從中醫(yī)角度看氣道黏液高分泌

高旅， 劉麗娜， 史正剛

肺系疾病為兒童常見疾病，而咳嗽、喘息及痰則為肺系疾病的主要癥狀。此中，氣道黏液高分泌在肺系疾病的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸及預(yù)后方面具有關(guān)鍵作用，故明確認(rèn)識(shí)氣道黏液高分泌有益于肺系疾病的管理[1]。

1 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)之氣道黏液高分泌

氣道黏液即是由氣道黏膜上皮細(xì)胞、杯狀細(xì)胞及黏膜下的黏膜腺所分泌的覆蓋在氣道的一薄層透明黏液，其中95%的成分是水，2%～3%為無機(jī)鹽，2%～3%為黏蛋白，尚有一些脂質(zhì)、溶酶菌、干擾素及補(bǔ)體等。其在生理狀態(tài)下，起加溫、濕潤(rùn)及保護(hù)氣道的重要作用，且可借助纖毛將有害顆粒物質(zhì)排出體外，并有抗感染的作用。然而，在病理狀態(tài)下，黏液過度分泌，不能排出則可阻塞氣道，加重病情甚至導(dǎo)致死亡[2-4]。

1.1 氣道黏液高分泌之生理病理及相關(guān)疾病 覆蓋在上皮表面的氣道黏液含有IgA、IgG、補(bǔ)體系統(tǒng)等多種大分子黏液糖蛋白物質(zhì)，具有濡潤(rùn)氣道、保護(hù)黏膜、防止毒性物質(zhì)穿透及重要的免疫功能，其可通過纖毛清除運(yùn)動(dòng)將各種病原體及顆粒物質(zhì)以咳嗽反射的方式排出。然而在感染、理化因素等刺激的情況下，黏液分泌則顯著增加，形成高分泌狀態(tài)，與正常黏液不同，高分泌即痰液的產(chǎn)生可進(jìn)一步加重感染、阻塞氣道，損傷纖毛清除功能，是慢性炎性氣道疾病的標(biāo)志，是支氣管哮喘、慢性支氣管炎及囊性纖維性變等疾病的共同表現(xiàn)[5-7]。具體而言，炎癥、理化刺激所致的氣道腺體及杯狀細(xì)胞產(chǎn)生黏液過量分泌及病理性黏液凝膠，使得黏液自身的轉(zhuǎn)運(yùn)受損，影響纖毛清除功能及氣道局部防御功能，病原體及顆粒物質(zhì)滯留，致呼吸道感染反復(fù)發(fā)生；黏液集聚則堵塞氣道，引致氣流受限，發(fā)生通氣功能障礙，進(jìn)而引起哮喘[8-11]。在毛細(xì)支氣管炎、過敏性/慢性鼻炎、支氣管擴(kuò)張及囊性纖維化等呼吸系統(tǒng)疾病中同樣存在黏液高分泌[12-14]。

1.2 氣道黏液高分泌疾病之治療 合理處理氣道黏液高分泌為治療本類疾病的重要舉措。祛痰藥為目前最常使用的藥物，一些非藥物排痰措施如霧化、震動(dòng)排痰及背部叩擊理療等亦為常用。然而面對(duì)嬰幼兒呼吸器官發(fā)育不完善、咳嗽反射弱的客觀情況，以及黏液栓的形成，使得黏液高分泌的治療甚為棘手。痰液能否及時(shí)排出，有關(guān)呼吸疾病的轉(zhuǎn)歸、預(yù)后，合理的方法仍有待進(jìn)一步探究[15-17]。

2 從中醫(yī)的角度看氣道黏液高分泌

史教授指出，氣道黏液即屬于中醫(yī)“津”的范疇，正如《素問·經(jīng)脈別論》所說：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行”，津的生成不外乎脾主運(yùn)化、肺主通調(diào)、腎主蒸騰氣化、三焦決瀆、大腸主津等臟腑的功能健旺，其中又以“肺-脾-腸”軸的功能健全為核心；“津之質(zhì)最輕清”，流于孔竅，功最滋潤(rùn)營(yíng)養(yǎng)，并能排泄廢物，故認(rèn)為氣道黏液即為中醫(yī)之“津”[18]。而氣道黏液高分泌則歸屬于中醫(yī)“痰”之范疇，痰的內(nèi)涵實(shí)為“津、液”，如《醫(yī)學(xué)正傳》所說：“津液粘稠，為痰為飲”，是為機(jī)體水液代謝障礙所形成的病理產(chǎn)物，《中國(guó)醫(yī)學(xué)大辭典》中形象指出其為“人體氣血不順，則臟腑津液釀為痰涎，從喉頭氣管內(nèi)面之黏膜分泌而出，梗于喉中，由口唾出[19-20]?！?/p>

