微針在皮膚科的應(yīng)用

(1重慶市中醫(yī)院，重慶，400011；2重慶美萊整形美容醫(yī)院，重慶，400011)

微針是一種簡單、安全、有效、微創(chuàng)的治療技術(shù)。它最初被用于皮膚再生，然而，現(xiàn)在它被用于非常廣泛的適應(yīng)癥，包括痤瘡瘢痕，痤瘡，創(chuàng)傷后/燒傷瘢痕，脫發(fā)，皮膚再生，藥物輸送，多汗癥，妊娠紋等等。此外，在過去10年中，對最初用于微針的儀器進行了許多新的革新。該技術(shù)可與其他手術(shù)技術(shù)相結(jié)合，取得更好的效果。

1995年Orentreich最早使用微針治療瘢痕[1]，1997年整形外科醫(yī)生Camirand使用無墨水紋身槍來減輕術(shù)后疤痕的張力[2]。德國科學家Liebl和整形外科醫(yī)生Fernandes將其技術(shù)升級并自行設(shè)計了一個鼓形裝置，帶有多個細小的突出針頭，用于經(jīng)皮膠原誘導[3-4]。目前標準微針一般是一種帶有24個圓形陣列的圓柱滾子的手持設(shè)備，長度12cm，每個陣列裝備有8個醫(yī)療級固體鋼微孔，在一個設(shè)備上總共有192針，每個針頭直徑在0.1-0.25毫米之間，長度0.5-3毫米?？蛇_表皮和真皮乳頭層。如用含有192根針長2毫米、直徑0.07毫米的標準微針在皮膚上滾15次，根據(jù)施加的壓力，每平方厘米可在乳頭真皮上鉆出約250個小洞，每次穿刺在角質(zhì)層每平方厘米產(chǎn)生16個微孔，而對表皮無明顯損傷[5-6]。

微針可以在對表皮不產(chǎn)生實質(zhì)性損傷的前提下對真皮產(chǎn)生可控的刺激，微針利用微穿刺使表皮輕度滲血并引發(fā)局部創(chuàng)傷愈合，以及帶動下游的血小板生長因子（platelet derived growth factor，PGF）， 轉(zhuǎn) 化 生 長 因子 α 和 β(transforming growth factor， TGF-α，TGF-β) ，結(jié)締組織活化蛋白、結(jié)締組織生長因子、成纖維細胞生長因子等一系列生長因子的釋放[7]。微針引發(fā)的可控損傷還可以部分松解硬化的膠原纖維，使其松解并讓血管重新再生，通過纖維母細胞的增生和遷移形成新生血管和膠原蛋白，并使細胞間質(zhì)在局部沉積[8-9]。研究表明在損傷后5天開始有纖維蛋白基質(zhì)形成，繼而膠原蛋白沉積，沉積的III型膠原蛋白可使皮膚緊致5-7年。一般1.5mm的針刺激膠原的深度是5 - 600μm，4次微針治療后（每次間隔一周）6個月組織病理學發(fā)現(xiàn)膠原和彈性蛋白沉積增加高達400%，術(shù)后1年棘層增厚，進一步說明了其修復皮膚屏障，重建真皮膠原的作用[10]。Liebl et al則認為微針起效的機制是因為細胞的靜息電位約-70 mV，當微針針頭靠近細胞膜時其內(nèi)部電位迅速增加至-100 mV，這就增加了細胞的活性，促使各種蛋白質(zhì)、鉀和生長因子從細胞向外釋放，導致成纖維細胞向損傷部位遷移，從而誘導膠原蛋白的產(chǎn)生[9，11]。微針還能直接將藥物到帶具有豐富毛細血管的真皮，從而增強了各種藥物在皮膚屏障上的傳遞。它還被證明會導致毛囊漏斗部顯著擴大47%，這可能是藥物穿透皮膚屏障增加的部分原因[12]。

