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    海綿竇腦膜瘤致動眼、滑車、外展神經(jīng)麻痹1例

    2019-03-04 02:59:44姚娟王強范光明楊云飛
    中國現(xiàn)代醫(yī)藥雜志 2019年12期
    關(guān)鍵詞:外院重影腦膜瘤

    姚娟 王強 范光明 楊云飛

    海綿竇腦膜瘤(cavernous sinusmeningioma,CSM)發(fā)病率極低,僅占顱內(nèi)腦膜瘤的1.8%[1]。海綿竇腦膜瘤指原發(fā)于海綿竇內(nèi)或繼發(fā)于前床突、蝶骨嵴內(nèi)側(cè)等部位并侵犯海綿竇的腦膜瘤[2]。由于其解剖位置特殊,腫瘤常侵犯海綿竇內(nèi)及鞍旁諸多結(jié)構(gòu),往往可累及頸內(nèi)動脈、Ⅲ~Ⅵ對顱神經(jīng)甚至垂體等重要結(jié)構(gòu),表現(xiàn)出類似惡性腫瘤的生物學(xué)行 為[3]?,F(xiàn)報道我科收治的1 例海綿竇腦膜瘤致動眼、滑車、外展神經(jīng)麻痹患者的臨床資料,以期能為臨床工作者進一步認識海綿竇腦膜瘤提供參考。

    1 臨床資料

    1.1 一般資料患者,男,51 歲,因“視物重影1+月”于2018年10月18日就診于我院神經(jīng)內(nèi)科。患者1+月前無明顯誘因出現(xiàn)視物重影,向左外及左外上注視時明顯,時有頭昏頭痛,無明顯晨輕暮重,無視物旋轉(zhuǎn),無耳鳴,無吞咽困難,無惡心嘔吐,無肢體乏力,無聲音嘶啞,無飲水嗆咳等不適。曾于外院就診,行頭顱CT 未見明顯異常,予甲鈷胺及維生素B1口服治療,未見明顯好轉(zhuǎn),病情無明顯變化。3d 前就診于外院,自訴行疲勞試驗陽性,建議住院治療,未住院治療。今為求中西醫(yī)結(jié)合治療就診于我院,我院以“重影原因:①重癥肌無力?②滑車神經(jīng)損傷”收入院。30+年前因外傷于外院行“右手大拇指殘端縫合術(shù)”,現(xiàn)右側(cè)大拇指缺如,殘端活動可,4+年前患者因車禍于外院行左下截肢術(shù),現(xiàn)左側(cè)膝關(guān)節(jié)以下缺如,安裝假肢輔助活動。過敏史、個人史、家族史無特殊。神經(jīng)系統(tǒng)查體:神志清楚,言語清晰,眼球各向運動自如,雙眼球外展無露白,雙側(cè)瞳孔等大等圓,直徑約3mm,對光反射靈敏,雙眼向左上、左側(cè)、左下方注視時可見視物重影,可把直線、直條型物體看成“V”字型,余顱神經(jīng)未見異常,雙上肢、右下肢肌力、肌張力正常,左下肢為假肢,肢體痛溫觸覺對稱存在,共濟運動檢查未見異常,雙側(cè)掌頜反射(+),病理征未引出,腦膜刺激征(-)。眼肌疲勞試驗、四肢疲勞試驗均陰性,均大于120s。

