消渴演變病機(jī)探析及臨證經(jīng)驗(yàn)

1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院 杭州 310006 2.浙江中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院

隨社會(huì)生活水平之迅速發(fā)展及越來(lái)越多之高血糖人群，糖尿病關(guān)注倍增?！吨袊?guó)2型糖尿病防治指南》（2017年版）首次收錄中醫(yī)診治，慶祖國(guó)醫(yī)學(xué)施治糖尿病歷久彌新，終成公識(shí)。消渴，《古今錄驗(yàn)方》中述“渴而飲水多，小便數(shù)，無(wú)脂似麩片甜者，皆消渴病也”[1]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)將糖尿病分1型與2型糖尿病，恰葉天士在其著作《臨證指南醫(yī)案》中分脾癉及三消（消癉）與今相映。脾癉，源于肥甘，起勢(shì)綿長(zhǎng)，近2型糖尿病；消癉，稟賦不足，來(lái)之莽莽，類1型糖尿病。郁久致消，消延思變，諸毒叢生。筆者師承國(guó)家首批名中醫(yī)楊繼蓀先生，據(jù)自身臨證拙見(jiàn)、揉楊師溫病痰瘀卓知，就本文論消渴進(jìn)程及其思辨。

1 谷氣壅倉(cāng),開(kāi)郁樞機(jī)

《素問(wèn)·奇病論》可溯消渴之源。帝問(wèn)岐伯消渴成因，突出肥貴人“五氣上溢”命為脾癉，而“肥者，令人內(nèi)熱；甘者，令人中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴”。周知消渴即膏粱之疾，“數(shù)食甘美而多肥”久而致癉，“甘”者性緩，“肥”者性膩，二者緩膩?zhàn)瓒羝?，故“口甘?nèi)熱中滿之患”?！案史省比胫薪故苷趄v腐化，若脾胃失運(yùn)，厚膩難消，久積勢(shì)成中滿。李東垣引《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》述，脾胃理“清陽(yáng)出上竅，濁陰出下竅，清陽(yáng)發(fā)腠理，濁陰走五臟，清陽(yáng)實(shí)四肢，濁陰歸六腑”。中滿擾脾胃升清降濁之能，脾胃之氣失布壅于中焦，既成土壅。土壅正中，谷氣津液不得流轉(zhuǎn)，此證應(yīng)芳香化濁，除陳解郁，醒脾以復(fù)脾胃升降，不治則六郁由生。

郁即不行、失騰轉(zhuǎn)，如《金匱勾玄》“六郁”篇中述“郁者，結(jié)聚而不得發(fā)越也。當(dāng)升不得升，當(dāng)降不得降，當(dāng)變化者不得變化也”[2]86。觀劉完素之于“六郁”，認(rèn)為“氣血沖和，萬(wàn)病不生，一有怫郁，諸病生焉。故人身諸病，多生于郁”。同時(shí)視氣郁為先?！兜は姆ā份d：“氣郁則生濕，濕郁則成熱，熱郁則成痰，痰郁則血不行，血郁則食不化，六者相因?yàn)椴∫病！盵2]240

筆者臨證如從氣郁治消，常擬柴胡加龍骨牡蠣湯加減疏肝氣、解怫郁，應(yīng)對(duì)少陽(yáng)氣郁生火上演，樞機(jī)不利郁蒙心神。方中以小柴胡湯為基和解少陽(yáng)為綱，龍、牡鎮(zhèn)心神制異動(dòng)；茯苓滲濕健脾助寧神；而桂枝、大黃入血分，導(dǎo)變化至少陽(yáng)，期祛血癖、泄腑熱。桂枝大黃相合，散周身瘀滯，在外輕身之盡重，在內(nèi)定神之驚譫。仲景治郁效卓，《金匱要略》載臟躁、梅核氣及百合病等，尊其組方精妙旨在達(dá)“五藏元真通暢，人即安和……勿令九竅閉塞”。

2 久郁灼津，清火潤(rùn)燥

承上久郁生熱，“氣有余便是火”，是故消渴從熱治歷久。引《素問(wèn)·陰陽(yáng)別論》“二陽(yáng)結(jié)謂之消”，二陽(yáng)相傳心脾即風(fēng)消?！督饏T要略·消渴小便不利淋病脈證并治第十三》已闡胃氣有余，郁而成火，“趺陽(yáng)脈浮而數(shù)，浮即為氣，數(shù)即消谷而大堅(jiān)；氣盛則溲數(shù)，溲數(shù)即堅(jiān)，堅(jiān)數(shù)相搏，即為消渴”。

