冠狀動(dòng)脈慢性完全閉塞病變病理生理機(jī)制和血運(yùn)重建策略

沈衛(wèi)峰 沈迎 丁風(fēng)華 張瑞巖

作者單位：200025 上海，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院心臟科

冠狀動(dòng)脈慢性完全閉塞（chronic total occlusion，CTO）是指冠狀動(dòng)脈管腔100%閉塞、前向TIMI血流0級，且持續(xù)時(shí)間3個(gè)月以上（少數(shù)情況下，同側(cè)橋側(cè)支形成，使阻塞遠(yuǎn)端TIMI血流＞0級，也屬CTO范疇）。冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)冠心病患者中，約20%存在CTO［1］。CTO病變已成為經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）領(lǐng)域中需要攻克的一道防線，也是廣大臨床心血管介入工作者研究的熱點(diǎn)［1-3］。近年來，我國介入心臟病學(xué)事業(yè)飛速發(fā)展。2017年，PCI數(shù)量已超過75萬。CTO-PCI的患者篩選和操作技術(shù)均有很大改進(jìn)，手術(shù)成功率顯著提高。本期《中國介入心臟病學(xué)雜志》刊出張劍等《青年冠狀動(dòng)脈慢性完全閉塞患者臨床、血管造影和經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療特點(diǎn)》論著和陳帥等《慢性完全閉塞病變側(cè)支循環(huán)對供血?jiǎng)用}狹窄的生理學(xué)影響1例》病例報(bào)告，這些研究從不同角度反映CTO-PCI的經(jīng)驗(yàn)，值得進(jìn)一步借鑒［4-5］。

1 CTO病理生理機(jī)制

CTO患者閉塞病變遠(yuǎn)端的心肌供血幾乎全部來自冠狀動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)，其中以對側(cè)（counter-lateral）側(cè)支供血尤為常見，成為研究的重點(diǎn)。冠狀動(dòng)脈側(cè)支形成為遠(yuǎn)端心肌提供殘余血流，有利于縮小心肌梗死面積、維持心肌存活、保護(hù)左心室功能、甚至降低死亡率［6-7］。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明，CTO病變使經(jīng)冠狀動(dòng)脈閉塞病變的壓力階差和應(yīng)力（shear stress）增大，通過動(dòng)脈生成（arteriogenesis）和血管新生（angiogenesis）等機(jī)制，刺激冠狀動(dòng)脈側(cè)支血管生長和成熟［8］。因此，CTO被認(rèn)為是冠狀動(dòng)脈側(cè)支形成的獨(dú)立決定因素之一。臨床研究發(fā)現(xiàn)，CTO病變冠狀動(dòng)脈側(cè)支形成的程度個(gè)體差異很大，許多因素（包括高齡、女性、吸煙、糖尿病、腎功能減退、炎癥因子增高）造成冠心病合并CTO患者側(cè)支形成減少［9］。此外，由于冠狀動(dòng)脈血流灌注主要發(fā)生于心臟舒張期，因此，舒張壓決定了主要側(cè)支供血?jiǎng)用}（predominant collateral donor artery，PCDA）的血流以及阻塞遠(yuǎn)端冠狀動(dòng)脈內(nèi)壓力。最近的研究表明：主動(dòng)脈舒張壓與冠狀動(dòng)脈側(cè)支形成程度（Rentrop側(cè)支分級）呈“U”型關(guān)系；2型糖尿病和非糖尿病伴CTO患者的最佳側(cè)支形成的舒張壓水平分別為80～89 mmHg（1 mmHg= 0.133 kPa）和90～99 mmHg；每減低或增高10 mmHg，冠狀動(dòng)脈側(cè)支形成不佳風(fēng)險(xiǎn)均增加；經(jīng)校正基線特征和其他協(xié)變量后，舒張壓減低或增高仍然是糖尿病和非糖尿病患者冠狀動(dòng)脈側(cè)支形成不佳的危險(xiǎn)因素［10］。以上研究結(jié)果均提示，CTO病變冠狀動(dòng)脈血管張力對側(cè)支形成的作用受糖尿病存在與否的影響；同時(shí)也支持，增高舒張壓可能在某些程度上是作為維持冠狀動(dòng)脈血流的一種代償機(jī)制，但舒張壓太高或太低均可減低冠狀動(dòng)脈側(cè)支血流灌注。這種舒張壓與冠狀動(dòng)脈側(cè)支形成的“U”型關(guān)系也與以往觀察到的舒張壓與臨床不良事件發(fā)生率之間的“J”型關(guān)系保持一致［11］，提示舒張壓顯著減低或增高使糖尿病和非糖尿病合并CTO患者預(yù)后不佳。

