馬大正應(yīng)用攻下法治療盆腔結(jié)締組織炎的經(jīng)驗介紹

浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬溫州市中醫(yī)院 浙江，溫州 325000

盆腔結(jié)締組織炎是婦產(chǎn)科的高發(fā)疾病，多由陰道或?qū)m頸內(nèi)菌群上行感染引起持續(xù)或突發(fā)性下腹疼痛，伴惡心、頭痛、食欲不振等癥狀[1]。炎癥擴(kuò)散至鄰近器官可引起彌漫性腹膜炎、敗血癥、感染性休克等危重病癥。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為盆腔結(jié)締組織炎屬“內(nèi)癰”“腹痛”“帶下病”等范疇，由寒濕侵襲、濕熱內(nèi)聚等原因?qū)е職庋鰷?、沖任受阻，出現(xiàn)下腹疼痛[2]。

馬大正老師是全國名老中醫(yī)藥專家傳承工作室負(fù)責(zé)人，享受國務(wù)院特殊津貼，擅長不孕癥、功能性子宮出血、子宮肌瘤等婦科疑難雜癥的治療。筆者有幸侍診師側(cè)，親聆教誨，每多獲益。茲將其應(yīng)用攻下法治療盆腔結(jié)締組織炎的經(jīng)驗結(jié)合病例分述于下，以饗同道。

1 病因病機(jī)

盆腔結(jié)締組織炎主要病因病機(jī)是經(jīng)行產(chǎn)后婦人胞脈未閉，寒、濕、瘀、熱等邪毒內(nèi)侵，留滯胞宮，相互搏結(jié)，導(dǎo)致沖任受損。馬大正認(rèn)為濕熱之邪內(nèi)侵是指素體受外邪侵犯或過食辛厚，熏灼脈絡(luò)，損傷脾胃，而致酸痛、出血、便秘等癥；寒瘀之邪留滯胞宮是指胞脈寒凝血瘀，氣血運行不暢，日久而致瘀滯不通，出現(xiàn)小腹甚至腰骶局部疼痛難忍、月經(jīng)失調(diào)。馬大正歸納該病診斷要點在于下腹部或腰骶部疼痛，且婦科三合診觸摸到兩側(cè)子宮骶骨韌帶時有痛感，于勞累、月經(jīng)前后及性交時加重。其治法應(yīng)以破血下瘀之攻下法為主，以瀉下之力疏經(jīng)通絡(luò)，排出瘀滯于局部的濕、熱、瘀等實邪，對寒凝較甚配以溫通血脈，使經(jīng)絡(luò)通則氣血暢，氣血暢則臟腑和，臟腑和則素體健，素體健則病邪去[3]。

2 組方分析

馬大正對本病的臨床治療以桃核承氣湯為根本[4]，包括桃仁、大黃、炙甘草、桂枝、芒硝等藥。方中桃仁性味苦甘而平，有活血破瘀之力，而大黃性味苦寒，有下瘀瀉熱之力，二者合用，瘀熱并治，共為君藥；芒硝性味咸而苦寒，有瀉熱軟堅之效，可助大黃祛瘀瀉熱；桂枝性味辛甘而溫，可溫通血脈，既助桃仁活血祛瘀，又防芒硝與大黃寒涼過重，兩者共為臣藥；炙甘草有護(hù)胃安中之力，并可緩解諸藥峻烈之性，為佐使藥。在組方用藥加減時，若有濕熱互結(jié)于內(nèi)者，加忍冬藤、野蕎麥根、升麻、桑寄生；有腹痛不止者，加紅藤、蒲公英、延胡索；病人大便過于溏泄則去芒硝，加續(xù)斷；若病人倦怠乏力明顯，可加五加皮；局部轉(zhuǎn)筋吊墜感存在者，加炒白芍；下腹部脹氣感較甚者，加大腹皮；伴外陰瘙癢者，加蛇床子、地膚子。馬大正認(rèn)為以桃核承氣湯破血下瘀瀉熱之力治療下焦蓄血證，可使蓄血除、瘀熱清，而邪有出路則諸癥自平。

3 病案舉例

林某，女，46歲。2016年3月30日初診。主訴：腰部墜痛1周，加重2天。伴臀部肌肉酸痛，全身發(fā)冷，舌色暗紅，舌苔薄白，脈細(xì)。原有腰間盤突出癥與子宮內(nèi)膜過度增生病史，平素月經(jīng)周期規(guī)律，經(jīng)量多，經(jīng)色鮮紅，夾有血塊，1周內(nèi)凈，經(jīng)期內(nèi)下肢酸痛，納可，帶下量不多，大便秘結(jié)，末次月經(jīng)在2016年3月20日來潮，生育史：2005年生育一胎，生育后雙側(cè)輸卵管行結(jié)扎術(shù)。B超檢查提示：子宮三徑53mm×50mm×58mm，子宮內(nèi)膜厚度為14mm，且內(nèi)部回聲不均勻，可見有片狀稍高回聲，大小約為20mm×13mm×21mm，邊界不清，彩色多普勒檢查提示：可見少量血流信號。婦科檢查提示：外陰無異味，陰道通暢，宮頸光滑，宮體后位，質(zhì)地中等，活動度及大小正常，無壓痛，兩側(cè)附件無壓痛。婦科三合診：觸摸到兩側(cè)子宮骶骨韌帶時輕度疼痛。西醫(yī)診斷：①盆腔結(jié)締組織炎；②子宮內(nèi)膜增生癥。中醫(yī)診斷：腰痛。證屬：濕熱內(nèi)結(jié)，沖任瘀滯。治法：活血化瘀，清利濕熱。方劑：桃核承氣湯加味。方藥：桃仁10g，炙大黃9g，桂枝6g，炙甘草 6g，芒硝(沖)5g，忍冬藤 15g，紅藤 20g，蒲公英15g，野蕎麥根 20g，桑寄生 15g，升麻 10g，延胡索10g。5劑。

