神經(jīng)內(nèi)鏡輔助顯微血管減壓術(shù)治療顱神經(jīng)疾病的臨床研究

陳晨 張作慧 苗發(fā)安 梁君 范月超

顯微血管減壓術(shù)（microvascular decompression，MVD）是治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛、特發(fā)性面肌痙攣、原發(fā)性舌咽神經(jīng)痛等功能性疾病的首選外科治療方法[1]。多年的研究表明，小腦腦橋角（cerebellopontine angle，CPA）責(zé)任血管壓迫不同顱神經(jīng)根進(jìn)/出腦干區(qū)（root entry/exit zoon，REZ）可導(dǎo)致相應(yīng)癥候群，即神經(jīng)血管壓迫（neurovascular compression，NVC）綜合征[2]。隨著神經(jīng)內(nèi)鏡在臨床上的廣泛應(yīng)用，在內(nèi)鏡輔助下行顯微血管減壓術(shù)消除了視野死角、責(zé)任血管遺漏等不利因素，較好地提高了治療效果、減少了手術(shù)創(chuàng)傷。我科2015年1月～2019年6月共完成神經(jīng)內(nèi)鏡輔助顯微血管減壓術(shù)52 例，取得了理想的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料2015年1月～2019年6月我科完成神經(jīng)內(nèi)鏡輔助顯微血管減壓術(shù)52 例，男23 例，女29 例；年齡26～71 歲，平均56.8 歲。癥狀為三叉神經(jīng)痛32 例，其中左側(cè)15 例，右側(cè)17 例，疼痛分布區(qū)域：上頜支3 例，下頜支5 例，眼支合并上頜支4例，上頜支合并下頜支16 例，三支均疼痛4 例；面肌痙攣16 例，其中左側(cè)9 例，右側(cè)7 例；舌咽神經(jīng)痛4例，左右側(cè)各2 例。病程3～21年，平均6.7年。入選標(biāo)準(zhǔn)：藥物治療均無效者，無法耐受藥物毒副作用者，術(shù)前均行頭顱MRI 檢查排除顱內(nèi)占位性病變者。

1.2 手術(shù)方法患者全身麻醉后采取側(cè)俯臥位，枕下乙狀竇后入路，骨窗大小2.5～3.5cm，嚴(yán)格顯露到橫竇下緣、乙狀竇后緣及其夾角處。在顯微鏡下，從橫竇和乙狀竇夾角處弧形剪開硬腦膜，牽開小腦外側(cè)面，打開腦橋小腦角池，緩慢釋放腦脊液，顯露顱神經(jīng)。置入內(nèi)鏡，探查神經(jīng)周圍血管的走形分布及壓迫情況，明確責(zé)任血管后，在顯微鏡下分離血管神經(jīng)，充分松解責(zé)任血管周圍的蛛網(wǎng)膜，使其有較好的移動(dòng)度，再以聚酯纖維隔片墊入神經(jīng)血管之間，解除壓迫。最后用內(nèi)鏡觀察墊片位置減壓是否充分，有無遺漏責(zé)任血管，尤其注意對(duì)REZ 區(qū)是否形成新的壓迫，如需調(diào)整則在顯微鏡下進(jìn)行。嚴(yán)密縫合硬腦膜，骨瓣還納，常規(guī)關(guān)顱。

1.3 療效評(píng)價(jià)患者的整體療效于術(shù)后1 周通過下列標(biāo)準(zhǔn)判定，治愈：患者的疼痛或面肌痙攣癥狀均消失；好轉(zhuǎn)：患者有輕微疼痛或面肌痙攣癥狀，但均可忍受；無效：患者的疼痛或面肌痙攣癥狀未變化，甚至加重[3]。

2 結(jié)果

本組52 例患者，術(shù)中明確發(fā)現(xiàn)單純動(dòng)脈壓迫者45 例，單純靜脈壓迫者4 例，動(dòng)靜脈同時(shí)壓迫者2 例，未發(fā)現(xiàn)明確血管壓迫者1 例，為三叉神經(jīng)痛患者，術(shù)中對(duì)三叉神經(jīng)根部周圍增厚蛛網(wǎng)膜進(jìn)行松解減壓。顯微鏡下判斷責(zé)任血管及壓迫部位與內(nèi)鏡下判斷一致者39 例；顯微鏡下遺漏責(zé)任血管8 例，經(jīng)內(nèi)鏡證實(shí)存在多支血管壓迫；顯微鏡下未發(fā)現(xiàn)明確責(zé)任血管5 例，其中經(jīng)內(nèi)鏡證實(shí)為單純靜脈壓迫4 例。顯微鏡下墊入聚酯纖維隔片后，經(jīng)內(nèi)鏡觀察需調(diào)整隔片位置者12 例。術(shù)后療效評(píng)價(jià)：16 例面肌痙攣患者治愈14 例，好轉(zhuǎn)2 例；32 例三叉神經(jīng)痛患者治愈25 例，好轉(zhuǎn)7 例；4 例舌咽神經(jīng)痛患者治愈3 例，好轉(zhuǎn)1 例。隨訪時(shí)間3～42 個(gè)月，平均24個(gè)月，僅1 例患者三叉神經(jīng)痛復(fù)發(fā)，為術(shù)中未見明確責(zé)任血管患者。