后世李東垣[3]《蘭室秘藏》載“手陽(yáng)明大腸主津液，若消則目黃口干，乃津液不足也；足陽(yáng)明胃主血，若熱則消谷善饑，血中伏火，乃血不足也。結(jié)者津液不足，結(jié)而不潤(rùn)，皆燥熱為病也”，劉完素[4]《三消論》中消渴燥熱太甚，三焦胃腸腠理“怫郁”，津液失布。張從正言“三消之說(shuō)當(dāng)從火斷”，即“火”為致消之本。朱丹溪守“陽(yáng)有余、陰不足”，“相火妄動(dòng)”以生消。

明清江浙溫病肆行，諸家集思創(chuàng)“溫病學(xué)說(shuō)”，葉天士亦云“吾吳濕邪害人最廣”。楊師亦常念“浙人多濕溫”，須謹(jǐn)記宣、清、透、潤(rùn)四法[5]。筆者認(rèn)為消渴從溫病論治，不應(yīng)拘“有斯證用斯藥”，臨證實(shí)熱消證多停氣營(yíng)而未達(dá)血分，多半表半里胸膈膜原間。溫邪動(dòng)竄肺胃大腸而掠津化燥，留灼肺胃之潤(rùn)而煉液生痰，久之便痰熱互結(jié)。臨證以陽(yáng)明熱盛、表里俱熱較為多見(jiàn)，筆者常方以葛根芩連湯施治，易甘草為大黃意滌蕩通腑。參仝小林[6]之“苦酸制甜”“氣味辛甘發(fā)散為陽(yáng)，酸苦涌泄為陰”，甘苦相立，酸為二者過(guò)度，苦寒除胃熱而制納亢，酸平扶氣陰而滋內(nèi)燥。酸苦同用，方甘盡苦來(lái)。

葛根芩連湯出自《傷寒雜病論》，曰：“太陽(yáng)病，表未解也。桂枝證，醫(yī)反下之，利遂不止，脈促者，喘而汗出者，葛根黃芩黃連湯主之。”條文中使此方為太陽(yáng)病誤下變證所設(shè)，方中葛根，味辛涼，在表解肌熱，在理清腸熱，散陽(yáng)明經(jīng)火，亦升陽(yáng)明經(jīng)津。而“黃芩，其性清肅，所以除邪，味苦所以燥濕，陰寒所以勝熱，故主諸熱”，芩連相伍強(qiáng)二者清燥之功。四藥共奏，即“收苦燥之益而無(wú)苦燥之弊也”。單論方中甘草，不僅意甘潤(rùn)和中調(diào)百味，更意緩泄利之急迫。而該方若用于消渴，故去“甜”味甘草，添苦寒大黃復(fù)泄陽(yáng)明郁熱之效，另有取三黃瀉心湯之意。筆者認(rèn)為此方有劑量之別，必要時(shí)大劑量取黃連15g、黃芩30g、葛根60g以倍苦酸。

3 延貽耗精，法當(dāng)補(bǔ)益

癉消不治累久，必?fù)p臟腑，攘氣血，顛陰陽(yáng)，是故變證叢生。

一者，肥癉若久郁停滯，從上理施柴胡加龍骨牡蠣湯應(yīng)之，引《靈樞·五變》“怒則氣上逆，久而成火，胸中蓄積，血?dú)饽媪?，臗皮充肌，血脈不行，轉(zhuǎn)而為熱，熱則消肌膚”，是以郁為先，久而成火。延貽日久，木乘土壅愈傷中焦，故肝強(qiáng)凌駕脾胃損其稼墻。由是脾胃虛滯升清不能，運(yùn)化失職甚則陽(yáng)虧生陰證。消證至此如張錫純[7]觀點(diǎn)“多由于元?dú)獠簧?，即“胸中大氣下陷”?！按髿庹?，誠(chéng)以其能撐持全身，為諸氣之綱領(lǐng)”，張?zhí)岢鲅a(bǔ)大氣、升津液以潤(rùn)消渴之“渴”。渴之成因，即大氣下陷難承上潮之津液。郁久致虛，脾為陰土，主升性降沉，脾土虛餒，難免落陰證成虛寒。此證筆者常效法東垣，運(yùn)補(bǔ)中益氣湯升陽(yáng)益氣，提陷補(bǔ)虛。