    1.2 實驗室檢查新斯的明試驗(-)。胸部CT:①左上肺下舌段慢性感染灶;左下肺肺大泡。②雙側(cè)胸膜增厚。③肝左葉高密度影,建議上腹部CT 平掃+增強進一步檢查。腹部彩超回示:脂肪肝。上腹部增強CT 回示:左肝門區(qū)結(jié)節(jié),增強掃描無明顯強化,考慮結(jié)石并肝管擴張可能。建議MRI 進一步檢查。血常規(guī)、凝血象:未見明顯異常。甲狀腺功能+抗體:TSH 4.640μIU/ml。血沉:19mm/h。生化全套+補體+免疫球蛋白:白球比例1.42,γ谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶132U/L,肌酐48.0μmol/L,低密度脂蛋白膽固醇3.48mmol/L,全程C 反應(yīng)蛋白1.20mg/dl,補體C 40.43g/L。大便常規(guī)+隱血:正常。尿常規(guī):正常。骨代謝標(biāo)志物:25-羥基維生素D29.96ng/ml(不足)。貧血全套回示:正常。生長激素、性激素:未見異常。腫瘤標(biāo)志物:正常。傳染標(biāo)志物回示:正常。2018-10-22 頭顱MRI 平掃+MRA 回示:左側(cè)海綿竇稍增寬,信號未見明顯異常。垂體上緣突起,信號未見異常。余腦實質(zhì)內(nèi)未見異常信號,腦室系統(tǒng)對稱,腦溝及腦裂無特殊,中線結(jié)構(gòu)居中。DWI:顱內(nèi)未見擴散受限的病灶。MRA:腦底動脈環(huán)及其主要分支管壁光滑,管腔未見明顯狹窄及擴張??紤]為:①左側(cè)海綿竇及垂體病變可疑,建議動態(tài)增強檢查;②頭顱MRA 及DWI 未見異常。頭顱MRI 增強回示:左側(cè)海綿竇內(nèi)見結(jié)節(jié)狀明顯強化,直徑約9mm,邊界較清晰。診斷:左側(cè)海綿竇腦膜瘤。見圖1。

    圖1 頭顱MRI 增強掃描顯示水平位(a)及冠狀位(b)MRI T1 增強可見左側(cè)海綿竇呈結(jié)節(jié)狀強化

    1.3 診斷與治療結(jié)合患者入院時相關(guān)臨床表現(xiàn)及輔助檢查考慮診斷為重癥肌無力、滑車神經(jīng)損傷?入院后治療上暫予黃芪注射液靜滴益氣扶正,提高免疫力;參附注射液益氣助陽。西醫(yī)方面因未診斷明確而未行相關(guān)藥物治療。根據(jù)其臨床特點我們將其定位在外展神經(jīng)、動眼神經(jīng)、滑車神經(jīng),但定性診斷入院時尚不能明確?;颊哐猎隹?,C 反應(yīng)蛋白增高,不排除免疫機制所致;此外,同時完善腫瘤標(biāo)志物檢查,以明確是否存在腫瘤可能,同時做貧血全套檢查了解患者有無維生素B12缺乏所致神經(jīng)病變。入院后行新斯的明試驗(-),根據(jù)患者病史、臨床特點及輔助檢查,重癥肌無力證據(jù)不足。2018-10-22 頭顱MRI 平掃+MRA 回示:左側(cè)海綿竇及垂體病變可疑,建議動態(tài)增強檢查。當(dāng)日根據(jù)其頭顱MRI 結(jié)果考慮患者重癥肌無力診斷已基本排除,故予停用黃芪注射液、參附注射液靜滴。積極聯(lián)系影像科行頭顱MRI 增強,于2018-10-25 頭顱MRI 增強回示:左側(cè)海綿竇腦膜瘤。根據(jù)患者病史、查體、影像學(xué)檢查結(jié)果,考慮患者左側(cè)海綿竇腦膜瘤診斷明確。予請神經(jīng)外科會診協(xié)助治療,鑒于腫瘤較小,可考慮行立體定向放射治療,由于我院尚未開展此項技術(shù),建議患者就診于外院??漆t(yī)院行相關(guān)手術(shù)治療。

