HPV感染與不孕不育相關(guān)性研究*

田澤麗 劉 芳 陳秀娟

內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)婦產(chǎn)學(xué)科（內(nèi)蒙古呼和浩特 010050）

人乳頭瘤病毒是一種屬于乳多空病毒科的乳頭瘤空泡病毒A屬，是球形DNA病毒，能引起人體皮膚黏膜的鱗狀上皮增殖，表現(xiàn)為尋常疣、生殖器疣（尖銳濕疣）等癥狀。 隨著性病中尖銳濕疣的發(fā)病率急速上升和宮頸癌、肛門(mén)癌等的增多，人乳頭狀瘤病毒（humanpapilloma virus,HPV）感染越來(lái)越引起人們的關(guān)注。育齡期婦女HPV感染率約為10%～20%[1]。有研究證明HPV感染可能影響生育能力及影響輔助生殖技術(shù)治療結(jié)局[2,3]。

一、HPV感染

HPV感染是常見(jiàn)的性傳播疾病之一，男女性大多數(shù)HPV感染無(wú)明顯癥狀，但會(huì)成為重要攜帶者。高危型HPV持續(xù)性感染與男性陰莖、肛門(mén)腫瘤及女性宮頸癌、陰道腫瘤有關(guān)，低危型與生殖器疣發(fā)病相關(guān)[4]。HPV可通過(guò)性生活傳播，夫婦患同一型別的HPV相對(duì)較高。對(duì)110例女性患者及其男性伴侶的檢測(cè)結(jié)果：HPV感染率及男女雙方型別一致性高，以16型為主，男女性侶雙方HPV吻合率為54.05%（20/37）[5]。劉學(xué)偉等也報(bào)道高危型HPV感染無(wú)癥狀婦女，其伴侶感染高危型HPV概率為43.33%[6]。韓韜等還發(fā)現(xiàn)男性陰毛毛囊感染HPV型別與其伴侶感染的HPV型別基本一致[7]。

女性HPV感染大多為一過(guò)性，可通過(guò)自身免疫清除一部分HPV病毒，育齡期婦女正處于HPV病毒的高峰期，HPV感染可以通過(guò)感染性病毒粒子產(chǎn)生途徑改變生育能力[8]。HPV感染的型別因地域的不同而不同，不同型別HPV具有不同的生物活性，同時(shí)高載量的HPV容易造成HPV持續(xù)感染。中國(guó)育齡期婦女最常見(jiàn)主要為 HPV16、18 和 HPV52、53、58。 我國(guó)一個(gè)較大樣本2260例育齡期女性篩查，HPV感染亞型以HPV16、HPV52型和58型為主，且多重感染率較高[9]。不孕婦女HPV感染以高危型為主，伍金華等報(bào)道的不孕組感染的主要是HPV52，正常對(duì)照組主要是HPV16型[10]；周璐等報(bào)道輸卵管性不孕女性HPV感染率最高的是HPV58型，非輸卵管不孕患者感染最高的是HPV16、53、58[11]。鑒于HPV不同型別及載量的致癌性和致癌率有差異，有關(guān)HPV感染對(duì)不孕不育影響研究有必要建立在不同型別及載量基礎(chǔ)上來(lái)解釋HPV感染與不孕不育相關(guān)性。

對(duì)于育齡期夫婦無(wú)論那一方HPV感染，另一方極有可能感染HPV，且型別相同，主要還以高危型別HPV為主，對(duì)不孕不育夫婦進(jìn)行人工輔助生殖技術(shù)助孕時(shí)，HPV感染夫婦懷孕概率低[12,13]。不孕不育夫婦雙方HPV感染，可能會(huì)進(jìn)一步增加不良妊娠結(jié)局發(fā)生率。

