游離皮瓣修復(fù)頭頸部腫瘤術(shù)后組織缺損△

吳海濤 程磊 陶磊 張明 何培杰 周梁

(復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院耳鼻喉科 上海 200031)

耳鼻咽喉頭頸部晚期腫瘤采用以手術(shù)治療為主的綜合治療，術(shù)后難免出現(xiàn)不同程度的組織缺損，這給患者造成功能及形態(tài)障礙，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。能實施術(shù)后缺損修復(fù)和功能重建是切除晚期腫瘤的前提，但不同部位的晚期腫瘤手術(shù)切除后缺損修復(fù)所采用的修復(fù)材料及治療效果存在很大的差異。本文回顧總結(jié)46例口咽、喉咽和鼻腔鼻竇惡性腫瘤病例，分別采用前臂皮瓣、股前外側(cè)皮瓣和背闊肌皮瓣修復(fù)術(shù)后組織缺損，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 資料 2003～2016年共收治46例口咽、喉咽和鼻腔鼻竇惡性腫瘤患者，年齡42～76歲，平均54.9歲；男性37例、女性9例。其中扁桃體癌11例、下咽癌17例、舌根會厭癌4例、鼻腔鼻竇癌術(shù)后放療后復(fù)發(fā)14例。

修復(fù)扁桃體癌、下咽癌、舌根會厭癌術(shù)后缺損的患者，術(shù)前無放療史，修復(fù)術(shù)后再行補(bǔ)充放療。復(fù)發(fā)性鼻腔鼻竇癌患者均為放療和手術(shù)綜合治療后復(fù)發(fā)患者。

1.2 方法 在原發(fā)腫瘤切除前，先行肩胛舌骨肌上清掃、側(cè)頸清掃或全頸清掃，并保護(hù)好相應(yīng)的動靜脈備用(供血管吻合用)。

原發(fā)腫瘤切除后，分別采用不同部位的游離皮瓣修復(fù)術(shù)后組織缺損。切取的游離皮瓣要大于缺損區(qū)，血管蒂要足夠長。游離皮瓣修復(fù)時，受區(qū)動脈全部選用同側(cè)甲狀腺上動脈、面動脈或頸橫動脈，受區(qū)靜脈選用頸外靜脈或面靜脈，在顯微鏡下用9-0無損傷線行端端吻合。下咽缺損修復(fù)患者，頸部制作副皮瓣觀察窗。

46例惡性腫瘤患者，11例扁桃體癌行下頜骨裂開扁桃體癌切除術(shù)，術(shù)后采用前臂橈側(cè)皮瓣修復(fù)6例(2例T2N0M0、2例T2N1M0、2例T3N1M0)，采用股前外側(cè)瓣修復(fù)5例(2例T4N1M0、3例T3N1M0)。17例下咽癌，其中6例(3例T2N0N0、3例T21M0)行保留喉功能下咽癌切除術(shù)，術(shù)后采用前臂橈側(cè)皮瓣修復(fù)下咽部分缺損；10例下咽癌(T3N1M0、T3N2M0)行全喉切除術(shù)，術(shù)后下咽管狀缺損分別采用前臂橈側(cè)皮瓣修復(fù)7例、股前外側(cè)皮瓣修復(fù)2例和背闊肌皮瓣修復(fù)1例(女性)；1例女性下咽癌(T3N1M0)行全喉切除術(shù)后造成下咽部分缺損，采用前臂橈側(cè)皮瓣修復(fù)(下咽部分缺損可用帶蒂胸大肌皮瓣修復(fù)，不必用前臂橈側(cè)皮瓣修復(fù)，但女性帶蒂胸大肌皮瓣肥厚，會影響吞咽功能，所以采用前臂橈側(cè)皮瓣修復(fù))。4例舌根會厭癌(T3N1M0、T3N2M0)行全舌全喉切除術(shù)，造成術(shù)后口底下咽缺損，其中股前外側(cè)皮瓣修復(fù)3例、背闊肌皮瓣修復(fù)1例。14例鼻腔鼻竇癌術(shù)后放療后復(fù)發(fā)(T4N0M0)，行上頜骨擴(kuò)大切除加眶內(nèi)容剮除術(shù)，造成術(shù)后頜面部大型缺損，股前外側(cè)皮瓣修復(fù)缺損10例、背闊肌皮瓣修復(fù)4例。

2 結(jié)果

46例惡性腫瘤患者，應(yīng)用前臂皮瓣修復(fù)20例，其中扁桃體癌術(shù)后修復(fù)6例、下咽癌術(shù)后缺損修復(fù)14例；應(yīng)用股前外側(cè)皮瓣修復(fù)20例，其中扁桃體癌術(shù)后缺損修復(fù)5例、下咽癌術(shù)后缺損修復(fù)2例、舌根會厭癌術(shù)后缺損修復(fù)3例、復(fù)發(fā)性鼻腔鼻竇癌術(shù)后缺損修復(fù)10例；采用背闊肌修復(fù)6例，其中下咽癌術(shù)后缺損修復(fù)1例、舌根會厭癌術(shù)后缺損修復(fù)1例、復(fù)發(fā)性鼻腔鼻竇癌術(shù)后缺損修復(fù)4例。

