趙坤教授治療兒童支氣管肺炎經(jīng)驗探析

于素平， 趙坤， 張巖， 宋桂華， 管志偉， 郭彥榮， 白宇凡

兒童支氣管肺炎是指不同的病原微生物或其他物理、化學因素等所致的肺部炎癥，臨床以發(fā)熱、咳嗽、有痰、氣促、呼吸困難及肺部聽診固定中細濕啰音為其共同表現(xiàn)，細菌及支原體肺炎以抗感染及對癥治療為主，但隨著抗生素的濫用，耐藥菌株感染機會增加且抗生素的聯(lián)合使用導(dǎo)致肝腎功能的損傷風險及醫(yī)療費用增加[1]；病毒性肺炎目前尚缺乏有效的治療方案。支氣管肺炎屬于中醫(yī)的“肺炎喘嗽”范疇，中醫(yī)藥在治療兒童支氣管肺炎方面有明顯優(yōu)勢，可減少抗生素的使用，同時在病毒性肺炎的治療方面具有重要作用[2]。趙坤教授在長期大量的臨床工作中，對兒童支氣管肺炎的治療有獨到的見解，有幸能跟師趙坤教授學習治療兒童支氣管肺炎的經(jīng)驗，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 初期從表進行論治

本病初期為風熱、風寒外邪自口鼻、肌表而入，郁于肌表，產(chǎn)生表證。犯于肺竅，邪熱或寒邪化熱，熱蒸肺絡(luò)，灼津煉葉液為痰，阻于氣道，郁遏肺氣，宣肅失司。治以開宣肺氣、止咳平喘為法。

風寒閉肺、風熱閉肺，均為外邪侵犯肌表，肺氣郁遏，肺氣宣發(fā)功能失調(diào)所致。趙坤教授認為，治療時要開肺解表，如《內(nèi)經(jīng)》所言:“其在皮者，汗而發(fā)之”，鬼門開而邪有去路；從表治的重點是開肺，風寒、風熱閉肺較感冒的風寒、風熱犯肺程度重，宣肺藥力輕不足以透肌散邪，需開肺才能解表，如小青龍、大青龍之類方劑。現(xiàn)代研究辛溫、辛涼類解表藥具有體溫調(diào)節(jié)作用，能緩解發(fā)熱、惡寒癥狀[3]；且解表藥具有擴張血管，加速血液運行，減少瘀阻[4]，能減少病理產(chǎn)物痰及瘀的產(chǎn)生。藥物常選用麻黃、桂枝、細辛、葛根、柴胡、薄荷等。此外若陽氣虛弱，寒邪直入少陰者，形成少陰陽虛兼太陽表證的表里同病，宜溫陽解表，表里同治，選用麻黃附子細辛湯加減。

2 中期從痰及毒論治

本病中期為表邪不解，由表入里，郁阻于肺，熏灼肺津，煉津成痰，阻于肺絡(luò)。熱、郁、痰相互交結(jié)，痰熱壅盛，肺氣閉阻，宣發(fā)肅降失職，則產(chǎn)生肺炎喘嗽喘、咳、痰、熱的典型證候。若邪氣熾盛，毒熱化火，閉阻肺氣，陰津受灼，則致高熱持續(xù)、咳嗽劇烈、煩渴不寧的毒熱閉肺的重癥?？傊疅岫?、痰熱二者相互影響，成為本病急性期病情嚴重化及病理機制復(fù)雜化的重要因素。治以清肺解毒化痰、瀉肺開閉平喘為法。

痰是肺炎喘嗽中的病理產(chǎn)物，趙坤教授認為，小兒陽常有余，六淫之邪傳之于肺，多致肺熱，津液被灼，則煉液成痰，小兒脾常不足，脾失健運，水濕不布，易蓄為痰飲；痰熱互結(jié)，膠著于肺，郁而化熱，且影響清濁之氣的交換。小兒臟腑柔弱，易虛易實，易寒易熱[5]，小兒的痰多為外感之痰，治痰宜治肺氣，恢復(fù)肺的宣發(fā)、肅降、通調(diào)水道之功能[6]，使痰有去路，兼健脾，減少痰的生成，藥物常選用麻黃、升麻、紫菀、冬花、葶藶子、地龍、茯苓、薏苡仁之類。疾病中期痰熱閉肺證選用自擬清肺化痰飲加減；藥物：蘆根、冬瓜仁、桃仁、大青葉、魚腥草、紅花、赤芍、川芎、蜜桑白皮、紫菀、冬花、橘紅、橘絡(luò)、僵蠶、蟬蛻、浮海石、煅蛤殼、甘草，達到清肺化痰解毒功效，臨床取得良好療效[7]。