二、HPV感染與男性不育

已有研究在男性外生殖器及肛門(mén)、尿道、輸精管、附睪、睪丸及精液中檢測(cè)到人乳頭狀瘤病毒[13]。有很多研究報(bào)道HPV感染對(duì)精液質(zhì)量有影響[14-16]，而且發(fā)現(xiàn)HPV基因可能整合到精子DNA基因鏈中，從而影響DNA完整，進(jìn)一步影響受精和妊娠[14]。

男性HPV感染會(huì)通過(guò)性傳播給女性影響妊娠，而且自身HPV感染會(huì)一定程度降低精液質(zhì)量，但是具體對(duì)精液pH值，精子濃度、精子活力、存活率、DNA片段化及形態(tài)是否有影響，目前研究還沒(méi)有統(tǒng)一認(rèn)識(shí)。一項(xiàng)對(duì)638名受試者HPV感染對(duì)精液影響的研究發(fā)現(xiàn)：HPV感染者在精子前向活力、活率及精子形態(tài)等方面明顯下降（P＜0.01），而在精液量、pH值、精子濃度等方面未見(jiàn)明顯差異[17]；鄭華等對(duì)330例不育男性精液HPV感染情況研究，發(fā)現(xiàn)HPV感染組的精子濃度均低于HPV未感染組[18]；而劉學(xué)偉等檢測(cè)125例已婚男性，發(fā)現(xiàn)HPV感染組與對(duì)照組男性精子密度、精子存活率、精子畸形率無(wú)明顯差異，感染組男性的精子活力低于對(duì)照組[19]，提示HPV感染可影響精液質(zhì)量，特別是前向活力；當(dāng)然這可能也與檢測(cè)儀器、檢測(cè)水平及判斷標(biāo)準(zhǔn)不同有關(guān)。

少部分男性HPV感染后，體內(nèi)會(huì)產(chǎn)生相對(duì)高的抗精子抗體AsAb，從而導(dǎo)致精子活力的下降，楊曉芳等人發(fā)現(xiàn)，男性不育患者不僅HPV感染率（67.7%）高于正常生育男性HPV感染率（16.2%），HPV精液感染的男性不育患者，精漿中抗精子抗體 （antisperm antibody,AsAb）陽(yáng)性率（38.4%）也高于無(wú)HPV感染的不育男性（17.1%）[20]。Garolla等人研究表明HPV感染與不育患者的抗精子抗體（antisperm antibody）產(chǎn)生相關(guān)，HPV精液感染的不孕患者有高百分比的抗精子抗體AsAb。而且抗精子抗體AsAb陽(yáng)性受試者的精子活力下降更嚴(yán)重，但沒(méi)有精子染色體的改變[21]。更重要的是，F(xiàn)oresta C等研究發(fā)現(xiàn)HPV感染病毒清除與ASAb的消失和精子活力改善相一致[15]，但是HPV感染和抗精子抗體AsAb存在著怎樣的關(guān)聯(lián)性及兩者之間如何影響精子活力目前很少有研究說(shuō)明。HPV感染精液，減少精子的能力、影響精子與卵子相遇時(shí)頂體反應(yīng)和精子和次級(jí)卵母細(xì)胞的融合，干擾精卵結(jié)合。精液HPV感染而且可能使前列腺功能發(fā)生變化[22]，在這種微環(huán)境情況下，這樣的精子很難和卵子結(jié)合成受精卵，也很難著床，有研究發(fā)現(xiàn)HPV不誘導(dǎo)精子DNA損傷[23，24]，但有研究證實(shí)HPV基因能整合到精子DNA基因鏈中，其中HPV16的E6和E7蛋白會(huì)使精子DNA某些片段斷裂及凋亡，影響DNA完整性[25]，該斷裂或凋亡的精子DNA片段對(duì)胎兒有何影響目前尚不清楚。盡管目前HPV病毒導(dǎo)致男性不育詳細(xì)機(jī)理尚不清楚，但是HPV病毒對(duì)男性不育有影響，那么清除精液中HPV病毒也就變得至關(guān)重要；男性精液HPV感染后一般很難被清除，有報(bào)道HPV感染的清除時(shí)間約為1年[25]，Perez-Andinoj等研究發(fā)現(xiàn)HPV16型病毒能夠捆綁在精子頭部，從而造成精液感染，而且精子經(jīng)過(guò)多次洗滌也不能去除精子中的HPV，HPV緊密綁定于精子或進(jìn)入精子細(xì)胞內(nèi)[27]。隨著研究進(jìn)一步發(fā)展，對(duì)HPV感染的進(jìn)一步認(rèn)識(shí)，可能會(huì)發(fā)現(xiàn)更好的方法來(lái)治療精液HPV感染，這對(duì)于輔助生殖技術(shù)來(lái)說(shuō)可能是新的里程碑。