46例游離皮瓣成活42例(91.3%)，壞死4例(8.7%)，皮瓣針刺無新鮮出血(1例)或皮瓣灰暗發(fā)黑(3例)時被證實。探查發(fā)現(xiàn)：1例皮瓣失敗的原因是吸引管壓迫回流靜脈，造成靜脈栓塞；1例因局部出血引起靜脈回流障礙，形成靜脈栓塞；1例采用面動脈、面靜脈作為供血動脈和回流靜脈，修復(fù)上頜骨頜面缺損，失敗原因為血管蒂有張力，造成動脈血供障礙；另1例失敗原因不清。4例壞死皮瓣，其中3例為前臂皮瓣、1例為股前外側(cè)瓣；2例前臂皮瓣修復(fù)扁桃體癌術(shù)后缺損3～7 d壞死，從口腔和頜下聯(lián)合進(jìn)路取出壞死皮瓣，創(chuàng)面自行愈合；1例前臂皮瓣修復(fù)下咽管狀缺損術(shù)后5 d壞死，取出壞死皮瓣，采用胸大肌皮瓣再次修復(fù)下咽缺損；1例股前外側(cè)皮瓣修復(fù)上頜骨頜面缺損術(shù)后5 d壞死，取出皮瓣后皮片修復(fù)創(chuàng)面。

修復(fù)扁桃體癌術(shù)后缺損的11例患者，3年綜合治療總生存率為72.7%(8/11)；修復(fù)下咽缺損的17例患者，3年綜合治療總生存率為64.7%(11/17)；全舌加全喉切除術(shù)后缺損修復(fù)的4例患者，綜合治療3年總生存率為50%(2/4)；復(fù)發(fā)性鼻腔鼻竇癌術(shù)后大型缺損修復(fù)的14例患者，隨訪2～5年，術(shù)后總生存率為21.4%(3/14)。

3 討論

頭頸部腫瘤切除術(shù)后缺損的修復(fù)原則是修復(fù)成功率高、創(chuàng)傷小、嚴(yán)重并發(fā)癥少，并能滿足形態(tài)和功能需求。耳鼻咽喉頭頸術(shù)后缺損最常用的修復(fù)材料為帶蒂胸大肌皮瓣，因無須顯微吻合技術(shù)，操作簡單，是頸部及下咽缺損修復(fù)的首選方法之一，能滿足耳鼻咽喉90%的臨床缺損修復(fù)需求[1-2]。但胸大肌皮瓣較厚，難于修復(fù)保留喉功能的下咽癌術(shù)后缺損；受蒂長度限制，不能修復(fù)頭面部大型組織缺損；胸大肌皮瓣也不容易成管狀，如修復(fù)術(shù)后下咽管狀缺損，下咽腔臃腫，有可能會發(fā)生下咽、食管入口狹窄；女性患者和肥胖患者不宜應(yīng)用。

游離皮瓣可根據(jù)缺損部位組織特點，做到按需取材。頭頸部腫瘤切除術(shù)后缺損修復(fù)可利用的皮瓣很多，適用于頭頸腫瘤術(shù)后缺損修復(fù)的游離皮瓣要解剖恒定，制備簡便；血管口徑大，與頸部受區(qū)血管相匹配，容易吻合成功。目前頭頸外科術(shù)后缺損修復(fù)最常用的游離皮瓣有前臂皮瓣、股前外側(cè)皮瓣和背闊肌皮瓣等[3]。前臂皮瓣是一種多功能性皮瓣，已廣泛應(yīng)用于全身各部組織缺損的修復(fù), 是目前應(yīng)用最廣泛的游離皮瓣之一，特別是修復(fù)舌體、口底、頰部、牙齦、咽側(cè)及軟腭等口腔內(nèi)缺損的最佳皮瓣。由于前臂皮瓣薄而柔韌，質(zhì)地優(yōu)良，容易成形，特別適用于扁桃體癌術(shù)后較小缺損修復(fù)和保留喉功能下咽癌術(shù)后缺損修復(fù)。但前臂皮瓣修復(fù)下咽管狀缺損時，因皮瓣薄，組織量少，起不了填充和保護(hù)作用，特別是根治性頸清伴下咽管狀缺損時，胸大肌皮瓣及股前外側(cè)肌皮瓣組織量豐富，可部分抵抗術(shù)后補(bǔ)充放療對頸動脈和頸部組織的影響。

股前外側(cè)皮瓣是由旋股外側(cè)動脈降支為血管蒂的大腿前外側(cè)部皮瓣，廣泛應(yīng)用于頭頸、軀干與四肢等不同部位組織缺損的修復(fù)[4]，不帶肌肉的股前外側(cè)穿支皮瓣也容易成形，可代替前臂皮瓣修復(fù)扁桃體癌術(shù)后大型缺損；可替代游離空腸修復(fù)下咽癌術(shù)后管狀缺損，達(dá)到游離空腸的修復(fù)效果。股前外側(cè)肌皮瓣組織量豐富，可起填充作用，用于頭面部大型組織缺損修復(fù)。因股前外側(cè)瓣擁有眾多優(yōu)點，被許多學(xué)者稱為“萬能皮瓣”，并已成為頭頸部術(shù)后組織缺損修復(fù)的最常用游離皮瓣[5]。本組資料中，我們采用股前外側(cè)瓣分別修復(fù)口咽、下咽和頭面部大型缺損，修復(fù)效果理想[6]。