導(dǎo)師趙坤教授在毒熱閉肺階段治療時應(yīng)重用清熱解毒藥物，清泄肺熱，解毒通絡(luò)，防止毒熱之邪傷津耗氣?，F(xiàn)代研究中，清熱解毒類藥物具有抗菌作用，能減輕炎癥反應(yīng)[8]。毒熱閉肺證方用自擬清肺解毒湯；藥物：大青葉、魚腥草、蘆根、桃仁、金蕎麥、金牛根、甘草、蒲公英、玄參、海浮石、冬瓜仁等。臨床觀察中清肺解毒湯隨證加減治療兒童大葉性肺炎總有效率為98.6%[8]。

3 恢復(fù)期從虛論治

恢復(fù)期正虛邪戀，小兒肺臟嬌嫩，邪熱傷肺，最易耗損陰津，余邪留戀，后期則轉(zhuǎn)成陰虛肺熱之證。體弱氣虛兒或伴有其他疾病者，感受外邪者進一步損傷肺氣、脾氣，肺炎遷延，形成肺脾氣虛之證候。肺脾氣虛日久必累計于腎。

從虛治：偏陰虛，養(yǎng)陰清熱。偏氣虛，補氣健脾，溫陽散寒。疾病后期陰虛肺熱者常用沙參麥冬湯加減，此方對于燥傷肺陰，津液虧損，干咳而少痰的病證有較好的治療作用[9]。陰虛無肺熱表現(xiàn)者可去石膏、地骨皮、桑白皮?！疤摗边€包括肺脾腎虛及陽氣虛衰，趙坤教授認為生理上小兒肺臟嬌弱，行氣未充；小兒脾常不足，土生金之力弱，加之病邪損耗肺氣或飲食不當，更加重肺脾氣虛；金水相生，肺陰耗損不能滋養(yǎng)腎氣，且小兒腎陰不足，造成肺脾腎三臟俱虛[10]。小兒出生后陽氣為嫩陽，無論外感六淫，抑或藥邪、飲食所傷，均能損傷其陽氣，尤其是抗生素等有形之陰邪。氣為血之帥，氣虛無力推動血液運行易形成血瘀，疾病后期常常見虛和瘀相兼，所以治療時常常加用益氣通絡(luò)、活血化瘀之類藥物[11]。肺脾氣虛常選用參苓白術(shù)散加減，氣虛重者改用人參大補元氣，腎陰虛鱉甲、龜板滋陰補腎，陽虛者用附子溫陽散寒、補元陽，淫羊藿、菟絲子溫補腎陽。重癥患者心陽虛衰者參附龍牡救逆湯。

4 病久從瘀論治

肺主氣屬衛(wèi)，心主血屬營，本病遷延日久，肺氣虛導(dǎo)致氣郁，氣郁則血滯，心血運行不暢，從而導(dǎo)致氣滯血瘀。

從瘀治：活血化瘀。痰可釀瘀，為瘀產(chǎn)生的基礎(chǔ)；而“血不利則為水”，瘀能變生痰水，出現(xiàn)痰瘀互結(jié)[12]。趙坤教授認為痰瘀、瘀血均能阻礙肺氣通暢條達，即使患兒未表現(xiàn)出明顯的瘀血癥狀，也應(yīng)當應(yīng)用活血化瘀類藥物，促進肺部血液循環(huán)，加快局部炎癥的吸收。臨床觀察報道應(yīng)用活血化瘀藥聯(lián)合抗生素可以更快地改善癥狀，使抗生素更快起到抗菌殺毒作用[13]。藥物常用桃仁、紅花、赤芍、山楂等。

5 典型病例

患兒，男，2歲，2019年4月15日初診，以“間斷咳嗽2月余，伴發(fā)熱4天”為主訴就診，個人史及既往史無特殊?，F(xiàn)癥見：發(fā)熱，體溫波動在38.5～38.9 ℃，咳嗽，喉間痰鳴，痰黏難以咳出，偶有流黃涕，食欲差，汗多，舌紅，苔黃，指紋紫滯，大便干，小便正常；查體：面紅口赤，咽紅，雙肺聽診可聞及固定濕啰音及痰鳴音，偶可聞及喘鳴音；肺部CT提示肺炎。曾于外院給予頭孢克肟及小兒咳喘顆粒等，效果不佳；中醫(yī)診斷為肺炎喘嗽，痰熱閉肺證；西醫(yī)診斷：肺炎；治則以清肺化痰，止咳平喘；方選：自擬清肺化痰飲加減，處方：大青葉、魚腥草、蘆根、金蕎麥、冬瓜子、南沙參、北沙參各15 g，桃仁、赤芍、浮海石、煅蛤殼、蜜桑白皮、天花粉、款冬花、炒僵蠶、葶藶子各10 g，紅花、川芎、蜜枇杷葉、兩面針、紫菀、橘紅、橘絡(luò)、蟬蛻、甘草各6 g，川貝母3 g，5劑，濃煎服，2日1付。