3 討論

20世紀(jì)70年代有研究將MVD 作為治療三叉神經(jīng)痛的首選手術(shù)方法[4]，后逐步推廣成為特發(fā)性面肌痙攣、原發(fā)性舌咽神經(jīng)痛等功能性顱神經(jīng)疾病的首選外科治療方法。但臨床研究發(fā)現(xiàn)，顯微鏡管狀視野在MVD 中存在不足之處，神經(jīng)根的腹側(cè)有盲區(qū)，為明確壓迫部位和責(zé)任血管需要過度牽拉腦組織、血管和神經(jīng)，從而造成損傷[3]。否則又可能出現(xiàn)責(zé)任血管遺漏或血管神經(jīng)分離不徹底的情況，影響療效并增加復(fù)發(fā)率。

隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，神經(jīng)內(nèi)鏡輔助MVD 有效彌補(bǔ)了顯微鏡管狀視野存在盲區(qū)的缺點(diǎn)。內(nèi)鏡擁有抵近觀察、良好的照明、分辨率高，并可以通過內(nèi)鏡成角、廣角的特點(diǎn)，從多個(gè)角度對(duì)腦橋小腦角區(qū)進(jìn)行觀察，包括REZ 區(qū)、神經(jīng)的腹側(cè)等結(jié)構(gòu)以及顯微鏡下的視野盲區(qū)，充分了解顱神經(jīng)周圍的解剖關(guān)系，為明確責(zé)任血管、確定壓迫部位提供了極大的幫助。本組52 例患者中有8 例經(jīng)神經(jīng)內(nèi)鏡證實(shí)存在多支責(zé)任血管，避免了遺漏。有5 例顯微鏡下未見明確責(zé)任血管，其中4 例經(jīng)內(nèi)鏡證實(shí)為單純靜脈壓迫。通過神經(jīng)內(nèi)鏡可以在幾乎無牽拉的情況下清晰顯露顱神經(jīng)出腦干端，明確責(zé)任血管。在顯微鏡下完成血管神經(jīng)間隔片植入后，再次應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)鏡用以檢查隔片的大小位置是否合適、減壓是否充分、有無對(duì)神經(jīng)尤其是REZ 區(qū)形成新的壓迫等，從而提高手術(shù)質(zhì)量和成功率。本組共有12 例患者經(jīng)內(nèi)鏡觀察后再次調(diào)整隔片位置，術(shù)中應(yīng)用滌綸修補(bǔ)材料作為隔片，其化學(xué)成分是聚對(duì)苯二甲酸乙二醇酯（聚酯纖維），減壓墊入時(shí)需注意[5]：①將滌綸修補(bǔ)材料撕成蓬松絮狀，置于生理鹽水中浸泡待用，使用時(shí)根據(jù)責(zé)任血管與腦神經(jīng)REZ 和腦干間的解剖關(guān)系及間距情況塑形，使隔片的大小和形狀合適；②墊棉不能過大，以免植入后對(duì)REZ 造成壓迫或傳導(dǎo)責(zé)任血管的搏動(dòng)性沖擊而致手術(shù)減壓失敗，同樣墊棉不能過小，以免滑脫或起不到徹底減壓的作用；③避免墊棉直接與腦神經(jīng)及其REZ 接觸。從術(shù)后1 周的療效可以看出，整體有效率明顯提高，并發(fā)癥發(fā)生率較前降低。從隨訪的結(jié)果顯示復(fù)發(fā)率為1.92%（1/52）。目前國內(nèi)一些神經(jīng)內(nèi)鏡中心已經(jīng)開展全程內(nèi)鏡下操作，我們主張神經(jīng)內(nèi)鏡輔助MVD而非全程內(nèi)鏡下MVD 操作，主要考慮到以下因素：①神經(jīng)內(nèi)鏡術(shù)中操作相對(duì)復(fù)雜，對(duì)術(shù)者手術(shù)技術(shù)要求較高，如操作不熟練可一定程度上增加副損傷發(fā)生的機(jī)會(huì)，手術(shù)時(shí)間相對(duì)延長(zhǎng)，可能增加并發(fā)癥發(fā)生率[6]；②在3cm 左右大小的骨窗內(nèi)，內(nèi)鏡鏡體本身占用了部分手術(shù)操作空間，手術(shù)器械的空間相對(duì)減少。目前絕大多數(shù)內(nèi)鏡所提供的是二維圖像，缺乏立體感，手術(shù)操作難度較大；③內(nèi)鏡有熱損傷周圍組織的可能，內(nèi)鏡的鏡身在手術(shù)中無法看到，移動(dòng)和調(diào)整角度時(shí)可能損傷腦組織、血管和神經(jīng)。為有效避免并發(fā)癥的發(fā)生，術(shù)者必須熟練掌握內(nèi)鏡下腦橋小腦角區(qū)的解剖結(jié)構(gòu)及適應(yīng)鏡下的縱深感和方向感，尤其在使用30°鏡頭時(shí)注意減少對(duì)鏡身外組織結(jié)構(gòu)的損傷。

綜上所述，神經(jīng)內(nèi)鏡輔助顯微血管減壓術(shù)治療顱神經(jīng)疾病優(yōu)勢(shì)明顯，能夠準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)責(zé)任血管，減少遺漏；清晰探查血管神經(jīng)及周圍的解剖關(guān)系，減少盲區(qū)，避免過分牽拉，降低顱神經(jīng)損傷的可能；確保聚酯纖維隔片大小合適、放置部位準(zhǔn)確牢固，提高手術(shù)安全性、有效性，降低術(shù)后復(fù)發(fā)率。