三、HPV感染與女性不孕

育齡期夫婦是HPV感染的高發(fā)人群。目前已有不少文獻(xiàn)報(bào)道HPV感染可能與不孕癥有密切相關(guān)。

HPV感染在導(dǎo)致不孕不育過(guò)程中不單獨(dú)直接發(fā)揮作用[28]，HPV感染與其他病原體感染往往同時(shí)存在，多種病原體相互作用可能會(huì)引起下生殖道炎癥，逆行感染引起上生殖道炎癥，甚至造成整個(gè)盆腔炎癥環(huán)境，從而影響胚胎著床率，造成女性不孕。王曉昌等研究了524例不孕癥女性患者中單純支原體陽(yáng)性、單純衣原體陽(yáng)性和支原體、衣原體雙陽(yáng)性患者中高危型HPV陽(yáng)性率（31.44%、61.77%、78.95%）均明顯高于支原體、衣原體全陰性患者（6.92%）[29]。胡海蓉等比較了不孕組HPV感染與下生殖道病原體感染的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)沙眼衣原體、解脲支原體、滴蟲(chóng)、假絲酵母菌與HPV感染的相關(guān)性都很高，差異有顯著性[30]。周璐等人對(duì)217例輸卵管不孕患者和174例非輸卵管不孕患者進(jìn)行21種HPV亞型檢測(cè)，輸卵管不孕組HPV陽(yáng)性率20.28%（44/127），雙重感染率2.30%（5/217）。非輸卵管組不孕組的HPV陽(yáng)性率為 14.94%（26/174），雙重感染率 2.87%（5/174），三重感染率0.57%（1/174）,兩組HPV陽(yáng)性率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。不同病因造成不孕的患者HPV感染率無(wú)差異；391例不孕患者HPV感染率為11.9%與正常婦女相似，宮頸HPV感染并非引起不孕的獨(dú)立因素[1]。遺憾的是，本研究?jī)H把不孕不育原因分為輸卵管和非輸卵管，范圍太大，而且只檢測(cè)宮頸HPV感染情況，未檢測(cè)子宮內(nèi)膜、輸卵管、卵子的HPV感染情況，也未進(jìn)一步研究HPV感染后的胚胎質(zhì)量及妊娠結(jié)局有什么不同影響。

四、HPV感染對(duì)妊娠結(jié)局影響

多數(shù)證明HPV感染會(huì)導(dǎo)致不良妊娠結(jié)局[31-33]，也有少量研究未發(fā)現(xiàn)HPV感染與不良妊娠結(jié)局有關(guān)[34，35]。在人類(lèi)胚胎發(fā)育的各個(gè)階段都觀察到HPV感染的負(fù)面影響，HPV感染的精子在使卵母細(xì)胞受精的過(guò)程中，穿透能力低于未感染的精子，降低受精率，而且能夠?qū)PVE6/E7基因和L1衣殼蛋白轉(zhuǎn)移到卵母細(xì)胞中[36]，造成卵母細(xì)胞感染。HPV可以使胚胎細(xì)胞的DNA片段化和凋亡，從而降低妊娠率[37-39]。HPV轉(zhuǎn)染后第三天至第五天滋養(yǎng)細(xì)胞的侵襲能力逐漸降低 （25%～57%），增加早期流產(chǎn)率[40]。不同HPV感染類(lèi)型可能對(duì)不良妊娠結(jié)局的影響不同。目前研究已發(fā)現(xiàn)HPV16可以使胚胎發(fā)育抑制達(dá)30%，HPV18可以干擾胚泡期的孵化過(guò)程[38]。