二者，三消雖有上中下之分，但不外陰虧陽(yáng)亢，津涸熱淫。若消停熱盛燥熱，癉熱上溢，先由中焦胃熱，脾陰虧耗不約食氣則消谷善饑；繼而胃火橫肝，肝血焦?jié)荒苌蠣I(yíng)則視物模糊。熱勢(shì)上炎耗氣燥津，氣陰兩虛既成。引東垣觀點(diǎn)之“火”為元?dú)庵\，“火與元?dú)獠粌闪?，一勝則一負(fù)”，相較內(nèi)火之陽(yáng)升太過(guò)而言，中焦之濕土則被迫溜于臍下，累及腎與膀胱失蒸化以致“潤(rùn)澤之氣不行”。內(nèi)火久積，在上烘心肺嬌陰，下薪肝腎罡陽(yáng)，本臟之火離源，陰陽(yáng)訣別失交感互藏終成俱虛。

筆者臨證曾尊楊師之驗(yàn)，采黃芪生脈飲添淮山化裁應(yīng)對(duì)氣陰兩虛。張潔古創(chuàng)生脈飲，方益氣滋陰、養(yǎng)心補(bǔ)肺。重用黃芪，意補(bǔ)虛損，壯勞羸，止消渴，充溢經(jīng)絡(luò)更勝人參。添淮山平補(bǔ)，能補(bǔ)脾固腎，止溲之頻數(shù)，色白質(zhì)潤(rùn)，入肺經(jīng)能潤(rùn)上生水而止渴。若證至陰陽(yáng)互損，固澀無(wú)權(quán)，則效《金匱要略》“男子消渴，小便反多，以飲一斗，小便一斗，腎氣丸主之”。仲景之腎氣丸，借桂附助真火蒸化，取咸寒滋真陰潤(rùn)下，如“釜底加薪，氤氳徹頂，槁禾得雨”，屢能收效。

4 痰瘀折脈，隨方靈活

“血?dú)獠缓?，百病乃變化而生”，消渴久，遷變證，因不足，因淤積，即臟腑虧損之“虛”與脈絡(luò)失和之“瘀”[8]。

楊師擅理痰瘀，常引周學(xué)海[9]《讀醫(yī)隨筆》，喻活血猶行舟，津液類江河，脈絡(luò)似河槽。津液充沛流利，血“舟”方能順行。而若匯川承舟之河槽壅淤塞澀，脈絡(luò)受損則周身不利，則生濕濁痰瘀。濕，江河漫堤，脈絡(luò)決堤洪泄不能；濁，泥沙浸川，津血受染滋養(yǎng)不潔；痰，污濁化淤，津液捆縛流轉(zhuǎn)不利；瘀，久淤成結(jié)，停血閘闔停泊不行。

消渴隨證難離濕濁痰瘀，且當(dāng)以痰瘀為重，二者生于虛損，變化難琢，故隨生變證載則文繁、略之義闕，冗雜難解。痰瘀重濁，氣血不利，陷臟腑清竅則虛而不榮、空乏枯涸；著四末肌膚則麻木刺痛、瘙癢瘡癬。在上目絡(luò)頭竅失濡，精血艱澀則雀目失靈；在下足跖濁毒外侵，瘀毒流注則潰下成疽。

消渴起于肥甘，性膩緩，勢(shì)易凝滯生痰。痰因于熱而已，加之寒字不得，性陽(yáng)須責(zé)之熱，非清難消。痰因熱成，合消渴中熱上溢，爍上焦肺津生痰更甚。筆者臨證凡痰皆由熱成，常運(yùn)黃連溫膽湯化裁。黃連溫膽湯，溫膽湯添味黃連?！读驐l辨》載其：“傷暑汗出，身不大熱，而舌黃膩，煩悶欲嘔，此邪踞肺胃，留戀不解?！盵10]既清上焦之肺熱灼痰，又消脾胃之濕熱困痰，顧兼生痰之源、盛痰之器。

