兒科急診潛在危重病患兒臨床處理流程及管理方法研究*

姜鵬凡，石彩曉

（河南省鄭州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院 門診，河南 鄭州 450000）

伴隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，各種急危重癥的搶救成功率明顯提高，在兒科急診方面，受傳統(tǒng)急診科工作流程、患兒年齡小等的影響，急診救治流程、護(hù)理管理方法等還存在不足之處［1-3］，尤其是關(guān)于潛在危重病患兒還存在早期識別不及時、分診處理流程不當(dāng)?shù)葐栴}，直接影響到患兒的預(yù)后，易引起醫(yī)療糾紛［4-5］。本院兒科急診結(jié)合實踐經(jīng)驗和國內(nèi)外的成功經(jīng)驗，自2016年5月開始全面貫徹落實優(yōu)化的潛在危重病早期識別及處理流程系統(tǒng)，加強對兒科急診潛在危重病患兒的早期識別管理，現(xiàn)匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇實施前（2015年1月至2016年4月）兒科急診收治的患兒50 000 例和實施后（2016年5月至2017年8月）兒科收治的患兒50 000 例為研究對象，全部患兒臨床資料完整，患兒或家屬知情同意參與本研究，簽署知情同意書。實施前患兒中：男患兒32 980 例，女患兒17 020 例；年齡4 個月～9 歲，中位年齡4.5 歲；其中潛在危重病患兒有3 849 例。實施后患兒中：男患兒32 988 例，女患兒17 012 例；年齡6 個月～11 歲，中位年齡4 歲；其中潛在危重病患兒有3 865 例。實施前后患兒的一般資料對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。

1.2 方法

實施前本院急診科采用的是常規(guī)兒科急診分診分級標(biāo)準(zhǔn)，分成急診和危重癥，隨后將患兒送入留觀室、急診搶救室等，依據(jù)常規(guī)流程急診搶救治療。實施后優(yōu)化的潛在危重病的早期識別及處理流程系統(tǒng)主要為：①優(yōu)化預(yù)檢分診流程?；純喝朐汉蠓衷\臺護(hù)士應(yīng)用改良早期預(yù)警評分系統(tǒng)（Modified Early Warning Score,MEWS）對患兒進(jìn)行分診，根據(jù)評分分成5 級：急危重癥（立即開通綠色通道進(jìn)入急診搶救室）、危重癥（開通綠色通道，監(jiān)護(hù)生命體征，在10 min 內(nèi)優(yōu)先診療）、緊急（安排優(yōu)先診治，在30 min 內(nèi)診療）、標(biāo)準(zhǔn)（依據(jù)常規(guī)急診流程會診，每半個小時觀察一次患兒的病情變化）、非急診（安排患兒到門診就診）。對患兒進(jìn)行分診分流后，對于候診的患兒，護(hù)士再次進(jìn)行二次分診，進(jìn)行動態(tài)性的觀察，及早發(fā)現(xiàn)潛在的急危重癥患兒，及時開通綠色通道送入搶救室。②強化潛在危重病的篩選。敗血癥、重癥手足口病、暴發(fā)性心肌炎等是兒科急診中較為常見的潛在危重癥，對兒科急診醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行系統(tǒng)培訓(xùn)教育，掌握重癥的第一臨床特征、應(yīng)開展的實驗室檢驗項目、第一時間處理方法等，以敗血癥為例：若患兒就診時伴有不明原因的發(fā)熱、皮疹等癥狀，及時經(jīng)末梢檢測血常規(guī)、C-反應(yīng)蛋白（C-reactive protein,CRP）等，對CRP 水平＞27 mg/L的患兒，在抗感染治療后依然惡化及時要求住院治療，并進(jìn)行血常規(guī)培養(yǎng)。在手足口病的流行期，急診科加強對重癥手足口病的篩查，尤其是3 歲以下患兒的篩查，及時開展輔助性檢查，詳細(xì)詢問家屬患兒的癥狀等，做好搶救準(zhǔn)備。③搶救人員的搭配和分工。兒科急診的潛在危重病存在一定的季節(jié)變化特點，管理人員對此進(jìn)行急診護(hù)理人員的適當(dāng)增補，合理安排護(hù)理人員的班次、人數(shù)等。多數(shù)情況下：白天設(shè)有2、3 個搶救護(hù)理小組，夜間設(shè)有1 個搶救護(hù)理小組，每個搶救護(hù)理小組由3、4 名護(hù)理人員組成，設(shè)立一名小組長，統(tǒng)籌本組組員的搶救護(hù)理工作，如：搶救護(hù)理小組分成小組長（站立于患兒床頭左側(cè)，判斷患兒病情變化并安排指導(dǎo)組員的護(hù)理工作，遵醫(yī)囑給患兒開放氣道、氣管插管等）、操作護(hù)士（站立于患兒右側(cè)，主要負(fù)責(zé)循環(huán)系統(tǒng)護(hù)理）和一線護(hù)士（站立床尾，準(zhǔn)備搶救物品、藥物等），患兒送入急診搶救室后，搶救護(hù)理小組人員立即依據(jù)急救流程的明確分工和職責(zé)，站在自己的位置，配合醫(yī)生開展急救工作。

1.3 觀察指標(biāo)

