打造防治融合的新型衛(wèi)生體系

文／王 辰 劉遠立

人的全生命周期健康及其相對應(yīng)的專業(yè)照護是一個連續(xù)的整體，然而，以?？苹▉唽？苹樘攸c的現(xiàn)代西方醫(yī)學(xué)和以激發(fā)個體和集體的相互競爭為特點的市場經(jīng)濟體制在很大程度上引發(fā)了醫(yī)療衛(wèi)生體系的碎片化。如何有效實現(xiàn)以健康為中心的醫(yī)防結(jié)合與防治融合，目前尚缺乏有效可行的政策措施和制度保障。打造防治融合的新型衛(wèi)生體系，國際上有哪些經(jīng)驗和啟示？對我國實踐又有什么借鑒和建議？

全科醫(yī)生團隊發(fā)揮核心作用

從國際趨勢看，微觀層面，落實防治融合的主體是多元化的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，必須充分發(fā)揮全科醫(yī)生團隊的核心作用。

世界各國大多十分重視利用各種手段來“強基層”，而基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的核心是全科醫(yī)生。對全科醫(yī)生的資質(zhì)要求是隨著一個國家的社會經(jīng)濟和醫(yī)學(xué)科技發(fā)展水平的提高而循序漸進和不斷提高的。英國的全科醫(yī)生培養(yǎng)是“5+2+3”模式，即經(jīng)過10年的教育和培訓(xùn)才能成為一名全科醫(yī)生，在數(shù)量上全科醫(yī)生占英國醫(yī)生總數(shù)40%。在美國執(zhí)業(yè)的全科醫(yī)生分為一般的“初級保健醫(yī)生”（拿到醫(yī)生執(zhí)照即可開業(yè)）和作為?？漆t(yī)生的“家庭醫(yī)生”（培養(yǎng)年限更長）。

全科醫(yī)生團隊主體多元化，服務(wù)提供多樣化。英國的全科醫(yī)生絕大多數(shù)是在私人診所從業(yè)，在新加坡和香港等地，私人開業(yè)醫(yī)生也占到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)服務(wù)總量的80%左右，政府直接舉辦的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)主要是為低收入人群提供服務(wù)。

進入慢病時代后，不同全科醫(yī)生團隊所提供的服務(wù)應(yīng)該遵循按需配置和量力而行的原則來制定。英國曾經(jīng)在1990年推出全科醫(yī)生簽約服務(wù)，所規(guī)定的各項職責(zé)與我國“國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目”的12大類45個項目的內(nèi)容十分接近，目的在于讓全科醫(yī)生將更多精力投放到以預(yù)防為主的公共衛(wèi)生服務(wù)上。但由于工作量激增，以及過于嚴(yán)格的績效考核制度，不少全科醫(yī)生放棄了相關(guān)職責(zé)和經(jīng)費，依然將工作重點放在診療服務(wù)方面。因此，自1993年開始，英國政府將原來龐雜的公共衛(wèi)生服務(wù)項目歸結(jié)為3個與防治慢性病有關(guān)的健康促進套餐，全科醫(yī)生可以根據(jù)社區(qū)居民的健康狀況從套餐中選擇一個來完成。美國的做法則是鼓勵全科醫(yī)生團隊積極進行模式創(chuàng)新，例如，承擔(dān)了政府委托的貧困人群慢病管理任務(wù)的全科醫(yī)生團隊通過雇用和訓(xùn)練一批只有高中文化程度但溝通能力很強的“健康教練”來有效實施對慢病病人的管理。

