王邦才治療“五臟咳”驗(yàn)案分析

伍竹君 王邦才

咳嗽是臨床常見癥狀，急起者易治，久咳者難療?？人噪m為肺失宣肅所致，但其成因不一，故《素問·咳論》提出“五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也”。中醫(yī)強(qiáng)調(diào)人體是統(tǒng)一的整體，臟腑相互關(guān)聯(lián)，一臟病變可傳及它臟。“五臟咳”指五臟六腑病變，均可傳及于肺，均可導(dǎo)致肺宣發(fā)肅降失調(diào)，發(fā)為咳嗽，五臟可致咳，六腑亦可致咳，治咳當(dāng)辨證論治，若不明臟腑，審證求因，而見咳止咳，見痰治痰則咳不能愈。王邦才是浙江省名中醫(yī)，治病以輕靈見長，辨證準(zhǔn)確，效果顯著?，F(xiàn)舉幾例王老師治療“五臟咳”驗(yàn)案，以饗同道。

1 肝咳

鄧某，女，40歲，2017年8月5日就診，患者晨起胸悶、咳嗽、咽癢1個(gè)月余，咳嗽時(shí)伴有兩脅脹痛，牽掣感，咳時(shí)痰少，色白，難以咳出，口干口苦，納食欠馨，大便欠暢，2日1行，夜臥不安，多思善慮，舌淡紅，苔薄白而干，脈細(xì)弦。診斷肝咳，木火刑金，治當(dāng)清肝泄木，順氣止咳。擬方：桑葉、丹皮、柴胡、生山梔、淡豆豉、厚樸、蘇梗、瓜蔞皮各10g，生甘草3g，7劑，水煎服。7天后復(fù)診，患者訴服藥3劑后已愈。

按：《柳選四家醫(yī)案選評》尤在涇醫(yī)案載：“干咳無痰，是肝氣沖肺，非肺本病，乃宜治肝，兼滋肺氣可也”。肺居高位司呼吸，主肅降，肝主疏泄，其氣升發(fā)，二者相互制約，升降有序，維持其生理機(jī)能。今肝氣不舒，郁而化火，上犯肺金，以致出現(xiàn)咳嗽頻作，脅肋脹痛，脘悶噯逆，脈弦諸證。“干咳無痰，是肝氣沖肺，非肺本病，仍宜治肝”。王老師上方予柴胡、蘇梗疏肝解郁，以遂肝之調(diào)達(dá)之氣；丹皮、生山梔清肝熱、除煩，桑葉清肝木之氣，滋養(yǎng)肺陰；豆豉、厚樸、瓜蔞行氣寬中、清熱化痰，除煩安神，三藥同用起理氣化痰、清熱除煩之效，生甘草調(diào)和諸藥。諸藥配伍共得疏肝解郁，清肝泄火，滋潤肺陰，咳嗽自寧。

2 脾咳

錢某，男，69歲，2017年6月10日初診。因咳嗽、咳痰、胸悶近20天就診，咳嗽痰多，陣咳，晨起咳白色多量黏痰，伴有胸悶不適，納谷不馨，既往好食肥甘厚味，時(shí)有咯痰，量不多。此次因感冒后咳嗽一直未愈，脘腹脹滿，大便1～2次/天，不成形，血常規(guī)未見異常，自服止咳藥物未見好轉(zhuǎn)，反見痰多，舌淡紅，苔白膩，脈滑。王老師辨證為脾咳，痰濕內(nèi)積，上犯于肺，肺失肅降。治宜健脾燥濕，止咳化痰。擬二陳湯加減：陳皮、半夏各 10g，茯苓 15g，炒白術(shù) 10g，瓜蔞皮 15g，杏仁、象貝各 10g，桑白皮 15g，蘆根 30g，連翹、黃芩各10g，生甘草3g。連服7劑，復(fù)診訴咳嗽明顯好轉(zhuǎn)，痰少，苔膩消退，納食轉(zhuǎn)好，大便仍多次，不成形。予上方去蘆根，連翹，加薏仁20g，繼續(xù)服用7劑，并囑患者少食油膩之品，三診咳嗽已愈。