收集實施前后患兒的死亡率、平均候診時間、分診準(zhǔn)確率（根據(jù)患兒的后續(xù)治療情況對分診分級以及處理分流是否準(zhǔn)確做出評估）以及家屬對急診護(hù)理的滿意度（請家屬在非常滿意、一般滿意、不滿意這3 個選項中選出一個最能代表自身主觀感受的選項，其中非常滿意為患者對急診科護(hù)理人員一系列的護(hù)理操作、護(hù)理態(tài)度等均非常滿意，一般滿意指患者對急診科一系列護(hù)理操作、護(hù)理態(tài)度等大體上基本滿意，不滿意則是大部分的護(hù)理操作等均處于不滿意狀態(tài)，主觀感受自身訴求得不到滿足）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS 17.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)資料的處理。計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料用百分比（%）表示，對比進(jìn)行χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 實施前后患兒的死亡率對比

實施前50 000 例患兒中有109 例死亡，死亡率為0.218%；實施后50 000 例患兒中有35 例死亡，死亡率0.07%，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=38.083,P=0.000）。

2.2 實施前后患兒的平均候診時間對比

實施前患兒的平均候診時間為（18.43±3.40）min，實施后患兒的平均候診時間為（8.54±2.76）min，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=504.992,P=0.000）。

2.3 實施前后分診準(zhǔn)確率及家屬的護(hù)理滿意度對比

實施后，兒科急診患兒的分診準(zhǔn)確率以及家屬對急診護(hù)理的滿意度均有明顯提高，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

3 討論

兒童是一個特殊的社會群體，關(guān)于其急診救治備受社會各界人士的關(guān)注。各大醫(yī)院兒科急診的患兒多發(fā)病急、病情進(jìn)展快，常常有高危或是潛在的危重癥患兒，尤其是潛在的危重病患兒，早期未能識別可能導(dǎo)致候診或是診治過程中突發(fā)惡化或死亡，極易造成醫(yī)療糾紛［6-7］。

兒科急診常接診高?；蚴菨撛谖Ｖ匕Y患兒，在接診過程中可能出現(xiàn)病情的驟然惡化或突然死亡，極易造成醫(yī)療糾紛［8］。定期總結(jié)國內(nèi)外各大醫(yī)院的經(jīng)驗教訓(xùn)，進(jìn)行特殊少見病例的學(xué)習(xí)活動，加強急診科醫(yī)護(hù)人員對兒科常見的急危重癥的早期識別、干預(yù)治療等，及早準(zhǔn)確分流患兒，預(yù)防意外事件發(fā)生［9-10］。本科重視醫(yī)護(hù)團(tuán)隊的核心能力培養(yǎng)，成立多個搶救護(hù)理小組，明確小組中各個成員的職責(zé)，并定期參加專業(yè)急救培訓(xùn)，參與死亡病例、典型病例、醫(yī)療隱患等的討論學(xué)習(xí)，在培訓(xùn)以及實踐工作中醫(yī)護(hù)協(xié)調(diào)配合，提高搶救成功率。研究結(jié)果顯示：實施后患兒的死亡率明顯降低，且平均候診時間縮短，分診準(zhǔn)確率和家屬護(hù)理滿意度明顯提高。通過成立搶救護(hù)理小組的形式大大縮短患兒搶救中的各種時間，準(zhǔn)確評估患兒病情變化，及早救治護(hù)理，把握搶救時間，減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

許多急診的潛在危重病患兒表面上看上去病情不嚴(yán)重，因而未能及時醫(yī)療干預(yù)，導(dǎo)致一些病例漏診［11］。因此早期識別、快速診斷、科學(xué)分流成為控制疾病進(jìn)展，改善預(yù)后的關(guān)鍵。對于潛在危重病的患兒，最初的病史采集、詳細(xì)體格檢查、心電監(jiān)護(hù)、實驗室檢驗是十分必要的。本院兒科急診結(jié)合本科收治患兒的共性點以及個性化特點，結(jié)合國內(nèi)外的經(jīng)驗教訓(xùn)，制定符合本科實情的潛在危重病早期識別及處理流程系統(tǒng)，強化兒科急診醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)教育，強化分診臺護(hù)士的培訓(xùn)教育，提高醫(yī)護(hù)人員的業(yè)務(wù)能力和職業(yè)道德水平，應(yīng)用改良早期預(yù)警評分系統(tǒng)預(yù)測潛在危重病患兒，該評分系統(tǒng)應(yīng)用簡單、快速、準(zhǔn)確率高，分診臺護(hù)士應(yīng)用該評分系統(tǒng)早期全面觀察患兒病情，合理分流患兒［12-13］。李萍等［14］的研究指出：MEWS評分可在數(shù)分鐘內(nèi)完成評分以及病情評估，可以很好地識別潛在危重癥患者，有利于合理分流急診科患者，當(dāng)MEWS 評分≤3 時較為穩(wěn)定，而MEWS 評分為4～6 分的患者病情變化的風(fēng)險大，MEWS 評分≥7 分的死亡風(fēng)險極大。本科同時強化對候診患兒的二次分診，及早發(fā)現(xiàn)潛在的危重癥患兒，及早開辟綠色通道，使危重癥患兒優(yōu)先得到科學(xué)系統(tǒng)的搶救［15］。

綜上所述，優(yōu)化潛在危重病早期識別及處理流程系統(tǒng)，強化對兒科急診患兒潛在危重病的早期識別和科學(xué)處理、搶救管理，改善預(yù)后，各大醫(yī)院兒科急診還需不斷結(jié)合自身特點完善潛在危重病的早期識別和處理的流程系統(tǒng)，加強醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)教育，早期識別危重癥患兒，降低死亡率，減少醫(yī)療糾紛發(fā)生。