1 治療皮膚科相關(guān)疾病

1.1 瘢 痕

微針能刺激真皮膠原的再生，促進皮膚修復再生，因此可用于痤瘡凹陷性疤痕的治療，El-Domyati[13]等人對痤瘡造成的面部萎縮性疤痕的10例患者使用微針治療，治療前后的皮膚活檢表明I， III， and VII型膠原纖維數(shù)量明顯增加(P＜0.05)，在經(jīng)過三個月6次治療后51%-60% 的患者疤痕外觀明顯改善，40%-50%的皮膚紋理改善，總體滿意度達80%-85%的 (P =0.001)，副作用為治療后24 小時的局部疼痛及紅斑反應(yīng)。另一項針對創(chuàng)傷后疤痕和痤瘡萎縮性疤痕10例患者的研究結(jié)果表明治療后彈力蛋白，膠原蛋白明顯增加，真皮厚度增加，表皮厚度沒有明顯變化[14]。在一項隊列研究中，Majid[15]依賴于臨床結(jié)果，而不是組織學上的變化來評估微針對萎縮的面部痤瘡疤痕的改善，對37名患者接受了微針治療，并在2個月后進行了跟蹤，超過80%患者認為他們對治療的反應(yīng)顯著有效。在完成這項研究的患者中，有94.4%的人認為疤痕的嚴重程度至少降低了一個客觀等級，并且沒有任何不良影響。Cachafeiro T[16]等人對42名痤瘡萎縮性疤痕的患者隨機對照研究，分為微針組及激光組，分別進行三次治療后的評估顯示效果相當，但微針治療更省時，恢復期更短。在治療痤瘡疤痕時，微針還可聯(lián)合15%三氯醋酸，手術(shù)，激光等多種治療方式。不僅如此，研究者對微針針對不同膚患者治療進行了探討。Dogra[17]評價了微針在治療亞洲人萎縮性痤瘡疤痕的療效，經(jīng)過5次治療后，患者對瘢痕進行客觀評分（總分18分），評分從11.73分降至6.5分，表明臨床癥狀的顯著改善。在對深色人種的治療分成微針組及聯(lián)合果酸治療組，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合治療比單一治療更能顯著改善皮膚疤痕和質(zhì)地[18]。總的來說，微針治療痤瘡疤痕療效與激光相當，但前者副作用更小，耐受性更好，對大多數(shù)萎縮性痤瘡疤痕治療效果好，但對于冰鑿型瘢痕和很深的痤瘡瘢痕效果欠佳。

除了痤瘡疤痕之外，微針還可以應(yīng)用于治療燒傷或其他原因引起的萎縮性疤痕或增生性疤痕，回顧性研究表明，在對萎縮性疤痕進行治療后，在對20個患者治療后皮膚活檢發(fā)現(xiàn)6個月時膠原纖維和彈力纖維明顯增加，并且改變了疤痕原來膠原纖維平行排列的特點，使其部分正常化，出現(xiàn)網(wǎng)格的正常膠原纖維排列，并且表皮厚度增加40%左右，顆粒層增厚，疤痕邊緣部分正?；痆19]。Aust[20]等學者對16名燒傷后增生性疤痕的患者通過微針將維生素A和維生素C局部導入（每日兩次），4周治療后目標視覺模擬量表(VAS)的評分從4.5分增加到8.5分。

1.2 脫發(fā)與斑禿

微針已作為脫發(fā)的輔助治療之一，無論是雄激素性脫發(fā)還是斑禿都有良好療效。微針治療能刺激干細胞，誘導局部生長因子的聚集，這些有利于毛發(fā)生長相關(guān)基因的表達，雄激素性脫發(fā)（androgenetic alopecia，AGA）

Dhurat[21]對100名男性AGA的患者長達12周的臨床觀察表明，聯(lián)合微針的5%米諾地爾治療比單用米諾地爾療效更好，通過聯(lián)合治療的方式80%的患者可達有效或顯效，82%的患者表明頭發(fā)有超過50%的主觀改善，實驗還發(fā)現(xiàn)聯(lián)合治療患者頭發(fā)生長數(shù)量遠遠高于單一治療，且起效快，6周就發(fā)現(xiàn)新生毛發(fā)，而單一治療需要10周才能發(fā)現(xiàn)新生毛發(fā)。Dhurat[22]還對微針聯(lián)合5%米諾地爾外用及非那雄胺口服的4名患者進行了6個月的臨床觀察發(fā)現(xiàn)1個月后患者主觀有毛發(fā)生長，發(fā)量增多，半年后有中度到大幅度的毛發(fā)增加。

目前斑禿的主要治療方法為皮質(zhì)類固醇激素的局部注射，與此相比，微針引起的局部膠原纖維增生有利于對抗激素封閉引起的局部萎縮的副作用，且疼痛較局部注射輕微。Chandrashekar[23]對兩名拒絕激素局部注射的患者采取微針治療，并在治療前后涂抹5%的米諾地爾和外用激素，兩名患者均治愈，三個月內(nèi)沒有復發(fā)。但目前缺乏大規(guī)模的臨床資料。