按：《醫(yī)醇賸義》記載：“脾經(jīng)之咳，胸滿痰稠，食少體倦”。脾咳可見痰多，納谷不香，大便稀溏等。對于脾咳的治療，健脾化痰為要，《丹溪心法·痰》記載：“實(shí)脾土，燥脾濕，是治其本也”。脾為生痰之源，肺為貯痰之器。脾喜燥而惡濕，故因脾虛痰濕而致咳者當(dāng)從“治療源頭”著手，方可取效。該患者既往嗜好肥甘厚味，易生痰濕，加之感冒后脾失健運(yùn)，濕無以化，濕聚成痰，內(nèi)積而成。濕痰為病，犯肺致肺失宣降，則咳嗽痰多；停胃令胃失和降，則脘腹脹滿，納谷不香；氣機(jī)不暢，阻滯胸膈，則感胸悶痞滿。故治宜健脾燥濕化痰。方中半夏其性溫燥，既能燥濕化痰，又能和胃降逆，是為君；陳皮既可理氣行滯，又能燥濕化痰，為臣；茯苓、炒白術(shù)健脾滲濕；瓜蔞、象貝清熱滌痰，寬胸散結(jié)；黃芩、杏仁、桑白皮、蘆根瀉肺止咳，共為佐藥；甘草調(diào)和，諸藥合用共奏健脾燥濕，化痰止咳之功。

3 腎咳

陳某，女，93歲，2017年5月6日就診。既往有“慢性支氣管炎”病史40余年，咳嗽反復(fù)，咳嗽不暢，痰液清稀，味咸，活動稍多則氣喘，腰酸乏力，耳聾，夜寐不安，納食少，小便頻數(shù)，大便正常，舌紅，苔白而干，脈弦細(xì)。辨為腎咳，治宜益腎養(yǎng)陰，健脾化痰止咳。用金水六君煎加減：熟地黃15g，炒當(dāng)歸、黨參各20g，炒白術(shù) 15g，山藥 20g，茯苓 15g，炙甘草 3g，陳皮10g，半夏 10g，茯苓 15g，紫菀、象貝各 10g。服藥 7劑，咳嗽痰減少，味咸消失，上方加五味子10g。再服7劑，咳嗽漸愈，再復(fù)診2次均以初診方藥為主方，稍作調(diào)整，病情穩(wěn)定，未頻發(fā)作咳嗽。

按：《素問·咳論》所謂：“腎咳之狀，咳則腰背相引而痛，甚則咳涎”。龐安時(shí)云：“有腎虛不能納氣歸原，原出而不納則積，積而不散，則痰生焉”。五臟之精皆藏于腎，而少陰腎脈入肺中，循喉嚨，挾舌本，肺腎為母子之臟，所以肺氣虧虛多因腎水不足，子令母虛。故治勞損咳嗽，有肺腎虧虛之象，以壯水滋陰為主，可用左歸飲、六味地黃丸、一陰煎、金水六君煎之類。該患者年逾九旬，腎陰虧虛，虛火上炎，傷及肺絡(luò)，故見耳聾，腰酸，咳痰不暢，痰咸?！锻跣窀哚t(yī)案》載有“咳嗽痰白味咸，是腎虛水泛為痰也”，正合此證，王老師予金水六君煎（熟地、當(dāng)歸、茯苓、陳皮、半夏、炙甘草）滋養(yǎng)腎陰，固本培元；配合黨參、炒白術(shù)、山藥健脾化痰；紫菀，象貝潤肺止咳，辨證精準(zhǔn)，緩緩圖之，收效甚好。

4 大腸咳

王某，男，62歲，2017年5月13日初診，8月29日因咳嗽2周再次就診，大便時(shí)用力則咳嗽，無明顯惡寒發(fā)熱，無咽痛，無鼻塞流涕，無痰，便秘，大便2～3日1行，口臭，納可，腹略脹，自覺左下腹包塊，小便正常。舌紅，苔薄黃，脈弦數(shù)。診斷大腸咳，證屬大腸燥熱，腑氣不通，肺失清肅。治宜泄熱通腑，潤燥化痰。藥用：麥冬 10g，玄參 15g，生地 30g，生大黃（后下）、枳實(shí)、厚樸各 10g，麻仁 30g，杏仁、桃仁各 10g。藥服7劑，咳嗽減輕，腑氣通，胃納不佳，時(shí)有腹脹。上方去生大黃、桃仁，加用雞內(nèi)金10g，再服7劑，以鞏固療效。

