為16%～29%，而DBD肝移植術后ITBL的發(fā)生率為3%～17%[12]。ITBL的發(fā)生機制可能有：

2.2.2.1 缺血/再灌注損傷（ischemia/reperfusion injury,IRI） IRI是DCD供肝在經歷熱缺血和冷缺血后必然經歷的病理生理過程。膽總管僅由動脈供血（其中60%～70%來自胃十二指腸動脈，30%～40%來自肝左右動脈的交通支），不像肝實質既接受肝動脈供血，又接受門靜脈供血。因此，對于缺血性改變，膽管上皮細胞遠較肝細胞敏感脆弱。供肝缺血期間細胞內外三磷酸腺苷（ATP）消耗增加，細胞轉向無氧呼吸；再灌注后，細胞重新開始有氧呼吸，產生大量自由基，造成供肝膽管上皮細胞嚴重損傷，膽管上皮細胞損傷使得患者在移植術后發(fā)生膽管壞死和狹窄的概率大大增加[13]。

2.2.2.2 微血管血栓 Seal等[14]認為DCD供肝額外的熱缺血時間會導致微血管血栓形成，繼而導致ITBL。然而，Adrie等[15]發(fā)現：供肝缺血狀態(tài)可誘導血栓調節(jié)蛋白的表達、蛋白質C的激活以及纖溶酶原激活物抑制劑-1的消耗，并增強組織型纖溶酶原激活劑的作用。后續(xù)的研究則進一步提示[16]：僅有26%的供肝中存在毛細血管血栓。

2.2.2.3 細胞毒性損傷 膽鹽的毒性反應近年來被發(fā)現與移植術后膽管損傷有關。正常情況下，疏水性的膽鹽需要與磷脂結合，形成結合膽汁酸后才排入毛細膽管，否則可造成毛細膽管的損傷。肝移植時，磷脂分泌落后于膽鹽，高疏水性膽汁鹽與磷脂比值升高，膽鹽的毒性釋放，繼而引起膽管損傷[17]。細胞毒性損傷是否和ITBL的發(fā)生相關還需要進一步探索。

2.2.2.4 再生能力削弱 肝移植時膽管上皮損傷的嚴重程度并不能很好預測ITBL的發(fā)生。因此，有學者認為，膽管上皮再生能力削弱是ITBL發(fā)生的真正原因[18]。

2.2.2.5 供肝熱缺血影響 器官從供體供血停止到冷保存開始的這段時間即為熱缺血時間。膽道組織對熱缺血很敏感，熱缺血時間過長可導致血管內皮細胞水腫，一氧化氮與內皮素平衡失調引起血管收縮，血流減慢，血小板聚集等，導致膽道微循環(huán)障，最終引起膽管損傷[19]。DCD肝移植時，應盡可能保證熱缺血時間＜30min。

2.2.2.6 供肝冷缺血影響 冷缺血時間是器官從冷保存開始到移植后供血恢復的這段時間，冷缺血時間的延長也會導致彌散性肝內膽管狹窄及嚴重的微循環(huán)障礙[7]。DCD肝移植時，應盡可能保證冷缺血時間＜10h。

2.2.2.7 其他因素 Baecarani等[20]發(fā)現供肝脂肪變＞25%是ITBL的危險因素。捐獻者年齡、捐獻者BMI、器官保存液、ABO血型不合、急慢性排異反應、巨細胞病毒感染、原發(fā)性硬化性膽管炎等原發(fā)疾病也被發(fā)現與ITBL有密切關系。

3 膽道并發(fā)癥的診斷

3.1 臨床表現及肝功能檢查 膽漏時，腹腔引流管引出黃色膽汁，患者可能存在發(fā)熱、腹部壓痛、反跳痛、肌緊張等膽汁性等腹膜炎體征。吻合口狹窄及非吻合性膽道狹窄時常出現發(fā)熱、黃疸，同時伴隨膽汁淤積性肝酶的升高。ITBL一般發(fā)生在肝移植術后早期（6個月內多見），主要臨床癥狀也是黃疸和發(fā)熱，早期可伴發(fā)膽漏，晚期可出現嚴重的膽道感染，實驗室檢查可見膽紅素升高等異常。但是膽道并發(fā)癥在不同患者的臨床表現不盡相同，可以從無癥狀到到發(fā)生休克。

