陰部神經(jīng)損傷與盆底功能障礙性疾病發(fā)病機理的研究

楊梅

（南寧市婦幼保健院 廣西 南寧 530011）

女性盆底功能障礙性疾病（pelvic floor dysfunction，PFD）是由盆底支持結(jié)構(gòu)損傷、缺陷與功能障礙造成的一種常見婦科疾病，近年來被列為影響女性健康五大疾病之一。對盆底功能障礙性疾病的發(fā)病機理的研究，很多學(xué)者提出了新的觀點和學(xué)說，其中陰部神經(jīng)損傷學(xué)說成為熱點，本文就陰部神經(jīng)損傷與盆底功能障礙性疾病的發(fā)病機理作一綜述。

1.陰部神經(jīng)損傷與PFD的關(guān)系

陰部神經(jīng)在坐骨棘水平以下走行表淺，且多在肌肉內(nèi)、韌帶間，易受到外力、摩擦和牽拉而損傷，出現(xiàn)陰部神經(jīng)節(jié)段性脫髓鞘、軸突變性，導(dǎo)致傳導(dǎo)減慢。常見的病因是妊娠和分娩，Snooks等[1]通過5年的電生理研究發(fā)現(xiàn)，分娩造成盆底肌肉組織部分去神經(jīng)支配和陰部神經(jīng)障礙。陰部神經(jīng)功能下降，會影響其支配肌肉的功能，這可能是盆底障礙性疾病共同發(fā)病的基礎(chǔ)。

肛提肌的肌力在維持盆底支持功能中發(fā)揮重要作用，其活動均受神經(jīng)末梢的支配。Guaderra[2]等通過人體神經(jīng)阻滯發(fā)現(xiàn)阻斷陰部神經(jīng)后，肛提肌肌電圖改變，認(rèn)為陰部神經(jīng)也參與支配肛提肌。神經(jīng)損傷、神經(jīng)遞質(zhì)異常會使骨骼肌失神經(jīng)支配，骨骼肌失神經(jīng)支配時，神經(jīng)再生的速度極為緩慢（1mm/d），再生軸突往往需要相當(dāng)長的時間才能夠到達周圍靶器官。在靶器官重新獲得神經(jīng)再支配之前，肌肉可能已經(jīng)發(fā)生不可逆轉(zhuǎn)的萎縮。Borisov等[3]研究骨骼肌失神經(jīng)支配后，毛細(xì)血管的退化和喪失要比肌纖維更為迅速，這就導(dǎo)致了失神經(jīng)支配的骨骼肌中毛細(xì)血管/肌纖維比例的下降；長期失神經(jīng)支配的骨骼肌的一組肌纖維僅有一根毛細(xì)血管的血液供應(yīng)，而且這些肌纖維和毛細(xì)血管被密集的膠原所阻隔，甚至形成骨骼肌內(nèi)血管完全缺如區(qū)。血管床的重新構(gòu)建，將影響氧的代謝，損害微循環(huán)。同時骨骼肌的正常舒縮活動對血液回流的“泵樣”擠壓作用消失，血液在靜脈系統(tǒng)內(nèi)淤積，組織液滲出增多。代謝產(chǎn)物在局部堆積，肌肉的血液供應(yīng)及營養(yǎng)發(fā)生嚴(yán)重障礙，從而使神經(jīng)-肌肉接點失衡，導(dǎo)致信息傳導(dǎo)障礙，骨骼肌細(xì)胞不能收縮。因此國內(nèi)外學(xué)者推測：不充足的血液供應(yīng)及大量的膠原聚集是阻止長期失神經(jīng)支配骨骼肌獲得神經(jīng)再支配的重要原因之一，去神經(jīng)支配的盆底肌的收縮力及張力均發(fā)生障礙導(dǎo)致PFD的發(fā)生。

2.陰部神經(jīng)損傷與壓力性尿失禁（SUI）的關(guān)系

陰部神經(jīng)損傷造成SUI發(fā)病的可能機制有：一方面，陰神經(jīng)損傷造成尿道橫紋肌功能下降，影響控尿的主動機制。陰部神經(jīng)損傷導(dǎo)致尿道括約肌和（或）肛提肌的去神經(jīng)支配，骨骼肌受損或失神經(jīng)后，肌衛(wèi)星細(xì)胞增殖分化為成肌細(xì)胞，但在沒有神經(jīng)支配的狀況下，這些細(xì)胞不能發(fā)育為成熟的肌纖維。失神經(jīng)的再生肌細(xì)胞亦處在肌管形成期，胞漿內(nèi)僅有少量的肌原纖維，失去正常的收縮功能，使尿道阻力下降，造成漏尿。

