廖國強(qiáng),方少紅,陳瑞麗,李學(xué),王志遠(yuǎn)
(廣東省深圳市龍崗區(qū)第二人民醫(yī)院 外五科,廣東 深圳 518112)
泌尿系統(tǒng)結(jié)石是臨床上一種發(fā)病率較高的泌尿系統(tǒng)疾病,其中以上尿路結(jié)石為主。體外沖擊波碎石、輸尿管鏡碎石取石及經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)都是常見的治療手段[1]。對(duì)于直徑較小(<1 cm)的結(jié)石,多考慮采用體外沖擊波碎石進(jìn)行無創(chuàng)治療,而對(duì)于直徑>2 cm 的上尿路結(jié)石,經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)是首選治療方案[2]。但對(duì)于直徑1~2 cm上尿路結(jié)石的治療方案,目前仍存在很大的爭(zhēng)議。本次研究比較了體外沖擊波碎石和經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)對(duì)直徑1~2 cm 上尿路結(jié)石的治療效果,以期為臨床治療提供參考,現(xiàn)報(bào)道如下。
回顧分析2014年1月至2018年4月在本院診斷為上尿路結(jié)石的患者共104 例,其中男性62 例, 女性42 例;年齡21~69 歲, 平均(43.29±8.69)歲。納入標(biāo)準(zhǔn):①患者癥狀明顯,經(jīng)計(jì)算機(jī)斷層掃描(computed tomography, CT)或腹部平片診斷,確診為上尿路結(jié)石;②為單一上尿路結(jié)石,直徑1~2 cm;③患者接受經(jīng)皮腎鏡手術(shù)或體外沖擊波碎石。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并有腎臟畸形、腎盂輸尿管交界處梗阻及孤立腎等腎臟疾??;②泌尿系統(tǒng)多發(fā)結(jié)石或結(jié)石直徑>2 cm;③非首次發(fā)病接受治療;④合并有既往腎臟相關(guān)手術(shù)病史;⑤妊娠期或哺乳期婦女;⑥病史資料不完整。根據(jù)患者接受的治療方法進(jìn)行分組,將接受經(jīng)皮腎鏡手術(shù)的51 例患者納入腎鏡組,而剩余53 例接受體外沖擊波碎石的患者納入體外碎石組。兩組患者的一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性,見表1。本次研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過,患者及其家屬均知情同意。
1.2.1 經(jīng)皮腎鏡取石術(shù) 患者接受蛛網(wǎng)膜下腔麻醉聯(lián)合連續(xù)硬脊膜外阻滯麻醉即腰硬聯(lián)合麻醉后,常規(guī)生命體征檢測(cè),取截石位,用輸尿管鏡依次進(jìn)入膀胱、患側(cè)輸尿管,行逆行插管。將體位改為俯臥位,采用B 超對(duì)腎臟、輸尿管進(jìn)行探查,確定結(jié)石位置,在B 超引導(dǎo)下穿刺,置入導(dǎo)絲,沿導(dǎo)絲逐步擴(kuò)張通道筋膜,置入F16 或F18 一次性外鞘,將腎鏡置入,繼而將鈥激光光纖置入,采用2.0 J,20 Hz 進(jìn)行激光碎石,同時(shí)將結(jié)石碎片沖出或用鉗取出。待碎石標(biāo)本取盡后,拔出導(dǎo)管,留置雙J 管及腎造瘺管,并留置尿管,用以觀察術(shù)后尿量及尿液性狀。
1.2.2 體外沖擊波碎石術(shù) 采用由深圳市惠康醫(yī)療器械有限責(zé)任公司提供的體外沖擊波碎石機(jī)完成治療?;颊吒┡P于治療床上,無需接受任何麻醉措施,40%~100% 沖擊能量,15~20 kV 電壓,1 500~3 500 次。術(shù)后予以患者抗生素口服3 d,并輔以排石藥物處理,囑患者多喝水、多運(yùn)動(dòng)以幫助碎石屑的排出。術(shù)后3 d 及1 個(gè)月左右,若患者經(jīng)復(fù)查仍有結(jié)石殘留,可行第二次體外沖擊波碎石術(shù)。
表1 兩組患者臨床特征比較
比較兩組患者術(shù)后3 d 和術(shù)后1 個(gè)月的結(jié)石清除率,結(jié)石清除標(biāo)準(zhǔn)為結(jié)石完全清除或殘留直徑<4 mm。同時(shí)對(duì)患者的術(shù)中情況,包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中碎石率;術(shù)后感染指標(biāo),包括體溫>38.5°C,白細(xì)胞計(jì)數(shù)≥9×109/L 和降鈣素原>0.1 μg/L;術(shù)后出血情況進(jìn)行比較。
采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)和分析。計(jì)量資料經(jīng)正態(tài)分布檢驗(yàn)后采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)的形式表示,組間采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行比較;計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)(率)的形式表示,組間采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行比較。P<0.05 為差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