2019年4月26日二診。體溫正常，咳嗽減輕，有少量痰，守原方去葶藶子，加皂角刺以通絡(luò)散結(jié)。

2019年5月15日三診。偶有咳嗽、有痰，乏力，盜汗，舌紅，苔燥，納眠可，二便正常。此時患兒咳嗽癥狀明顯減輕，痰少，但出現(xiàn)盜汗，舌紅，苔燥等癥狀，考慮為陰虛證，方選：沙參麥冬湯加減，處方：南沙參、北沙參、蘆根、魚腥草各15 g，太子參、地骨皮、葶藶子、紫蘇子、煅蛤殼、赤芍、桃仁、蜜百部、天花粉、炒僵蠶各10 g，浙貝母、地龍各9 g，橘紅、橘絡(luò)、蟬蛻、炙甘草、矮地茶各6 g，7付，濃煎服50 mL，2日1付。

按：本例根據(jù)患兒因感受外邪后，肺氣郁閉，郁而化熱，煉津成痰，痰黏難咳出，喉間痰鳴；經(jīng)口服西藥治療后病情無明顯緩解，并伴有流黃涕，舌紅，苔黃，指紋紫滯，大便干等；四診合參辨證為痰熱閉肺證，方選清肺化痰飲加減；加用兩面針既可活血化瘀，又可清熱解毒；加用葶藶子增強瀉肺平喘功效；患兒出汗多考慮為病情遷延不愈，出現(xiàn)肺陰虛損，加南、北沙參以養(yǎng)陰生津；二診癥狀減輕，去葶藶子改為皂角刺增加通絡(luò)散結(jié)作用；三診患兒癥狀已明顯好轉(zhuǎn)，因邪熱郁肺日久而出現(xiàn)盜汗、舌紅，苔燥等肺陰虛表現(xiàn)，方選沙參麥冬湯加減以滋陰潤肺，加用止咳化痰藥以肅清余邪。

支氣管肺炎為兒童呼吸系統(tǒng)常見病，一年四季均可發(fā)生，以冬春季多發(fā)，常見發(fā)熱、咳嗽、哮喘、氣急等。小兒肺炎的發(fā)病率和病死率都居兒科患病首位。本病相當于祖國醫(yī)學“肺炎喘嗽”范疇。導(dǎo)師趙坤教授認為本病的病位主要在肺，病機關(guān)鍵為肺氣郁閉，痰熱是本病的病理產(chǎn)物。根據(jù)病情的發(fā)展、邪正的消長，可分為急性期和恢復(fù)期兩個階段。治療上提出初期從表論治，重點是開肺，開肺才能解表，方多選小青龍、大青龍之類方劑，若少陰陽虛兼太陽表證的表里同病，宜溫陽解表，選用麻黃附子細辛湯加減。中期從痰及毒論治，治以清肺解毒化痰、瀉肺開閉平喘為法，多選用自擬清肺化痰飲及清肺解毒湯?；謴?fù)期從虛論治，治以養(yǎng)陰清熱，補氣健脾，溫陽散寒為法，方多選沙參麥冬湯和參苓白術(shù)散加減。病久從瘀論治，治以活血化瘀，多選用桃仁、紅花、赤芍、山楂等。

綜上，導(dǎo)師趙坤教授治療兒童支氣管肺炎根據(jù)急性期和恢復(fù)期不同的病機采取相應(yīng)的治法，祛除肺絡(luò)痹阻之因，疏通肺絡(luò)、恢復(fù)肺宣發(fā)肅降的生理功能，應(yīng)貫穿本病治療的始終。急性期以邪實為主，風邪、痰熱、毒熱郁閉肺絡(luò)，從表、痰、毒論治，治療以祛邪為主，宣肺開閉、清肺解毒化痰及并用，組方多以大小青龍湯、清肺化痰飲、清肺解毒湯加減?；謴?fù)期邪去正虛，余毒未盡，從虛論治，當以益氣養(yǎng)陰為治法，注重清養(yǎng)肺氣，補肺之陰。但用藥上應(yīng)注意養(yǎng)陰而不滋膩，益氣而不溫燥，因此導(dǎo)師在恢復(fù)期往往加用扶正而不至化熱的補益藥如西洋參、南北沙參、太子參之類，肺脾氣虛日久及腎，臨證應(yīng)用滋陰補腎及補腎陽之藥。病久從瘀論治。

小兒自古以來被稱為啞科，病情變化快，易發(fā)展為重癥等，且兒童可使用藥物較少，存在超說明書應(yīng)用，有一定的風險[14]，臨床上中醫(yī)辨證治療可為兒童疾病治療提供更多的選擇并且經(jīng)臨川驗證有良好的效果。通過總結(jié)趙坤教授對兒童肺炎喘嗽的治法、對常見證型的治療臨床使用效果佳的方劑，拓寬了診療時的思路，對臨床水平的提高有很大幫助。