朱彩鳳“三步法”辨治老年慢性腎炎蛋白尿經(jīng)驗(yàn)

包自陽(yáng) 朱彩鳳

作者單位：浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬?gòu)V興醫(yī)院腎內(nèi)科（杭州 310007）

朱彩鳳教授系第六批全國(guó)老中醫(yī)專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承指導(dǎo)老師，浙江省名中醫(yī)，博士研究生導(dǎo)師，從醫(yī)30余載，學(xué)驗(yàn)俱豐，善治慢性腎臟疾病。朱彩鳳教授治療老年慢性腎炎蛋白尿，抓住其“本虛標(biāo)實(shí)，精微耗散”的病機(jī)特點(diǎn)，提出“一澀、二消、三補(bǔ)”的治法，簡(jiǎn)稱“三步法”，簡(jiǎn)便實(shí)用、療效好，茲介紹如下。

1 病機(jī)探討

蛋白質(zhì)作為構(gòu)成人體的基本物質(zhì)，可歸屬于中醫(yī)“精氣”、“精微”等范疇[1]。精微不固，隨溲而下，即為蛋白尿。朱老師根據(jù)對(duì)眾多老年慢性腎炎蛋白尿患者證候分析及反復(fù)的臨床實(shí)踐驗(yàn)證，認(rèn)為本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜，精微耗散是其主要病機(jī)特點(diǎn)。本虛以肺脾腎虧虛為主，標(biāo)實(shí)主要為風(fēng)濕內(nèi)擾、痰濁內(nèi)蘊(yùn)、腎絡(luò)瘀痹。

1.1 本虛證 本虛證多表現(xiàn)為肺、脾、腎虧虛，具體如下：（1）肺氣虛損，宣肅無(wú)權(quán)，精微不布。水谷精微的運(yùn)動(dòng)形式，無(wú)非升降出入，必賴肺氣之宣降吐納功能完成，正如《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》所言：“人受氣于谷，谷入于胃，以傳于肺，五臟六腑皆以受氣?！狈螝馓摚?/p>

宣降無(wú)權(quán)致水谷精微輸布異常，悖于常道而行，下泄則為蛋白尿。（2）脾虛失運(yùn)，脾失升清，反致精氣下泄。脾位于中焦，主運(yùn)化水谷精微，升清降濁?！鹅`樞·上問(wèn)》曰“中氣不足，溲便為之變”，脾氣虧虛，無(wú)力升清，且失統(tǒng)攝血液精微之功，精微下泄于溲中，故見尿蛋白、血尿。（3）腎失封藏，精微不固，隨溲下泄?！端貑?wèn)·六節(jié)臟象論》“腎者，主蟄，封藏之本，精之處也”。腎受五臟六腑之精而藏之，腎氣充則精氣內(nèi)守，腎氣虛則精關(guān)不固，蛋白精微失守，漏于尿中，故出現(xiàn)蛋白尿。另外，老年患者病程長(zhǎng)，臟器虧虛日久，存在虛極精泄、精微耗散，脈中營(yíng)陰匱乏的病機(jī)特征。朱老師認(rèn)為在肺脾腎虧虛基礎(chǔ)上，精微耗散、營(yíng)陰匱乏是老年慢性腎炎蛋白尿患者的共性，因虛致精微不固，精微耗散加重臟器虧虛，造成惡性循環(huán)。

1.2 標(biāo)實(shí)證 標(biāo)實(shí)證多表現(xiàn)為風(fēng)濕內(nèi)擾、痰濁內(nèi)蘊(yùn)、腎絡(luò)瘀痹。（1）風(fēng)濕擾腎是尿蛋白產(chǎn)生的主要病因，并貫穿疾病的始終。朱老師繼承全國(guó)名中醫(yī)王永鈞教授關(guān)于“腎風(fēng)病”的學(xué)術(shù)思想[2]，認(rèn)為具有“開泄、善行、數(shù)變”和“凝滯、纏綿、難愈”等特性的風(fēng)濕病邪干擾了藏精、主水、司開闔的腎之氣化，可出現(xiàn)少尿、尿血、泡沫尿、多尿、夜尿、水腫以及面色、脈舌的異常，繼而出現(xiàn)精血不足的虛弱狀態(tài)，并呈現(xiàn)出氣機(jī)升降出入和運(yùn)化輸布進(jìn)一步失于常態(tài)，終使?jié)駶狃龆玖魷w內(nèi)，釀成溺毒。（2）痰濁內(nèi)蘊(yùn)是老年腎病患者常見的病機(jī)特征，并使病情復(fù)雜、難愈。痰邪無(wú)處不到、無(wú)所不至?！兜は姆ā费裕骸鞍俨《嘤屑嫣嫡?，世所不知也?！崩夏昴I病患者多存在高脂血癥、肥胖、高尿酸等情況，這些均屬傳統(tǒng)痰濁證范疇。痰濁侵犯腎絡(luò)，不僅使腎絡(luò)瘀滯、壅塞受損，且易致風(fēng)濕難除，若頑痰形成，則使病情更加復(fù)雜、難愈。（3）腎絡(luò)瘀痹，痰瘀互結(jié)使病情遷延進(jìn)展，釀生溺毒。朱老師認(rèn)為老年慢性腎炎往往病史長(zhǎng)，且腎活檢多提示有腎小球硬化、球囊黏連、腎間質(zhì)纖維化、腎血管硬化等病理特點(diǎn)，屬于腎絡(luò)瘀痹的微觀辨證。且痰易與瘀相合為患，使病情遷延難愈，痰瘀痹阻腎絡(luò)，腎氣化失職，濁毒不化，釀生溺毒出現(xiàn)危癥。老年慢性腎炎患者若腎功能正常或輕度損傷，即便有少量蛋白尿、血尿，仍可帶病延年，但若腎功能惡化將會(huì)出現(xiàn)水腫、氣促、心悸胸悶、神昏等一系列危癥，朱老師認(rèn)為標(biāo)實(shí)證是腎功能惡化的主要原因，風(fēng)濕、痰濁、瘀血是標(biāo)實(shí)證三大證候，若其中兩聯(lián)甚至三聯(lián)證候同時(shí)出現(xiàn)提示病情活動(dòng)甚重，需積極治療。