    2 討論

    CSM 廣泛侵及海綿竇內(nèi)的神經(jīng)和血管,動眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)、外展神經(jīng)、三叉神經(jīng)和頸內(nèi)動脈常受累,偶爾侵及垂體,向外生長可包繞視神經(jīng)[4]。CSM患者主要臨床表現(xiàn)為第Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ對顱神經(jīng)功能障礙,如眼球運動障礙、斜視、復(fù)視、一側(cè)面部感覺減退;竇外腫瘤可壓迫或包繞視神經(jīng)及視交叉,出現(xiàn)視力下降和視野缺損;腫瘤巨大可壓迫腦干,出現(xiàn)肌力下降、偏癱及顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn);部分患者出現(xiàn)癲癇、面癱、聽力下降及內(nèi)分泌異常等[5]。本例患者臨床表現(xiàn)為左側(cè)外展神經(jīng)、動眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)受損,依據(jù)其向左上、左側(cè)、左下方注視時可見視物重影,可把直線、直條型物體看成“V”字型,查體后未見其他腦神經(jīng)及腦干受損的表現(xiàn),我們考慮“核下性眼肌麻痹”。由于動眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)穿過海綿竇外側(cè)壁,外展神經(jīng)穿過海綿竇,將其病變區(qū)域定位于海綿竇區(qū),考慮導(dǎo)致眼肌麻痹的海綿竇區(qū)原因復(fù)雜,炎癥性疾病、腫瘤占位、血管性疾病是最常見病因。本例患者表現(xiàn)為上斜肌、外直肌、下斜肌受累,考慮壓迫占位性病變可能性大,該患者頭顱MRI 回示海綿竇及垂體病變可疑,經(jīng)行頭顱MRI增強檢查后發(fā)現(xiàn)患者海綿竇部占位符合腦膜瘤典型影像學(xué)表現(xiàn)[6],故最終診斷為海綿竇腦膜瘤。

    在顱內(nèi)腫瘤中,腦膜瘤發(fā)病率為19.2%~30.0%,僅低于腦膠質(zhì)瘤,女性發(fā)病率高于男性[7]。腦膜瘤幾乎可發(fā)生于顱內(nèi)任何位置,尤以上矢狀竇旁、大腦鐮、腦凸面、嗅溝、鞍結(jié)節(jié)、蝶骨嵴、海綿竇、小腦幕、橋小腦角等處多見[8]。海綿竇為一對重要的硬腦膜竇,位于蝶竇和垂體兩側(cè),前達眶上裂內(nèi)側(cè)部,后全顳骨巖部尖端。此區(qū)域常見的病變?yōu)槟[瘤、感染性疾病及非感染性疾病、血管性病變,其中以海綿竇腦膜瘤為海綿竇區(qū)最常見的腫瘤。海綿竇內(nèi)神經(jīng)主要包括走行于海綿竇外側(cè)壁的動眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)、眼神經(jīng)及走行于海綿竇內(nèi)的外展神經(jīng)、頸內(nèi)動脈交感叢[9],其發(fā)病為以“海綿竇綜合征”為主的一系列臨床表現(xiàn)。海綿竇綜合征為海綿竇區(qū)由于多種原因而受侵犯,影響其鄰近多根(組)顱神經(jīng)受累的臨床癥候群,其解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜且有特征性,臨床表現(xiàn)特點化,常以第Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ1-3、Ⅵ對腦神經(jīng)混合受累表現(xiàn)相應(yīng)神經(jīng)麻痹癥狀,同時常伴突眼、眼壓升高,結(jié)膜充血、疼痛、復(fù)視甚至失明等特征性表現(xiàn)[10]。本例患者以復(fù)視為主要表現(xiàn),其臨床特點符合海綿竇綜合征表現(xiàn),影像學(xué)表現(xiàn)也符合其診斷。

    綜上所述,由于海綿竇周圍圍繞著很多血管和神經(jīng),最初的臨床表現(xiàn)可能不明顯,其腦神經(jīng)受損癥狀可表現(xiàn)出很大的差異,其海綿竇綜合征表現(xiàn)可能不明顯,當(dāng)出現(xiàn)與第Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ對顱神經(jīng)功能障礙的臨床表現(xiàn)時,我們要考慮到海綿竇鄰近部位占位病變的可能。

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