久病必瘀，直須調(diào)血，以利夙瘀。消者虧陰耗津，燥熱偏盛，熏蒸日久，氣血凝滯必瘀。瘀虛實(shí)分，實(shí)者，重破瘀強(qiáng)峻，宜水蛭、虻蟲(chóng)蟲(chóng)、三棱、莪術(shù)類；虛者，側(cè)理瘀緩平，宜丹參、郁金、赤芍、當(dāng)歸、川芎等。久消致瘀，多立足瘀熱互生，力從苦寒清解，臨證佐清熱解毒、清營(yíng)涼血、瀉熱通腑之品以助消瘀[11]。若消病行將至此，絡(luò)中干血已著，方始活血通絡(luò)，已貽誤難以復(fù)新。是故筆者認(rèn)為不論新舊，不拘固方，重理血須隨行治消始終。

5 驗(yàn)案舉隅

楊某，女，42歲。口舌干燥半年余，素喜冷飲，過(guò)飲渴不解。嗜肥甘，形豐腴?？滔?，唇燥口干，口苦泛酸，納亢腹?jié)M嘈雜，夜寐夢(mèng)擾，更衣秘結(jié)，數(shù)日一行，經(jīng)延不至，潮時(shí)色黑，少腹拘緊。舌胖色紅苔黃膩，脈滑數(shù)。輔檢：空腹血糖 9.81mmol·L-1，糖化血紅蛋白7.9%，BMI 31.7kg·m2。處方：黃連 6g，枳實(shí) 12g，陳皮6g，姜半夏 10g，茯苓 15g，厚樸 12g，制軍 12g，茵陳12g，天花粉 15g，黃芩 12g，黃柏 12g，焦山梔 12g，郁金12g。7劑。二診：自覺(jué)口渴口苦難尋，蒸熱轉(zhuǎn)少，大便暢通，夜能安寐，經(jīng)已來(lái)潮。測(cè)空腹血糖7mmol·L-1左右。效不更方，去茵陳易蘆根、玄參。

按語(yǔ)：此嗜好肥甘痰熱結(jié)瘀所致脾癉。膏粱厚味久積中焦，陽(yáng)明胃火燔灼，熱熾熬津；太陰困濕留戀，上滋不能，是故引飲渴不解。久熱挾痰從瘀，上擾神明，下踞血室。滿而不泄，更衣難行。法從苦寒清解，瀉熱通腑。方黃連溫膽湯分消濕熱，流通中焦，苦溫并奏。黃連為君，取其味苦，三黃泄火、燥濕、堅(jiān)陰以制肥甘。伍茵陳蒿意熱得外越，濕得下泄，制軍逐瘀除煩，推陳出新，辟濕熱下導(dǎo)之出路。另佐郁金破血理氣通經(jīng)。

6 結(jié)語(yǔ)

筆者積年臨證經(jīng)驗(yàn)拙見(jiàn)為綱，以消渴成因?yàn)轭}，量由癉生消傳變，度起止辨施。消渴經(jīng)年歷久難以痊愈，視其始末，以“變”為要旨。脾癉肥滿，消癉勢(shì)峻，不論出生終淪為消渴，不離傳化。綜上述消渴全程以變?yōu)楹诵?，郁熱虛損如四季演變，按春夏秋冬之序隨消同行。土壅為先，方以解郁；郁久生火，應(yīng)以清熱；久貽耗精，補(bǔ)益以對(duì)；濕濁痰瘀，變證終成。消渴起于中焦之源，終于脈損之末，誠(chéng)不負(fù)脾胃，不辜清化。籍上消渴內(nèi)觀，闡動(dòng)態(tài)病機(jī)演變，處方不拘清熱潤(rùn)燥，法隨撥隨應(yīng)；外展，拓消渴傳統(tǒng)證型，為中醫(yī)早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)、早治療糖尿病及并發(fā)癥辟新路。切消渴臨證，舉“治未病”，未病先防，卸化肥甘以避免成消；既病防變，阻遏痰瘀以拒生變證；瘥后防復(fù)，消解變證防患復(fù)生。治消之陋見(jiàn)，望能得同道借鑒。言畢，糖尿病中醫(yī)治療仍需開(kāi)疆拓土，集思廣益，以進(jìn)一步探討方壯國(guó)醫(yī)之精妙。