全科醫(yī)生作為社區(qū)健康和住院服務(wù)“守門人”的地位是靠政府的一系列制度安排來實現(xiàn)的。英國政府要求每一位居民必須在當(dāng)?shù)氐囊粋€全科醫(yī)生團隊注冊，并通過支付全科醫(yī)生簽約服務(wù)人頭費的形式,達到激勵全科醫(yī)生重視預(yù)防保健、促進居民健康、主動節(jié)約醫(yī)療費用的目的。英國全科醫(yī)生的收入與專科醫(yī)生差距不大，屬于高收入人群，有效保證了全科醫(yī)生崗位的吸引力。美國的醫(yī)療保險計劃雖然種類繁多，但大多要求投保者在保險計劃提供的有資質(zhì)的全科醫(yī)生名單上選一名全科醫(yī)生簽約，并且要求患者必須經(jīng)過全科醫(yī)生的轉(zhuǎn)診才能去上級醫(yī)療機構(gòu)。

整合型醫(yī)療體系是功能主體

國際經(jīng)驗顯示，在中觀層面，保障防治融合可持續(xù)發(fā)展的功能主體是以人為本的整合型醫(yī)療保健體系。

據(jù)公開發(fā)表的學(xué)術(shù)研究測算：2012年全年，美國因醫(yī)療差錯所導(dǎo)致的病人死亡人數(shù)在20萬人到40萬人之間。建立整合型醫(yī)療衛(wèi)生體系的核心就是通過醫(yī)療衛(wèi)生資源的橫向與縱向整合，減少醫(yī)療差錯，提高資源利用率，控制衛(wèi)生費用并促進居民健康。

英國自1974年開始嘗試將原來相互獨立的全科醫(yī)生和醫(yī)院機構(gòu)整合到從衛(wèi)生部到各級衛(wèi)生局的一條線管理中，實現(xiàn)了不同級別醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的縱向整合。2002年，英國全民醫(yī)療系統(tǒng)（NHS）通過整合服務(wù)信托與地方政府合作，將衛(wèi)生服務(wù)和原本由地方政府負責(zé)的社會照顧服務(wù)整合在一起，簡化了服務(wù)流程，為老年人、康復(fù)人群、精神病患者和殘疾人等重點人群提供整合型衛(wèi)生保健服務(wù)和生活照護。2014年，英國衛(wèi)生部出臺“心血管疾病全面防控戰(zhàn)略”，將健身房、游泳池和健身教練等民間資源整合到衛(wèi)生保健服務(wù)體系中。具體來講，政府一次性購買健身機構(gòu)的閑置時間，全科醫(yī)生根據(jù)患者情況開具“鍛煉處方”，按就近原則將患者或高危人群安排至健身機構(gòu)，再由健身教練督促其完成健身計劃。

在優(yōu)化資源配置上，新加坡是將政府干預(yù)和社會參與相融合的典范。其醫(yī)療衛(wèi)生制度的基本原則是首先強調(diào)個人的責(zé)任，然后是政府的必要支持。新加坡所有公共醫(yī)療機構(gòu)和設(shè)施都歸屬于一個國有資產(chǎn)管理公司，名為“衛(wèi)生部控股有限公司”，下屬的兩大醫(yī)療集團（新加坡國立大學(xué)醫(yī)療集團和新加坡保健集團）由公立醫(yī)院和綜合診所組成，集團之間相互競爭，為居民提供包括初級保健和住院服務(wù)在內(nèi)的全面的醫(yī)療保健服務(wù)，而且“雙向轉(zhuǎn)診”不再需要政府提倡，是集團內(nèi)一項日常的業(yè)務(wù)行為。同時，新加坡公立醫(yī)院根據(jù)舒適程度和私密性等非臨床必須的酒店式服務(wù)內(nèi)容將病房分為5個等級，由患者自主選擇，醫(yī)院收費及個人支付比例都不同。

全民健康促進需協(xié)同推進

國際經(jīng)驗還顯示，從宏觀層面，在21世紀(jì)推動全民健康促進的有效途徑是基于大數(shù)據(jù)并在一定程度上實行垂直化管理的新型公共衛(wèi)生系統(tǒng)，必須充分發(fā)揮政府（特別是中央政府）的主導(dǎo)作用和跨部門合作以及全社會參與的協(xié)同作用。