3.2 影像學檢查 腹部B超、磁共振胰膽管造影（magnetic resonance cholangiopancreatography,MRCP）、逆行性膽管造影（endoscopic retrogradecholangiography，ERC）及經皮肝穿刺膽道造影（percutaneous transhepatic cholangiography，PTC）均是常用的檢查手段。腹部B超檢查無創(chuàng)傷，但敏感性較低。有報道顯示：＞60%的吻合口狹窄的患者并不存在肝內膽管的顯著擴張[21]。通過ERC確診的吻合口狹窄的患者，1周前行腹部B超檢查，96%的患者并未發(fā)現明顯異常[22]。因此，腹部B超檢查正常的DCD肝移植術后的患者并不能排除存在膽道并發(fā)癥的可能性。MRCP無創(chuàng)傷，能清楚顯示膽道系統(tǒng)，因此已成為臨床上懷疑有膽道并發(fā)癥時的常規(guī)檢查手段。MRCP診斷膽道并發(fā)癥的敏感性和特異性已分別達到90%以上[23]。膽道造影仍然是診斷膽道并發(fā)癥的金標準。ERC常用于膽總管-膽總管吻合術后的患者，而PTC常用于膽總管-空腸Roux-en-Y吻合術后的患者。

4 膽道并發(fā)癥的治療

4.1 膽漏 DCD肝移植術后發(fā)生的膽漏，一般在保證引流通暢的前提下，增進營養(yǎng)，預防感染，很多患者可以自愈。若膽漏明顯，每日腹腔引流管引出的膽汁量＞300ml，則可行ERCP放置鼻膽管或植入支架來充分引流膽汁。目前，ERCP治療手段已被廣泛認可，有文獻報道ERCP治療膽漏的成功率達到80%～90%[24]。但對于行膽總管空腸吻合的受體，無法行ERCP治療，PTC置管引流也十分有效。少數保守治療失敗的患者或繼發(fā)于膽道血供不良(如肝動脈血栓形成)的膽漏，建議盡早手術治療。

4.2 膽道狹窄 （1）吻合口狹窄：目前多采用內鏡下球囊擴張加支架植入來治療吻合口狹窄，并能達到較好的治愈率[9]。內鏡治療失敗的吻合口狹窄患者，則選擇手術治療?？傮w上講，有10%～20%的肝移植術后吻合口狹窄的患者最終需要手術治療，尤其是接受膽總管空腸吻合的患者。（2）非吻合性膽道狹窄：目前內鏡下或經皮穿刺行球囊擴張和支架植入仍然是首選的治療方案，治療的成功率取決于膽管狹窄的程度、數量及部位[9]。

4.3 ITBL的治療 內鏡和放射介入治療是ITBL的一線治療方法，治療手段包括：鼻膽管引流、膽道支架植入及狹窄膽管球囊擴張等。內鏡和放射介入治療困難的，應考慮外科手術治療，甚至再次肝移植。ITBL是導致DCD肝移植術后患者再次肝移植的主要原因[25]。

5 DCD肝移植的熱點問題

DCD肝移植術后ITBL已嚴重影響肝移植患者的生活質量和長期生存率，因此，如何預防ITBL的發(fā)生顯得尤為重要。

5.1 常溫腹腔區(qū)域灌注 通過建立獨立于全身循環(huán)的腹部區(qū)域循環(huán)，限制了缺血和恢復了細胞能量底物。來自密歇根的學者提出采用常溫腹腔區(qū)域灌注可顯著減少ITBL的發(fā)生[26]；愛丁堡、劍橋及伯明翰的聯合研究小組采用常溫腹腔區(qū)域灌注，11例DCD肝移植患者沒有1例發(fā)生 ITBL[27]。

5.2 低溫機械灌注 是指在保存過程中持續(xù)向肝臟泵入適量的氧氣、代謝底物及保存液直至移植，低溫狀態(tài)下可以有效對抗缺血性損傷。來自蘇黎世的研究小組采用低溫機械灌注，25例DCD肝移植患者沒有1例發(fā)生ITBL[28]。

6 小結和展望

我國既是肝病大國，又是肝移植大國。每年有大量的患者因得不到供體器官失去重生的機會，而公民對“腦死亡”的概念普遍不接受，造成我國DBD肝移植的發(fā)展受到限制。我國于2011年發(fā)布了DCD器官分類標準[29]，為DCD器官捐獻工作的開展奠定了制度和理論基礎，隨后DCD肝移植數量不斷增加，2013年我國完成了626例DCD肝移植手術，DCD已成為現階段供肝的主要來源之一。DCD肝移植術后膽道并發(fā)癥嚴重影響肝移植患者的生活質量及長期生存率，是導致DCD肝移植術后患者再次移植甚至死亡的最不利因素之一。有效預防膽道并發(fā)癥的發(fā)生并逐步提高診治水平將造福萬千。雖然DCD肝移植的3年存活率低于DBD肝移植[30]，但通過缺血時間的嚴格控制，改善移植物功能延遲恢復或無功能的情況，DCD肝移植仍擁有較高存活率。相信通過持續(xù)推進DCD肝移植并不斷總結歸納，DCD肝移植患者將不斷受益。