CTO患者常常存在多支冠狀動(dòng)脈病變。當(dāng)PCDA存在狹窄時(shí)，經(jīng)側(cè)支提供的閉塞病變遠(yuǎn)端血管床的血流（心肌灌注）則減低。本中心通過同步記錄主動(dòng)脈壓和閉塞病變遠(yuǎn)端冠狀動(dòng)脈內(nèi)壓力定量測定側(cè)支血流指數(shù)（collateral flow index，CFI）發(fā)現(xiàn)，經(jīng)校正潛在臨床和生化混雜因素后，糖尿病合并CTO患者即使在PCDA中度狹窄時(shí)，CFI與主動(dòng)脈舒張壓明顯相關(guān)［12］。而在非糖尿病伴CTO患者，僅當(dāng)PCDA嚴(yán)重狹窄時(shí)，CFI與主動(dòng)脈舒張壓明顯相關(guān)［13］。目前，關(guān)于糖尿病和非糖尿病患者PCDA狹窄與舒張壓之間相互作用對側(cè)支血流影響差異的機(jī)制尚不清楚，但這一現(xiàn)象可能與糖尿病患者存在彌漫性冠狀動(dòng)脈粥樣硬化和微血管病變有關(guān)［8-9，14］。

以往大規(guī)模臨床試驗(yàn)指明了個(gè)體化降壓治療的重要性，尤其對糖尿病伴多支冠狀動(dòng)脈病變患者［15］。在開通CTO、恢復(fù)冠狀動(dòng)脈（前向）血流之前，過度降低體循環(huán)血壓（尤其是舒張壓）可減低冠狀動(dòng)脈側(cè)支血流、加重心肌缺血（特別當(dāng)PCDA存在中度或嚴(yán)重狹窄病變時(shí)）。CTO患者PCDA供血的心肌范圍較大（包括該支血管自身供血的心肌以及側(cè)支供血的CTO遠(yuǎn)端心?。?，因此，即使PCDA存在輕中度狹窄病變時(shí)，也常可引起血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)（fractional flow reserve， FFR）降低［16-17］。這種冠狀動(dòng)脈“竊血（coronary steal）”現(xiàn)象可導(dǎo)致FFR測量值的明顯偏差。CTO開通后，冠狀動(dòng)脈側(cè)支常常消失，此時(shí)PCDA的FFR可明顯增高（其增幅與PCDA狹窄程度相關(guān)）［18］。同樣，血管擴(kuò)張劑治療也可能引起冠狀動(dòng)脈血流再分布和“竊血”現(xiàn)象（PCDA自身供血心肌血流增多，而經(jīng)側(cè)支供血的CTO遠(yuǎn)端心肌血流減少）［8-9］。盡管這種冠狀動(dòng)脈“竊血”容易發(fā)生于PDCA嚴(yán)重狹窄時(shí)，但也可見于糖尿病合并PCDA中度狹窄患者。至今，對評估側(cè)支循環(huán)在維持冠狀動(dòng)脈灌注中的作用還很困難，血管造影同樣也不能精確預(yù)測側(cè)支循環(huán)功能。因此，“CTO伴合適的側(cè)支血管可以預(yù)防心肌缺血”的傳統(tǒng)觀點(diǎn)受到FFR生理學(xué)評估的挑戰(zhàn)。如果條件允許，建議對PCDA輕中度狹窄病變在做出介入決策前，行FFR測定［5］。