近年來，發(fā)達國家傳統(tǒng)的專業(yè)疾病預(yù)防和公共衛(wèi)生機構(gòu)的功能發(fā)生了很大改變，已經(jīng)從直接提供預(yù)防醫(yī)學(xué)服務(wù)向“大衛(wèi)生”方向轉(zhuǎn)變，即越來越多地承擔(dān)起新職能：基于大數(shù)據(jù)的人群健康及其危險因素的科學(xué)監(jiān)測和重大健康干預(yù)項目的成本—效果評估；發(fā)布流行病學(xué)的預(yù)測預(yù)警分析結(jié)果；幫助提高全民的健康素養(yǎng)；受政府委托，針對人群健康的主要決定因素策劃并組織實施重大跨部門合作的健康促進活動。

美國的公共衛(wèi)生體系或許代表了大國公共衛(wèi)生發(fā)展的未來，這是因為：首先，美國公共衛(wèi)生機構(gòu)的從業(yè)人員包括了有臨床背景的專業(yè)人員和非醫(yī)學(xué)背景的人員，這在一方面保證了防治融合在專業(yè)上的有效銜接，另一方面又便于落實“大衛(wèi)生”戰(zhàn)略的跨學(xué)科和跨部門的合作；鑒于現(xiàn)代社會人口流動性加大，美國的疾病預(yù)防控制系統(tǒng)采取的是中央政府主導(dǎo)下的垂直化管理。此外，美國疾病預(yù)防控制中心還在不少國家設(shè)有代表處， 以引領(lǐng)和協(xié)調(diào)疾病控制的跨國行動；在職能轉(zhuǎn)化方面，更加注重必要的實驗室網(wǎng)絡(luò)建設(shè)和大數(shù)據(jù)的整合利用，為循證決策提供技術(shù)支持。

防治融合中國道路怎么走

在我國建立防治融合新體系，需要把握以下關(guān)鍵點。

以家庭醫(yī)生團隊為核心，充分發(fā)揮基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)在落實防治融合中的基礎(chǔ)性作用。

積極擴大家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的人力資源供應(yīng)。應(yīng)該允許和鼓勵私人開業(yè)或在各級各類醫(yī)療機構(gòu)工作的有資質(zhì)、有意愿全職或兼職承擔(dān)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的醫(yī)師和助理醫(yī)師，選擇自己組團或參與現(xiàn)有的團隊作業(yè)。

公開各地符合條件的家庭醫(yī)生團隊長名單及其執(zhí)業(yè)地址。居民可以根據(jù)自己的情況自由選擇跟某一個家庭醫(yī)生團隊簽約注冊，簽約期滿后可以自主決定續(xù)簽還是更換簽約團隊。家庭醫(yī)生服務(wù)團隊的組成結(jié)構(gòu)由團隊長根據(jù)客戶的特點和需要自行決定，政府委托行業(yè)學(xué)會/協(xié)會負責(zé)對團隊長的資質(zhì)進行審核與考核，對于一些重點人群和短缺領(lǐng)域，政府提供運營經(jīng)費補貼。

由地方政府制定本地“家庭醫(yī)生簽約服務(wù)基本目錄”，實行家庭醫(yī)生首診制。除非急診等特殊情況，沒有家庭醫(yī)生的轉(zhuǎn)診而發(fā)生的診療費用社保不予報銷。政府整合資源（包括基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目和社保經(jīng)費），采取打包式付費方式，或按項目付費的方式為居民按照“家庭醫(yī)生簽約服務(wù)基本目錄”購買服務(wù)。在由政府付費的“家庭醫(yī)生簽約服務(wù)基本目錄”基礎(chǔ)上，允許家庭醫(yī)生團隊按照市場需求設(shè)立“特需服務(wù)包”（包括基于社區(qū)或居家的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)），并自主制定和調(diào)整“特需服務(wù)包”的內(nèi)容與價格， 實行備案制。