HPV感染出現(xiàn)不良結(jié)局，其可能：（1）HPV感染后，內(nèi)源性前列腺素合成增加誘發(fā)宮縮，胎膜早破；（2）HPV感染后可破壞宮頸組織、改變宮頸黏液的性狀和頸管結(jié)構(gòu)，使其軟化并擴(kuò)張，增加胎膜早破、流產(chǎn)、早產(chǎn)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；（3）HPV陽(yáng)性母體可通過(guò)垂直傳播感染胎兒，會(huì)使胎兒缺血、缺氧，發(fā)生呼吸窘迫引發(fā)早產(chǎn)；（4）HPV感染可能與其他病毒感染相似，引起遺傳不穩(wěn)定性致染色體變異，并使得囊胚形成的時(shí)間延長(zhǎng)，從而影響胚胎發(fā)育過(guò)程，造成胎兒發(fā)育畸形，導(dǎo)致胎兒流產(chǎn)。周靜等[39]對(duì)1679名孕婦HPV感染情況的研究發(fā)現(xiàn)：HPV感染組不良妊娠結(jié)局發(fā)生率為31.50%，高于未感染組的9.81%，感染組胎膜早破和不良妊娠結(jié)局發(fā)生率均高于未感染組，感染高危型、混合型和低危型HPV者發(fā)生不良妊娠結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)分別是未感染HPV者的4.194、3.35和1.771倍[41]。Perino等曾報(bào)道過(guò)女性HPV DNA檢測(cè)陽(yáng)性自然流產(chǎn)率40%，明顯高于HPV未感染者的13.7%，男性精子檢測(cè)HPV DNA陽(yáng)性者配偶自然流產(chǎn)率高達(dá)66.7%[42]。白賓對(duì)529例孕婦研究發(fā)現(xiàn)：HPV陽(yáng)性組發(fā)生胎膜早破、產(chǎn)褥感染、胎兒窘迫、產(chǎn)后出血發(fā)生率均高于對(duì)照組[43]。譚初珍等研究顯示：感染HPV組妊娠早期和中期的流產(chǎn)率、胎膜早破以及晚期的早產(chǎn)率、胎兒發(fā)育遲緩、死胎率、畸形率、新生兒窒息率均顯著高于對(duì)照組[44]。賈艷紅對(duì)96例孕婦檢測(cè)發(fā)現(xiàn)：HPV感染組胎膜早破、產(chǎn)褥感染、胎兒窘迫、產(chǎn)后出血均高于對(duì)照組[45]。以上研究發(fā)現(xiàn)HPV感染影響妊娠結(jié)局，但HPV感染對(duì)妊娠結(jié)局影響具體作用機(jī)制目前還有待進(jìn)一步研究去證實(shí)。

男性HPV感染后會(huì)影響精子質(zhì)量，受感染的精子在受孕期間也可能作為病毒基因組的載體進(jìn)入卵母細(xì)胞[46]，不僅影響精卵結(jié)合過(guò)程，也可能使胚胎感染HPV病毒。Perino等對(duì)199例夫婦進(jìn)行輔助生殖技術(shù)，發(fā)現(xiàn)HPV感染夫婦有更高的自然流產(chǎn)率，其中男性HPV感染者的伴侶流產(chǎn)率也高于男性HPV未感染者的伴侶[42]。