2 CTO血運(yùn)重建策略

近年來，越來越多的證據(jù)表明，CTO病變即使存在良好的冠狀動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)，后者為CTO遠(yuǎn)端心肌提供的逆向血供僅約為該支血管開通時(shí)前向供血的40%（相當(dāng)于該支冠狀動(dòng)脈存在90%狹窄）［6］。因此，既往多個(gè)關(guān)于優(yōu)化 CTO病變患者血運(yùn)重建策略的研究認(rèn)為，CTO病變伴有良好側(cè)支循環(huán)形成的患者，開通CTO病變、獲得更佳的前向冠狀動(dòng)脈血供，有助于改善患者的臨床預(yù)后［19-20］。新近的EUROCTO隨機(jī)對照試驗(yàn)比較了CTO-PCI與藥物保守治療的療效，發(fā)現(xiàn)隨訪12個(gè)月，CTO-PCI使心絞痛發(fā)作明顯減少，生活質(zhì)量顯著改善［21］。對25個(gè)觀察性研究的系統(tǒng)分析發(fā)現(xiàn)，在平均2年隨訪期中，CTO-PCI成功者較失敗者臨床預(yù)后改善（包括生存率增高，心絞痛和需要冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)的比例降低）［22］。最近公布的2018年歐洲心臟病學(xué)會(huì)/歐洲心胸外科學(xué)會(huì)心肌血運(yùn)重建指南建議：CTO-PCI前無創(chuàng)性評估相關(guān)區(qū)域心壁活動(dòng)和心肌存活客觀表現(xiàn)；對于無存活心肌證據(jù)或支配心肌范圍較小的CTO病變，可進(jìn)行藥物治療；CTO-PCI時(shí)還需考慮某些風(fēng)險(xiǎn)增加的因素（對比劑腎病、輻射相關(guān)疾病和嚴(yán)重不良心血管事件）［23］。

近年來，導(dǎo)引鋼絲、導(dǎo)引導(dǎo)管和微導(dǎo)管等相關(guān)器材有了很大的發(fā)展，加上操作者技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)的不斷積累和改進(jìn)，結(jié)合血管內(nèi)影像的廣泛應(yīng)用，使CTO-PCI成功率增高達(dá)60%～90%［24-27］。術(shù)前仔細(xì)閱讀和分析冠狀動(dòng)脈（雙側(cè)）造影（有時(shí)還可結(jié)合無創(chuàng)性冠狀動(dòng)脈計(jì)算機(jī)斷層掃描），以了解CTO特征、計(jì)算J-CTO評分，對制定介入操作計(jì)劃和預(yù)測成功率非常重要［22，28］。CTO-PCI成功率主要取決于4方面解剖因素：（1）纖維帽（cap）情況；（2）閉塞段長度；（3）遠(yuǎn)端血管是否存在無病變區(qū)使導(dǎo)引鋼絲重新進(jìn)入真腔；（4）是否存在可用的間隔或心外膜側(cè)支血管。圓鈍的（blunt）閉塞端纖維帽中鈣化成分較變細(xì)的（tapered）閉塞端中更加顯著，且血管閉塞節(jié)段內(nèi)微通道（microchannel）減少。CTO-PCI常常采用前（正）向（antegrade）和逆向（retrograde）技術(shù)，包括前（正）向?qū)б摻z逐步升級（escalation）、正向夾層重回真腔、逆向?qū)б摻z技術(shù)（包括逆向?qū)б摻z逐步升級、正逆向?qū)б摻z對吻）和控制性正向和逆向內(nèi)膜下尋徑。在對某些特殊CTO-PCI需要采用正（前）向與逆向技術(shù)相結(jié)合的方法，即雜交流程（hybrid algorithm）［1，29-31］。術(shù)中血管內(nèi)超聲的應(yīng)用，可明確近端閉塞纖維帽，有利于進(jìn)入真腔，確定夾層的方位以及真腔中導(dǎo)引鋼絲的位置，有助于獲得最大操作成功率［22，25，27］。必須指出，CTO-PCI時(shí)并發(fā)癥（邊支丟失、心肌內(nèi)血腫、圍術(shù)期心肌梗死及冠狀動(dòng)脈穿孔等）較普通病變PCI時(shí)增多、操作時(shí)間延長、對比劑用量和輻射劑量增大，這些均可能影響患者的臨床預(yù)后。因此，介入醫(yī)師行CTO-PCI須權(quán)衡患者的臨床癥狀、冠狀動(dòng)脈病變情況、操作過程中的難度以及個(gè)人的經(jīng)驗(yàn)等綜合因素，及時(shí)對血運(yùn)重建策略作適當(dāng)?shù)恼{(diào)整（包括中止手術(shù)或改用其他治療方法）。