1.3 色素性皮膚病

1.3.1 黃褐斑 對于黃褐斑而言，透皮藥物作用的微針療法優(yōu)于光電治療，Budamakuntla對60例中到重度黃褐斑患者使用氨甲環(huán)酸治療，分為微滴（單針皮下注射）治療組及微針治療組，在3個療程治療后（共三月），使用黃褐斑面積和嚴重指數(shù)（Melasma Area and Severity Index (MASI)）評分，前者只有26%的患者改善超過50%，后者有41%的患者改善超過50%，兩組比較具有顯著性差異（P＜0.001）[24]。在黃褐斑治療中，聯(lián)合治療更為推薦，在對22 例頑固性黃褐斑（外用防曬霜及脫色劑治療效果不佳）患者回顧性研究表明微針聯(lián)合局部夜間外用0.05%的維甲酸，4%的氫醌，1%的醋酸氟輕松曲安奈德和每日使用防曬霜(spf60)，所有患者對療效滿意[25]。

1.3.2 白癜風 微針對于白癜風的聯(lián)合治療的療效仍不清楚，有學者對比了聯(lián)合窄譜紫外線B和局部使用拉坦前列素溶液（微針組和非微針組）治療17例對稱性白癜風患者，兩組沒有明顯的統(tǒng)計學差異[26]。Korobko IV對24例非節(jié)段性白癜風患者進行局部使用拉坦前列素溶液和他克莫司，聯(lián)合微針的治療，其中微針是否發(fā)揮作用不能判定[27]。

1.4 疣

有學者將博來霉素用微針導入的方法治療了三例趾疣患者，共四次治療，取得滿意效果[28]。

1.5 日光性角化

微針可以作為日光性角化（Actinic keratoses，AK）的輔助治療。有學者對10名AK患者使用光動力治療單獨及聯(lián)合微針治療發(fā)現(xiàn)，療效分別為86%和90.5%，聯(lián)合治療療效更佳，但沒有顯著差異[29]，但也有學者認為微針能促進局部氨基乙酰丙酸的吸收，達到更好療效，Spencer and Freeman在對20名AK患者兩側(cè)面部分別進行PDT單一治療及聯(lián)合微針的治療發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合治療效果達89.3%，單一治療效果僅為69.5%，有顯著性差異(P＜0.05)[30]。

1.6 皺 紋

微針的經(jīng)皮誘導膠原再生有利于減輕皮膚皺紋，促進皮膚修復。對10名女性患者上唇皺紋應(yīng)用微針治療2個療程，30周后應(yīng)用皺紋程度評定量表測定發(fā)現(xiàn)皺紋明顯改善，用硅橡膠光學測定法發(fā)現(xiàn)皺紋減輕33%[31]。在對8名患者頸紋微針治療觀測發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過2個治療療程，超聲檢查皺紋深度減少了24%，并且皮膚厚度在治療后平均增加0.45 毫米[32]。

2 微針治療注意事項及副作用

根據(jù)不同疾病微針治療次數(shù)及間隔時間有所不同，總的來說1到5次治療均可，平均治療間隔時間為4周一次（2-8周），平均治療深度1.5mm（1-3mm），治療的禁忌癥包括炎癥性痤瘡、活動性皰疹病毒或其他局部感染，免疫抑制狀態(tài)及治療區(qū)域有瘢痕形成傾向。此外，應(yīng)盡量避開肉毒素注射部位，以避免潛在的肉毒素擴散[33]。盡管微針可應(yīng)用于各種皮膚類型，建議日曬后應(yīng)延遲治療，以免出現(xiàn)色素沉著等不必要的不良反應(yīng)。此外，口腔皰疹患者應(yīng)用微針治療有治療后病毒重新激活的風險，所以在治療前一周口服抗病毒藥可大大減小病毒復燃的風險。微針在對炎癥性痤瘡樣皮疹的患者有引起局部微膿腫和肉芽腫的風險，因此痤瘡患者應(yīng)在炎癥控制好后再進行微針等治療[34]。

微針目前應(yīng)用范圍越來越廣，但也有其局限性，如對痤瘡的線狀、深在型及冰鑿狀凹陷瘢痕效果欠佳，微針的副作用包括局部紅斑，水腫，局部疼痛，燒灼感，局部出血，一般48-72小時即可消退[35]。其他的不良反應(yīng)包括炎癥后色素沉著、痤瘡加重和皰疹再活化、全身過敏、過敏肉芽腫反應(yīng)和使用非無菌儀器后的局部感染等。也有針頭中使用的材料引起過敏性接觸性皮炎的報道[9，12，36]。目前有微針治療水痘引起的凹陷性疤痕出現(xiàn)軌道樣的瘢痕增生的報道[37]。

3 小 結(jié)

在過去20多年時間里，微針在皮膚科的應(yīng)用發(fā)展非常迅速，它是治療多種皮膚病安全有效的方法，其適應(yīng)癥越來越廣泛，操作簡單，副作用輕微，恢復時間短，進一步的研究需要更多大樣本及更多的隨機對照實驗，為其臨床應(yīng)用提供更科學更客觀的基礎(chǔ)。