另一方面，去神經(jīng)支配的尿道括約肌無法在膀胱壓力增加之前提前收縮關(guān)閉尿道，出現(xiàn)括約肌的延遲收縮，導(dǎo)致壓力性尿失禁的發(fā)生。1989年，Smith等[5]首次使用神經(jīng)電生理技術(shù)證實了SUI存在陰部神經(jīng)運動終末潛伏期（left of pudendalnerve terminal motor latency，LPNTML）延長，若至少延長至2.4ms，則患者有97%的概率發(fā)生SUI。Boyle等[6]認(rèn)為，陰道分娩可損傷肛門外括約肌、雙側(cè)陰部神經(jīng)，雙側(cè)PNTML均延長。在腹壓增加下，由于神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢，導(dǎo)致其所支配的尿道橫紋肌和盆底肌肉收縮不及時造成漏尿。

3.PFD與陰部神經(jīng)損傷神經(jīng)肽分泌減少的關(guān)系

盆底的神經(jīng)纖維可分泌各種神經(jīng)肽，在陰道的血管或非血管性平滑肌均有血管活性腸肽（VIP）、神經(jīng)肽Y（NPY）能神經(jīng)纖維。1999年Busaechi等[7]用免疫組化法證明直腸周圍的恥尾肌在盆底存在可合成神經(jīng)遞質(zhì)的神經(jīng)元，這些神經(jīng)遞質(zhì)主要是VIP與NPY，還發(fā)現(xiàn)盆底器官脫垂患者恥尾肌合成的神經(jīng)肽明顯低于正常對照組。神經(jīng)肽對于血管的舒縮活動有著重要的影響，VIP能促進周圍血管擴張，平滑肌擴張，是一種有效的血管擴張劑。能參與生殖道局部血流的神經(jīng)調(diào)節(jié)。NPY是交感神經(jīng)元、副交感神經(jīng)元和椎前神經(jīng)節(jié)中最重要的神經(jīng)遞質(zhì)之一，參與毛細(xì)血管通透性的調(diào)節(jié)，影響局部組織的血液、營養(yǎng)供應(yīng)，代謝變化。

當(dāng)陰道分娩損傷或絕經(jīng)后，陰部神經(jīng)損傷和絕經(jīng)后婦女體內(nèi)雌激素水平明顯降低，陰道及盆底肌肉內(nèi)ⅥP、NPY神經(jīng)肽分部減少。2004年Busaechi等[8]進一步研究發(fā)現(xiàn)盆底器官脫垂患者神經(jīng)肽（VIP、NPY、SP）不僅在肛提肌中減少，而且在尿道周圍肌肉中，其密度和染色強度在重度POP患者中明顯減少，其減少程度與恥尾肌相當(dāng)。所以推測神經(jīng)纖維的減少可減少神經(jīng)肽的生成和釋放，造成盆底血管改變，血流灌注不足導(dǎo)致肌肉萎縮變性，導(dǎo)致盆底肌肉及結(jié)締組織等支持組織薄弱。2009年張黎敏等[9]研究發(fā)現(xiàn)POP患者子宮韌帶系統(tǒng)、陰道前壁局部NPY遞質(zhì)減少，提示盆底神經(jīng)損傷在POP中起重要作用。當(dāng)其神經(jīng)末梢VIP、NPY的表達都呈現(xiàn)減少時，易致血管血供減少，血管管壁薄且細(xì)胞少，血管周圍的結(jié)締組織及平滑肌營養(yǎng)不良，逐漸出現(xiàn)組織的、排列紊亂，間隙變疏松，甚至出現(xiàn)肌纖維斷裂。推測隨著上述質(zhì)變達到一定程度并逐漸積累，盆底整體的結(jié)構(gòu)的退化愈發(fā)顯著，表現(xiàn)為盆腔器官脫垂。

綜上所述，支配盆底肌的陰部神經(jīng)損傷，導(dǎo)致盆底肌的去神經(jīng)支配，神經(jīng)肽的生成及釋放減少，盆底血管改變，血流灌注不足導(dǎo)致肌肉萎縮變性。導(dǎo)致盆底肌的收縮力及張力下降，神經(jīng)傳導(dǎo)延遲，引起盆底功能障礙性疾病的發(fā)生。