2.1 津之生理病理及相關(guān)病證 津即是由飲食精微通過肺、脾、腸、三焦等臟腑作用而化生成的構(gòu)成人體和維持生命活動(dòng)的基本物質(zhì)，其富含營(yíng)養(yǎng)，質(zhì)清而稀薄，輸注孔竅，則有潤(rùn)澤鼻腔、咽喉等氣道的作用，其亦能將機(jī)體的代謝產(chǎn)物通過汗、尿等方式排出，以保障機(jī)體及臟腑的正常氣化活動(dòng)，如《靈樞·五癃津液別》說：“津液各走其道，故三焦出氣，以溫肌肉，充皮膚，為其津……[21-22]”。

小兒肺臟嬌嫩，不耐寒熱，外邪侵襲則升降無權(quán)，調(diào)達(dá)失司，故而肺氣郁滯，津停成痰；肺郁累及母臟，則脾運(yùn)困囿，“散津”功能失職，津聚成痰，加之小兒飲食不知自節(jié)，常損脾之運(yùn)化功能，使得精微無以輸布，生痰成飲，“痰即人之津液，無非水谷之所化”；大腸主津，為傳道之官，且與肺表里相屬，通降相因，肺氣郁滯則傳道不能，故而影響大腸主津功能。如《圣濟(jì)總錄·痰飲門》認(rèn)為：“三焦氣澀，脈道閉塞，則水飲停滯，不得宣行，聚成痰飲[23-24]”。如此，肺之通調(diào)失司、脾之運(yùn)化失健，腸之主津失職，則津之生成、運(yùn)行異常，停于氣道，故可聚而成痰。

綜上，肺、脾、腸三臟氣機(jī)條暢，則水道通調(diào)，津液流而不凝，故痰無以生；內(nèi)外合邪致肺、脾、腸三臟氣機(jī)郁滯，則通調(diào)失司，津液凝而不行，聚成痰飲，此即謂“肺-脾-腸”軸功能失調(diào)致生痰成飲；痰飲性凝滯、易阻塞，阻于氣道隨氣流行，致病廣泛，可觸發(fā)諸多肺系疾病，早在《古今醫(yī)鑒·痰飲》即認(rèn)為“痰乃津液所化，其為病也，為咳為喘[25-26,31]”。有形之痰阻于氣道，則肺失宣降，多見咳嗽、肺炎喘嗽等；痰液久稽則入絡(luò)致成無形之痰，為宿根，易發(fā)哮喘、反復(fù)呼吸道感染等。

2.2 痰病論治 中醫(yī)對(duì)痰的認(rèn)識(shí)最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，歷代醫(yī)家對(duì)痰的生成及致病的預(yù)防與痰的論治積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為預(yù)防重在消除致痰之因、改善痰濁體質(zhì)、及時(shí)排痰、及早治療，治法如行氣化痰、溫化寒痰、清化熱痰、燥化濕痰、養(yǎng)陰化痰、祛瘀化痰、軟堅(jiān)化痰等，而治痰方藥首推《太平惠民和劑局方》之二陳劑[27-29]。

史教授指出，對(duì)于痰的治療當(dāng)標(biāo)本兼顧，以通調(diào)“肺-脾-腸”軸為關(guān)鍵，而運(yùn)脾則為治痰核心。“善治痰者，惟能使之不生，方是補(bǔ)天之手”，脾為生痰之源，加之小兒脾常不足，故治痰首在復(fù)健脾運(yùn)，脾運(yùn)則津液流散而不聚，此為治痰之本也，正所謂“先其所因，復(fù)其所主[24]”。津停則肺氣滯，通調(diào)失職，故而大腸亦失傳導(dǎo)，不能主津，加重痰聚，“治痰者，下氣為上”，故治當(dāng)通調(diào)“肺-脾-腸”軸，肅肺降氣，理滯祛痰，即為治標(biāo)之法[30]。如此，標(biāo)本兼顧，軸氣通利，功能協(xié)調(diào)，方能痰祛，且脾運(yùn)可杜生痰之源。臨證常用通調(diào)“肺-脾-腸”軸方[31]。