術(shù)后3 d,腎鏡組的結(jié)石清除率為88.24%,體外碎石組為71.70%,腎鏡組的結(jié)石清除率顯著高于體外碎石組(P<0.05)。術(shù)后1 個(gè)月,兩組的結(jié)石清除率均有顯著上升,腎鏡組為98.04%,仍顯著高于體外碎石組的84.91%(P<0.05)。見表2。
腎鏡組的手術(shù)時(shí)間顯著長于體外碎石組(P<0.05)。術(shù)中,腎鏡組的碎石率為84.31%,顯著高于體外碎石組的66.04%(P<0.05)。術(shù)后感染指標(biāo)比較,腎鏡組中體溫>38.5°C 的患者比例顯著高于體外碎石組(P<0.05);但兩組患者中白細(xì)胞計(jì)數(shù)≥9×109/L 和降鈣素原>0.1 μg/L 的比例差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。腎鏡組術(shù)后有6 例(11.76%)患者發(fā)生術(shù)后出血,而體外碎石組中僅1 例(1.89%)。腎鏡組術(shù)后出血比例顯著高于體外碎石組(P<0.05)。見表3。
表2 兩組患者術(shù)后結(jié)石清除率比較 例(%)
表3 兩組患者術(shù)中和術(shù)后情況比較
泌尿系統(tǒng)結(jié)石是泌尿系統(tǒng)常見的疾病,結(jié)石可發(fā)生于泌尿道任何部位,臨床以上尿路結(jié)石和輸尿管結(jié)石最為常見。腎絞痛、血尿?yàn)槠涞湫偷呐R床特征。上尿路結(jié)石多發(fā)于中青年男性,以草酸鈣結(jié)石為主要成分,多位于腎盂或腎盞部位,繼而排入輸尿管和膀胱,輸尿管結(jié)石幾乎全部來源于腎臟[3]。
臨床上對(duì)于直徑較小的結(jié)石,多囑患者多飲水,以期結(jié)石通過尿液排出體外。但對(duì)于直徑較大的結(jié)石,尿液排泄效果較差,多考慮予以外科干預(yù),主要包括體外沖擊波碎石、經(jīng)輸尿管鏡碎石取石、經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)以及腹腔鏡切開取石等[4-5]。但目前的國內(nèi)外指南中,對(duì)于直徑1~2 cm上尿路結(jié)石治療方案的選擇仍存在較大的差異。
國外的指南認(rèn)為當(dāng)上尿路結(jié)石<2 cm 時(shí),均可使用體外沖擊波碎石進(jìn)行治療[6]。但近來的研究發(fā)現(xiàn),對(duì)于直徑較大(>1 cm)的結(jié)石,體外沖擊波碎石的效果顯著降低。體外沖擊波碎石的治療效果受到很多因素的影響,如結(jié)石形狀、結(jié)石大小、結(jié)石位置、患者年齡及腎臟形態(tài)等[7]。筆者的研究發(fā)現(xiàn),對(duì)于直徑1~2 cm 的上尿路結(jié)石,單次體外沖擊波碎石術(shù)的成功率為71.70%,而二次治療后,其成功率可達(dá)到84.91%,與國內(nèi)外的研究相似[8]。
經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)是近年來較為常用的一種微創(chuàng)手術(shù)方式,其具有創(chuàng)口小、取石徹底等特點(diǎn),其一般被用于較大上尿路結(jié)石的治療中[9]。筆者的研究結(jié)果顯示經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)后1 個(gè)月的結(jié)石清除率可到達(dá)98.04%,顯著高于體外沖擊波碎石。但值得一提的是,由于經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)是一種有創(chuàng)手術(shù)操作,可能會(huì)造成術(shù)后大出血、術(shù)后感染甚至導(dǎo)致腎臟切除。筆者的研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),腎鏡組患者術(shù)后感染情況顯著高于體外碎石組,同時(shí)術(shù)后出血比率也明顯較高。體外碎石組中有1 例患者出血術(shù)后出血,表現(xiàn)為術(shù)后出現(xiàn)大量血尿,考慮是結(jié)石碎片在隨尿液排出時(shí)造成的輸尿管、膀胱壁的損傷,予以對(duì)癥治療后得到緩解。而腎鏡組有6 例患者出現(xiàn)術(shù)后大量血尿,予以輸血、輸冷沉淀及靜脈止血藥物對(duì)癥治療后緩解;筆者的研究結(jié)果提示,對(duì)于1~2 cm 的腎臟結(jié)石,經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)的結(jié)石清除率更高,但并發(fā)癥也較高。有研究認(rèn)為,對(duì)于馬蹄腎、腎下盞等結(jié)石,經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)與其他治療方式相比,有其明顯優(yōu)勢(shì)[10];而本次研究?jī)H選擇單一結(jié)石、腎臟解剖正常的患者進(jìn)行研究,結(jié)果顯示其在結(jié)石清除率方面優(yōu)勢(shì)亦十分明顯,如能在圍手術(shù)期加強(qiáng)監(jiān)控,盡早干預(yù)和治療并發(fā)癥,本項(xiàng)治療方法不失為1~2 cm 上尿路結(jié)石治療的首選方案。
綜上所述,經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)治療直徑1~2 cm 上尿路結(jié)石能獲得較高的結(jié)石清除率,但其并發(fā)癥發(fā)生率顯著高于體外沖擊波碎石術(shù)。