背闊肌是人體背部最大的闊肌，主要血供來自胸背動脈。背闊肌皮瓣解剖結(jié)構(gòu)恒定，易于切取。該皮瓣具有血管蒂長而粗大、皮瓣制備簡便、皮瓣面積大、供區(qū)損傷小等優(yōu)點，是頭頸腫瘤術(shù)后組織缺損修復(fù)的常用游離皮瓣之一[7]；但背闊肌皮瓣最大的缺點是皮瓣制備需變換體位，限制了其臨床廣泛應(yīng)用。我們也由背闊肌皮瓣的早期臨床應(yīng)用，過渡到股前外側(cè)瓣修復(fù)頭頸腫瘤術(shù)后組織缺損。

由于游離皮瓣修復(fù)頭頸部腫瘤術(shù)后組織缺損的過程復(fù)雜，術(shù)前處理、術(shù)中縫合技術(shù)、護(hù)理配合、術(shù)后病房觀察和血管危象處理等過程，都會影響到游離皮瓣的成活。游離皮瓣修復(fù)缺損成功的關(guān)鍵是縫合技術(shù)，任何一個環(huán)節(jié)有問題都會前功盡棄。引流管放置不合理(離吻合血管太近)、止血不徹底、血管蒂有張力等，都是游離皮瓣修復(fù)失敗的原因。我們游離皮瓣修復(fù)組織缺損的成功率低于口腔頜面外科所報道的成功率[8]，關(guān)鍵在于游離皮瓣修復(fù)組織缺損的工作只有個別醫(yī)師在開展，還存在系統(tǒng)性缺陷。本組資料中4例皮瓣失敗，都是在早查房時才被發(fā)現(xiàn)，已失去挽救性探查機(jī)會。所以，要建立一個專業(yè)性團(tuán)隊，有能力發(fā)現(xiàn)血管危象并能及時探查處理，這樣才能提高游離皮瓣修復(fù)的成功率。早期扁桃體癌(T1-2)可采取單一治療方案，如根治性放療或口內(nèi)途徑手術(shù)[9]。Galati等[10]在對扁桃體癌的回顧性分析指出，早期扁桃體癌手術(shù)治療是必要的；晚期(T3-4)扁桃體癌可首選基于順鉑的化放療，如有殘留及復(fù)發(fā)，可行救治性手術(shù)，也可選擇手術(shù)徹底切除，術(shù)后聯(lián)合化療和放療。針對術(shù)后組織缺損，應(yīng)將周圍殘余黏膜向缺損處牽拉縫合修復(fù)創(chuàng)面，或采用前臂皮瓣、股前外側(cè)皮瓣和胸大肌皮瓣等來修復(fù)[11-12]。本組資料中11例扁桃體癌的術(shù)后3年綜合治療總生存率為72.7%，達(dá)到較好的治療效果。

因下咽較口咽暴露容易，所以修復(fù)也相對容易。對于能保留喉功能的下咽癌，前臂皮瓣是修復(fù)下咽側(cè)后壁及近食管入口的最佳修復(fù)材料之一。對于不保留喉功能的下咽部分或管狀缺損，胸大肌皮瓣、游離股前外側(cè)瓣和游離空腸，都是可供選擇的方法[13]。

舌根癌較舌癌少見，但發(fā)病非常隱匿，早期難以發(fā)現(xiàn)。一旦有伸舌困難、講話含糊不清已至晚期，因保喉性全舌切除術(shù)后嗆咳嚴(yán)重，吞咽功能康復(fù)困難，所以需行全舌、口底、全喉切除術(shù)，可采用帶蒂胸大肌皮瓣或游離股前外側(cè)肌皮瓣、背闊肌皮瓣修復(fù)口底組織缺損，綜合治療后效果尚可，應(yīng)積極治療[14]。

鼻腔鼻竇腫瘤切除術(shù)后大型缺損修復(fù)并不困難[15-16]，游離股前外側(cè)肌皮瓣和背闊肌皮瓣是最常用的修復(fù)材料，但復(fù)發(fā)性鼻腔鼻竇惡性腫瘤因顱底、顱內(nèi)等部位也受腫瘤侵犯，難以徹底切除干凈，患者已經(jīng)過化療和放療，再無有效的后續(xù)治療，所以單純顱外腫瘤切除手術(shù)效果極差，必須與神經(jīng)外科通力合作才能較徹底切除腫瘤，提高手術(shù)效果。

綜上所述，頭頸部腫瘤術(shù)后缺損復(fù)雜多樣，要根據(jù)缺損部位來選擇修復(fù)方法，游離前臂皮瓣、股前外側(cè)皮瓣可滿足頭頸腫瘤術(shù)后各種大小缺損修復(fù)的需求。