五、不孕不育夫婦HPV感染診療現(xiàn)狀及展望

以前多認(rèn)為HPV感染主要涉及黏膜和皮膚的感染，目前越來(lái)越多的研究在不孕不育夫婦中發(fā)現(xiàn)在女性子宮內(nèi)膜、輸卵管、男性輸精管、附睪、睪丸及精液中也有HPV感染。但對(duì)于不孕不育夫婦HPV是否需要治療及如何治療還沒(méi)有統(tǒng)一的治療標(biāo)準(zhǔn)；關(guān)于女性HPV治療，張立冬等人探討不孕癥患者不同型別HPV的治療，治療方法分為藥物治療（嗎啉胍片）和手術(shù)治療（LEEP治療和LEEP+藥物治療），研究發(fā)現(xiàn)主要高危型（HPV16、HPV18、HPV45 和 HPV31 型）治療組妊娠率（31.67%）顯著高于不治療組（4.00%），而且主要高危型治療中LEEP+藥物治療轉(zhuǎn)陰率高于LEEP治療和藥物治療，次要高危型HPV陽(yáng)性患者不治療組妊娠率（50.00%）高于治療組 13.33%（0.01＜P＜0.05）[47]，該研究說(shuō)明高危型女性感染有必要進(jìn)行抗HPV感染的治療。是否必須治療及具體治療方法、標(biāo)準(zhǔn)有待探討及進(jìn)一步研究。而次要高危型HPV陽(yáng)性或許可以觀察隨診，先生育再隨診。

HPV DNA可以在精液中至少存在15.3個(gè)月[48]。HPV感染的精子對(duì)體外受精胚胎移植 （in vitro fertility and embro transfer,IVF-ET）及卵母細(xì)胞單精子顯微注射（Introcytoplasmic sperm injection,ICSI）技術(shù)助孕結(jié)局的影響已有報(bào)道，滕雪峰等[49]對(duì)2020例不孕夫婦的IVF-ET助孕結(jié)局分析顯示：在非男性因素不育組，HPV感染的精子組卵子IVF及ICSI受精率顯著低于未感染組，而其妊娠率和流產(chǎn)率無(wú)任何影響。說(shuō)明男性HPV感染可能會(huì)對(duì)卵子IVF及ICSI受精率有影響。目前對(duì)于HPV感染的治療還沒(méi)有特別有效的治療方法，早期人們通過(guò)增加精子數(shù)量或改變精液處理方法來(lái)提高精液質(zhì)量，這一方法目前對(duì)男性HPV感染精液無(wú)明顯幫助，Cordon和Talansly采用生化法透明帶打孔法提高受精率，其本身效果就不佳，更無(wú)法來(lái)提高男性HPV感染精液的質(zhì)量。通過(guò)ICSI技術(shù)也不能從根本去除病毒感染，且該技術(shù)主要適用于男性因素的不育。Garolla等人研究發(fā)現(xiàn)肝素酶III能夠有效清除精子HPV，而且能保證精子DNA完整性[23]，這也可能為對(duì)于治療男性HPV感染提高受精率和妊娠率開(kāi)辟另一途徑。

綜上所述，HPV感染會(huì)降低男性精液質(zhì)量導(dǎo)致男性不育，與女性不孕也有一定關(guān)系，從而增加不良妊娠結(jié)局。HPV感染的部位、HPV感染的程度、HPV感染型別、HPV載量的不同，對(duì)卵子授精和妊娠結(jié)局是否影響及影響機(jī)制還需進(jìn)一步大樣本多中心的研究；HPV感染的治療目前無(wú)確切的方法，也需要繼續(xù)研究。在進(jìn)行人工輔助生殖技術(shù)前，目前無(wú)規(guī)范必須篩查夫婦雙方的HPV感染，多數(shù)是作為防癌常規(guī)篩查女方，如果夫婦雙方生殖道或精液中篩查有HPV感染，在充分評(píng)估卵巢儲(chǔ)備功能的情況下，根據(jù)HPV感染部位、分型及程度，與患者夫婦充分溝通，決定是否延遲助孕治療。