2 治療“三步法”

針對(duì)老年患者病機(jī)特點(diǎn)，結(jié)合多年臨床經(jīng)驗(yàn)，朱老師提出“一澀、二消、三補(bǔ)”的“三步法”。臨床上即通過(guò)對(duì)患者本虛和標(biāo)實(shí)病機(jī)的辨證，將澀、消、補(bǔ)三步相應(yīng)的小處方組合應(yīng)用。

2.1 “澀”即收澀固精 收澀固精是針對(duì)老年慢性腎炎蛋白尿虛極精泄、精微耗散的病機(jī)，用收澀截流之法阻止精微漏出?！端貑?wèn)·通評(píng)虛實(shí)論》云：“精氣奪則虛”，如不及時(shí)收澀截流則脈中營(yíng)陰匱乏，水液失去營(yíng)氣固護(hù)，則水不歸壑，出現(xiàn)浮腫，小便不利等癥。固澀法是朱老師治療老年慢性腎炎和臨床無(wú)癥狀尿蛋白的常用方法[3]。朱老師在長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐中自創(chuàng)“固澀方”，由金櫻子、芡實(shí)、益智仁、五味子組成，本方主要以水陸二仙丹益腎滋陰、收斂固攝，配益智仁溫脾暖腎、固氣澀精，五味子斂肺滋腎、澀精止瀉、寧心安神。

2.2 “消”即消除實(shí)邪 朱老師針對(duì)風(fēng)濕內(nèi)擾的病機(jī)，自擬“風(fēng)濕方”，由雷公藤、漢防己、徐長(zhǎng)卿組成；針對(duì)痰濁內(nèi)蘊(yùn)的病機(jī)自擬“痰濁方”，由制半夏、蒼術(shù)、虎杖組成；針對(duì)腎絡(luò)瘀痹，制定了“瘀血方”，由積雪草、莪術(shù)、桃仁組成。以上三方均是針對(duì)標(biāo)實(shí)證病機(jī)，臨床上根據(jù)病機(jī)特征可聯(lián)合應(yīng)用?！帮L(fēng)濕方”中雷公藤祛風(fēng)除濕、通絡(luò)解毒，但因雷公藤有肝臟損傷、骨髓抑制等毒副作用，朱老師臨床應(yīng)用時(shí)較謹(jǐn)慎，通常在患者24h尿蛋白≥1.0g時(shí)使用，為服用方便、減少副作用，以雷公藤甙片代替，且老年患者易從小劑量開始（10mg/天）；漢防己具有祛風(fēng)濕，止痛，利水消腫之功，是《金匱要略》治風(fēng)濕和風(fēng)水的主要處方——“防己黃芪湯”的主藥，《別錄》謂漢防己能“療水腫、風(fēng)腫”；徐長(zhǎng)卿具有祛風(fēng)止痛，活血通絡(luò)之功，漢防己配徐長(zhǎng)卿是朱老師祛風(fēng)除濕常用的藥對(duì)。“痰濁方”中半夏燥濕化痰，是治療痰飲的要藥，但性溫易燥；蒼術(shù)燥濕健脾化痰；虎杖清熱利濕，化痰祛瘀，其性寒，與半夏相伍，可和半夏燥烈之性?！办铕龇健敝腥端帪椤皬?fù)方積雪草湯”的主要組成藥物，具有活血消癥，解毒消腫之功效。我科多項(xiàng)研究均證實(shí)，復(fù)方積雪草湯對(duì)局灶節(jié)段硬化性腎炎大鼠療效顯著，而腎小球局灶節(jié)段硬化屬于中醫(yī)微癥積的范疇[4-5]。積雪草配莪術(shù)是朱老師活血通絡(luò)消癥常用的藥對(duì)，常相須為伍[6]。