2016年4月4日二診。素體身冷感消失，腰部下墜感有明顯好轉(zhuǎn)，大便過于溏泄，舌色淡紅，舌苔薄白，脈細(xì)。方藥：桃仁10g，炙大黃9g，桂枝6g，炙甘草6g，忍冬藤 15g，紅藤 20g，蒲公英 15g，野蕎麥根 20g，桑寄生15g，升麻10g，延胡索10g，續(xù)斷12g。7劑。

2016年4月12日三診。腰部疼痛癥狀進(jìn)一步減輕，大便秘結(jié)，出現(xiàn)倦怠乏力，舌色淡紅，舌苔薄白，脈平。方藥：桃仁10g，炙大黃9g，桂枝6g，炙甘草6g，忍冬藤 15g，紅藤 20g，蒲公英 15g，野蕎麥根20g，桑寄生 15g，升麻 10g，延胡索 10g，續(xù)斷 12g，五加皮10g。7劑。

2016年4月18日四診。月經(jīng)2016年4月13日來潮，經(jīng)量多，無血塊，來診時已凈，腰部疼痛消失，右側(cè)臀部至大腿部有筋吊感，舌色淡紅，舌苔薄白，脈平。復(fù)查B超檢查提示：子宮內(nèi)膜厚度為4mm，內(nèi)膜息肉大小為5mm×5mm×6mm。方藥：桃仁10g，炙大黃9g，桂枝 6g，炙甘草 6g，芒硝(沖)5g，忍冬藤 15g，紅藤20g，蒲公英 15g，野蕎麥根 20g，桑寄生 15g，升麻10g，延胡索 10g，炒白芍 20g。7劑。

2016年4月25日五診。臀部筋吊感消失，陰癢，下腹部有脹氣感，舌色淡紅，舌苔薄白，脈平。方藥：桃仁 10g，炙大黃 9g，桂枝 6g，炙甘草 6g，芒硝(沖)5g，忍冬藤 15g，紅藤 20g，蒲公英 15g，野蕎麥根 20g，桑寄生15g，升麻10g，延胡索10g，大腹皮10g。7劑。配合中藥坐浴劑：蛇床子60g、苦參60g，6劑。

按：本例病人因長期腰間盤突出癥與子宮內(nèi)膜過度增生病史致氣血瘀滯局部，診斷時以腰部墜痛、婦科三合診觸摸到兩側(cè)子宮骶骨韌帶時有痛感為要點，舌脈呈現(xiàn)氣滯血瘀之象。初診時病人素體冷感明顯，馬大正老師強調(diào)以桂枝與芒硝、大黃同用，起到相反相成作用，桂枝得到芒硝與大黃之力，使其溫通而不助熱，芒硝與大黃得桂枝之力，使寒下又不涼遏。紅藤活血化瘀，加速瘢痕軟化，便于組織吸收，有清除包塊作用。蒲公英清熱解毒、利濕，有抗菌消炎作用。復(fù)診按照月經(jīng)周期時間加減藥物以作為調(diào)理方法，防止月經(jīng)前后疼痛加重，每療程1個月，5診之后病體調(diào)理甚佳，氣滯血瘀舌脈之象均得明顯改善。但數(shù)診后病人易出現(xiàn)陰癢癥狀，多與局部氣血復(fù)通相關(guān)，蛇床子、苦參坐浴可有效緩解。

4 結(jié)語

《傷寒論·辨太陽病脈證并治下第七》：“婦人中風(fēng)，七八日續(xù)得寒熱，發(fā)作有時，經(jīng)水適斷者，此為熱入血室，其血比結(jié)，故使如瘧狀。”描述了盆腔結(jié)締組織炎因邪毒內(nèi)侵、氣血留滯胞宮，引發(fā)下腹部疼痛。西醫(yī)則認(rèn)為本病與感染關(guān)系密切，并以需氧菌和厭氧菌混合感染最為多見，感染途徑由生殖道粘膜、淋巴系統(tǒng)、血液循環(huán)系統(tǒng)等蔓延至相鄰的組織器官[5]，其發(fā)病率在西方國家青年女性中已高達(dá)0.49%[6]?，F(xiàn)階段臨床首選抗生素治療本病，長期治療后可造成抗生素耐藥、菌群紊亂、肝腎功能損傷等諸多不良反應(yīng)[7]。馬大正老師則以寒、濕、瘀、熱為主要病因病機(jī)入手，歸納出腰骶部疼痛及婦科三合診觸摸到兩側(cè)子宮骶骨韌帶時有痛感為診斷要點。治療上以破血下瘀之攻下法為主，應(yīng)用桃核承氣湯瀉下之力疏經(jīng)通絡(luò)，臣以桂枝溫行血脈，既助排出實邪，又防寒涼過重，組方精簡，臨床療效甚佳。復(fù)診按照月經(jīng)周期時間加減藥物，可防止月經(jīng)前后疼痛加重。數(shù)診后病人氣滯血瘀之象改善，往往易出現(xiàn)陰癢癥狀，多與宮腔及陰道內(nèi)氣血復(fù)通、pH值改變相關(guān)，血流復(fù)通可導(dǎo)致細(xì)菌繁殖活躍[8]，蛇床子、苦參坐浴簡便、有效?？傮w而言，馬大正應(yīng)用攻下法治療盆腔結(jié)締組織炎的辨證特點和選方經(jīng)驗值得推廣借鑒。