以建設(shè)緊密型醫(yī)聯(lián)體或醫(yī)共體為抓手，大力加強醫(yī)療保健集團在管理防治融合中的統(tǒng)籌作用。

大力提倡在縣域內(nèi)（含縣級市）組建醫(yī)療保健集團，實行資源縱向和橫向整合。根據(jù)人口和醫(yī)療衛(wèi)生資源供應(yīng)情況，成立一個或多個醫(yī)療保健集團。不搞一刀切和“大干快上”，條件成熟一個成立一個，集團的治理結(jié)構(gòu)和管理體制允許各地大膽探索。集團內(nèi)可以成立若干個分工明確并緊密協(xié)作的功能中心，包括將縣級疾病預(yù)防控制中心加以重組并更名為“健康管理中心”。

在組建醫(yī)療保健集團的同時，要精心設(shè)計新的補償和支付方式。提倡在按人群疾病風(fēng)險調(diào)整的總額預(yù)付制（結(jié)余留用）基礎(chǔ)之上的打包式付費制度改革，不斷提高存量資源的配置效率。在地級市及以上范圍內(nèi)，現(xiàn)階段主要鼓勵建立健全跨區(qū)域的“?？坡?lián)盟”，發(fā)展包括遠程醫(yī)療和車載設(shè)備在內(nèi)的移動診療體系，推動信息互聯(lián)互通和大型醫(yī)療儀器設(shè)備的共享平臺建設(shè)。

以實施健康中國戰(zhàn)略為契機，切實健全公共衛(wèi)生系統(tǒng)在規(guī)范防治融合中的指導(dǎo)性作用。

建議成立健康中國建設(shè)領(lǐng)導(dǎo)小組，國家衛(wèi)生健康委員會、中國疾病預(yù)防控制中心分別發(fā)揮秘書處和技術(shù)支撐作用。實施健康中國戰(zhàn)略的意義之大和任務(wù)之重，需要大力加強黨和政府的領(lǐng)導(dǎo)，大力加強中國疾病預(yù)防控制中心的能力建設(shè)并擴大其職能，通過整合愛國衛(wèi)生運動和衛(wèi)生監(jiān)督等資源，使之成為健康中國建設(shè)的監(jiān)測評估中心、技術(shù)指導(dǎo)中心、重大健康促進行動的組織協(xié)調(diào)中心。

大力加強新型公共衛(wèi)生人才隊伍建設(shè)。公共衛(wèi)生學(xué)院今后的重點應(yīng)該轉(zhuǎn)向碩士學(xué)位及以上的人才培養(yǎng)，以培養(yǎng)更多優(yōu)秀的管理型公共衛(wèi)生專業(yè)人才。提高疾病預(yù)防控制中心員工，特別是技術(shù)型公共衛(wèi)生官員的薪酬待遇。在重點實驗室、流行病學(xué)、環(huán)境與職業(yè)健康、營養(yǎng)學(xué)、大數(shù)據(jù)分析、人工智能等關(guān)鍵性技術(shù)領(lǐng)域和重點疾病防控領(lǐng)域設(shè)立“首席科學(xué)家”崗位，全球招聘頂級人才。國務(wù)院授權(quán)中國疾病預(yù)防控制中心接觸并利用國務(wù)院各個相關(guān)部委和部門的數(shù)據(jù)，為落實“將健康融入所有政策”提供基于大數(shù)據(jù)分析的我國人群健康及其危險因素動態(tài)變化的監(jiān)測評估和決策支持。

在全國各大區(qū)域設(shè)立中國疾病預(yù)防控制中心的分中心，實行垂直化管理，加強中國疾病預(yù)防控制中心對省市地疾病預(yù)防控制中心的技術(shù)指導(dǎo)、信息互聯(lián)互通以及項目協(xié)同合作。