按：《素問·咳論》：“肺咳不已，則大腸受之。大腸咳狀，咳而遺矢?！痹闹钢妇每确螝馓?，上虛不能制下，由臟傳腑，“故咳而遺矢”，咳嗽時(shí)會出現(xiàn)大便失禁的癥候。此案以變通的方法治療大腸咳，肺與大腸相表里，腸腑燥熱，耗傷津液，而致熱甚津虧，傳導(dǎo)失司，腑氣不通，濁氣上沖，肺失肅降，肺氣上逆而咳嗽。故取增液承氣湯之意，先予大黃、枳實(shí)、厚樸、麻仁釜底抽薪，通腑潤燥泄熱；佐以麥冬、生地滋陰生津；杏仁、桃仁潤腸通便，止咳化痰。此乃病由腑及臟，治大腸以調(diào)肺，上下竅通則出入有常。

5 胃咳

蔣某，女，60歲，8月16日初診，咳嗽1個(gè)月余，自訴1個(gè)月前感冒，稍有咳嗽，無痰，大便2日1行，腰背酸痛，觀其脈案，當(dāng)時(shí)予新加香薷飲加減治療，感冒好轉(zhuǎn)，后咳嗽時(shí)作，自覺與感冒咳嗽不同，痰少，出汗多，氣由脘腹上沖而咳，咳劇時(shí)作嘔，有時(shí)嘔出胃內(nèi)容物，口干，大便2日1行，胃脘作脹，自行服西藥不效，王老師辨證屬于胃咳，胃失和降，肺氣上逆。治療當(dāng)和胃降逆，清肺止咳。擬方：半夏15g，紫菀、陳皮、象貝、蘇梗、黃芩各10g，細(xì)辛3g，五味子6g，炙甘草3g，麥芽20g，枳實(shí)15g。7劑而咳嗽痊愈。

按：《黃帝內(nèi)經(jīng)》謂：“胃咳之狀，咳而嘔?！敝赋鑫缚扔小翱榷鴩I”的特點(diǎn)。該證與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的胃食管反流性咳嗽（GERC）相類似，本例患者咳劇伴嘔，嘔吐胃內(nèi)容物，脘腹脹滿，遂未行胃鏡，王老師仍斷定為“胃咳”，上方中半夏、陳皮、蘇梗健脾和胃、降逆止嘔，枳實(shí)專泄胃實(shí)，開導(dǎo)堅(jiān)結(jié)，細(xì)辛溫肺化痰,五味子收斂肺氣，黃芩、紫菀清肺止咳，麥芽固護(hù)胃氣，甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用，共奏和胃降逆、清肺化痰止咳之功，辯證準(zhǔn)確，藥到病除。中醫(yī)認(rèn)為，“肺手太陰之脈，起于中焦……環(huán)循胃口”，“聚于胃，關(guān)于肺”，肺胃兩臟與咳嗽的發(fā)生關(guān)系密切，臨床胃食管返流引發(fā)咳嗽亦多見，用和胃降逆止咳之法治療，方如黃連溫膽湯、左金丸、半夏瀉心湯等，均從胃論治后取效。

6 小結(jié)

“五臟六腑皆令人咳”是《內(nèi)經(jīng)》的精辟理論，是中醫(yī)整體觀運(yùn)用的典范，概括了咳嗽的病因，又闡述了咳嗽的傳變。王老師在臨床指導(dǎo)中教導(dǎo)：牢記不能見咳止咳，必須靈活辨證，方可取效。外邪犯肺可致咳嗽，心、肝、脾、腎等臟腑功能失調(diào)亦可致咳，萬不能見咳止咳，需辨證論治、從本施治，非獨(dú)治肺所能奏效，必須針對臟腑功能失調(diào)之陰陽勝衰，氣血虛實(shí)，主治它臟疾患而又不離于肺，始能收到滿意療效。