通調(diào)“肺-脾-腸”軸方主由旋復(fù)花、杏仁、姜半夏、白鮮皮、浙貝母、前胡、枇杷葉、蒼術(shù)、枳殼、檳榔組成。方中旋復(fù)花苦、辛、咸、溫，主入肺與大腸二臟，是下氣、消痰行水之圣藥，凡上中二焦凝滯堅(jiān)結(jié)之疾，皆能除之，咽部痰咳尤宜，是為君藥[32-33]。配以杏仁通降肺氣且能化痰止咳，蒼術(shù)運(yùn)脾以杜痰生，檳榔辛散苦泄以行胃腸氣滯，三者合為臣藥，與枇杷葉合用，以增強(qiáng)肅肺理腸之功。并以姜半夏、白鮮皮、浙貝母、前胡、枇杷葉等清熱肅肺、化痰止咳，枳殼理氣除滯，共為佐藥，以協(xié)君臣。如上，則“肺-脾-腸”軸功能協(xié)調(diào)，氣機(jī)通利，陰津潤(rùn)養(yǎng)氣道而病無作矣。另，視外邪之寒熱、痰聚之新久、體質(zhì)之強(qiáng)弱加減化裁，隨證施治。

3 典型案例

患兒男，10歲。2018年2月3日以“晨起咳大量白黏痰1周”就診。刻診：患者冒風(fēng)后現(xiàn)晨起咳嗽，痰多色白質(zhì)黏，伴流黃涕、咽癢，納食一般，大便干。查體：舌咽紅，苔白厚，脈數(shù)，聽診雙肺呼吸音粗。診斷：咳嗽，痰熱內(nèi)郁。西醫(yī)診斷：急性支氣管炎。治以清熱化痰，肅肺調(diào)軸。處以通調(diào)“肺-脾-腸”軸方加減：旋復(fù)花(包煎)、忍冬藤、防風(fēng)、杏仁、枇杷葉、桔梗、前胡、葶藶子、檳榔、僵蠶、蟬蛻、訶子、射干、木蝴蝶各8 g，魚腥草12 g，浙貝母、海浮石、全栝樓、萊菔子、白鮮皮各10 g，服4劑后咳痰癥狀較前明顯減輕，流涕減少色黃白相間，咽癢消失，納食一般，大便較前好轉(zhuǎn)，以前方減杏仁、枇杷葉、魚腥草、桔梗、前胡、海浮石、全栝樓、葶藶子、訶子、射干、木蝴蝶，酌加黃芩、辛夷、蒼耳子、焦三仙、炒谷芽4劑而愈。

本案中，患兒咳嗽有痰，量大色白，為病在肺脾二臟，風(fēng)邪外犯于嬌肺，肺氣失于宣肅，滯而上逆，故咳；脾虛失健，運(yùn)化不足，津液不能上歸于肺，蘊(yùn)生痰熱，故量大色白質(zhì)黏；肺滯則大腸傳道失職，可見大便質(zhì)干難排。余流黃涕、咽癢諸癥均為氣道痰、風(fēng)之見癥。辨證屬肺氣郁滯，“肺-脾-腸”軸失調(diào)。治以通調(diào)“肺-脾-腸”軸方，施旋復(fù)花配杏仁、枇杷葉、前胡肅降肺氣，化痰止咳；忍冬藤、防風(fēng)疏散郁熱；魚腥草伍浙貝母、海浮石、白鮮皮清熱化痰；檳榔合萊菔子、葶藶子、全栝樓肅肺通腸，消痰利氣；射干為“治喉痹要藥”，桔梗載諸藥達(dá)病所，酌加訶子、木蝴蝶共奏消痰利咽之功。前進(jìn)通調(diào)“肺-脾-腸”軸劑加減施治，痰、嗽漸減，今涕黃白相兼，實(shí)為熱證，故以治氣道痰水專藥之黃芩苦寒清泄肺火痰熱，辛夷、蒼耳子散肺部風(fēng)邪而宣肺通竅止涕，因食納一般，配焦三仙、炒谷芽以助運(yùn)開胃進(jìn)食而愈。故中醫(yī)采用以運(yùn)脾為核心、調(diào)軸為關(guān)鍵的方法標(biāo)本兼顧治療本類疾病，療效顯著，值得進(jìn)一步探究。