2.3 “補(bǔ)”即補(bǔ)益肺脾腎 在肺脾腎三者中，尤以脾腎為要，故在治療時(shí)要補(bǔ)益脾腎，兼顧肺氣。根據(jù)老年腎病患者肺、脾、腎俱虛的特點(diǎn)，朱老師自擬“補(bǔ)益方”，由生黃芪、當(dāng)歸、仙靈脾、菟絲子、熟地組成。該方以《內(nèi)外傷辨惑論》“當(dāng)歸補(bǔ)血湯”補(bǔ)氣生血，黃芪大補(bǔ)脾肺之氣，以滋生化之源，當(dāng)歸養(yǎng)血合營(yíng)；熟地補(bǔ)血滋陰，益精填髓；仙靈脾配菟絲子溫腎助陽(yáng)固精；本方陰陽(yáng)氣血并補(bǔ)、肺脾腎三臟兼顧，使腎氣充而精微固，脾氣旺而升清有力，肺氣足而精微輸布不悖常道。

3 臨證驗(yàn)案

韓某，男，73歲，2018年7月7日初診，患者反復(fù)腰酸伴泡沫尿4年余，4年前感腰酸乏力，并發(fā)現(xiàn)尿中泡沫增多，無(wú)浮腫，查尿蛋白（+），紅細(xì)胞（++），血肌酐134umol/L，未重視。近期尿蛋白增多，伴困乏，腰酸痛，查尿蛋白（++），紅細(xì)胞（+），24h尿蛋白定量0.81g，血肌酐165umol/L，血脂正常，B超提示雙腎縮小。有高血壓病史3年，服用氯沙坦鉀片治療，血壓控制可，無(wú)糖尿病、乙肝等病史。中醫(yī)癥見：困乏體倦，腰酸，時(shí)有便溏，尿中泡沫多，平素怕冷，動(dòng)則汗出，舌暗少苔，脈細(xì)澀。中醫(yī)辨證：“腎風(fēng)，氣虛風(fēng)濕兼瘀血”。治則：益氣固精，祛風(fēng)除濕，活血通絡(luò)。擬方：黃芪 30g，仙靈脾 15g，熟地 20g，菟絲子 15g，當(dāng)歸12g，金櫻子、芡實(shí)、益智仁、五味子各10g，漢防己15g，徐長(zhǎng)卿 10g，積雪草 30g，莪術(shù) 10g，防風(fēng) 6g。14劑，水煎溫服，每天1劑。二診（7月21日）：服藥2周后，患者感四肢溫，無(wú)汗出，腰酸腰痛好轉(zhuǎn)，勞累后尿中仍有泡沫，仍有疲勞，復(fù)查尿蛋白（+），紅細(xì)胞（++）。上方去防風(fēng)加仙鶴草30g，茜草炭10g，14劑。三診（8月4日）：尿中泡沫減少，困乏疲倦等癥好轉(zhuǎn)，二便調(diào)，尿蛋白（+），紅細(xì)胞（+）。仍以上方為基礎(chǔ)加減治療，2個(gè)月時(shí)查24h尿蛋白定量0.38g/24h，尿蛋白（-）～（±），紅細(xì)胞（-）～（+），血肌酐 138umol/L。

按語(yǔ)：本虛標(biāo)實(shí)，精微耗散是老年慢性腎炎患者共有的病機(jī)特點(diǎn)。該患者本虛證：患者體倦、乏力、便溏、動(dòng)則汗出等肺脾腎氣虛表現(xiàn)，故以“補(bǔ)益方合固澀方”加防風(fēng)以補(bǔ)腎健脾、益氣固澀。標(biāo)實(shí)證：患者24h尿蛋白定量0.81g，伴有泡沫尿，新近的困乏，符合風(fēng)濕內(nèi)擾證的特征，故予風(fēng)濕方以消風(fēng)除濕；患者有腰痛、舌暗、脈澀，且血肌酐緩慢升高（朱老師認(rèn)為血肌酐緩慢升高，提示腎病理有腎小球硬化及腎間質(zhì)纖維化情況，這些均屬瘀血證的微觀辨證，需考慮瘀血證的存在），提示有腎絡(luò)瘀痹證，故予“瘀血方”活血通絡(luò)，因患者大便稀，故未用桃仁。二診時(shí)，患者尿蛋白減少，但仍有尿紅細(xì)胞，予仙鶴草、茜草炭收斂止血。后經(jīng)2個(gè)月的治療，患者諸證安穩(wěn)，尿蛋白、尿紅細(xì)胞好轉(zhuǎn)，腎功能穩(wěn)定。朱老師治療老年慢性腎炎蛋白尿謹(jǐn)守病機(jī)，辨證施治，指出其病因多為正虛、風(fēng)濕、痰濁、瘀血，治療時(shí)以補(bǔ)本、消源、澀精為要，主張肺脾腎兼顧、標(biāo)本兼治、澀消活用的治療原則，應(yīng)用“三步法”治療，化繁為簡(jiǎn)、臨床療效好，可供參鑒。