合并房顫的腹腔鏡下腎輸尿管切除手術(shù)病例分析

王 嬌，秦云植*

（延邊大學(xué)附屬醫(yī)院，吉林 延邊 133000）

腹腔鏡手術(shù)近年來(lái)呈上升趨勢(shì)，目前多為婦科、胃腸外科、肝膽外科、泌尿外科所應(yīng)用。

1 病歷摘要

患者，女，74歲，身高169 cm，體重70 kg，既往糖尿病病史3年，不規(guī)律口服格列本脲控制血糖，控制尚可；高血壓病史3年，最高達(dá)160/80 mmHg，不規(guī)律口服替米沙坦治療；房顫病史1年。入室血壓133/79 mmHg，心率130次/分，脈率85次/分。

入院檢查：WBC 6.48X ×109/L，RBC4.54×1012/L、血小板163×109/L,血紅蛋白131 g/L,空腹血糖：7.7 mmol/L，凝血功能正常。ECG:異位心律，快速房顫，T波低平。心臟彩超示：升主動(dòng)脈擴(kuò)張，左房增大、左室增大，左室壁節(jié)段性運(yùn)動(dòng)障礙，二尖瓣關(guān)閉不全（中度），三尖瓣返流（輕度），主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全（中-中重度），心包積液（少量）。EF:56%。

查體：心界向左擴(kuò)大，心率120次/分，律不齊，S1強(qiáng)弱不等。

心內(nèi)科會(huì)診示：考慮冠心病，缺血性心肌病變，心房纖顫。治療上給予0.9%氯化鈉20 mL+西地蘭0.4 mg靜推，可做手術(shù)，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)告知家屬，定期復(fù)查心臟彩超。

臨床診斷：（1）右腎腫瘤；（2）膀胱血塊。

擬行“腹腔鏡下根治性腎輸尿管切除術(shù)（右側(cè)）、經(jīng)尿道膀胱血塊清除術(shù)”。

2 麻醉方案

術(shù)前：患者10:05入室，血壓133/79 mmHg，心率130次/分，脈率85次/分，行左橈動(dòng)脈穿刺置管，給予0.9%氯化鈉20 mL+西地蘭0.4 mg靜推，10分鐘推完；10：40開(kāi)始誘導(dǎo)，用藥：咪噠唑侖2 mg、舒芬太尼20 ug、順阿曲庫(kù)銨12 mg、依托咪脂12 mg，氫潑10 mg，甲潑尼龍40 mg；誘導(dǎo)后動(dòng)脈血壓升至210/110 mmHg，心率150次/分，給予丙泊酚3 mL，右美托咪定8 ug,血壓降至130/90 mmHg后行氣管插管機(jī)械通氣；超聲引導(dǎo)下頸內(nèi)靜脈穿刺并置管；10:40分左右，患者變?yōu)閭?cè)臥位，血壓開(kāi)始下降，給予麻黃堿6 mg，血壓開(kāi)始上升；術(shù)中維持應(yīng)用丙泊酚20 ml/h+右美托咪定5 ml/h，復(fù)合吸入1%七氟烷。

術(shù)中：11:05手術(shù)開(kāi)始，患者生命體征相對(duì)平穩(wěn)；12:01監(jiān)護(hù)儀EtCO2為80mmHg,血?dú)夥治鍪荆簆H 7.01，pCO2 102mmHg,此時(shí)潮氣量400 mL，頻率12次/分，將呼吸頻率調(diào)至20次/分；20分鐘后監(jiān)護(hù)儀EtCO2為70 mmHg，復(fù)查血?dú)夥治鍪荆簆H 7.05，pCO2 91mmHg,此時(shí)將潮氣量調(diào)至440 mL,并發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)皮下氣腫體征；20分鐘后監(jiān)護(hù)儀EtCO2為57 mmHg，復(fù)查血?dú)夥治鍪荆簆H7.16，PCO2 68mmHg,此時(shí)將潮氣量調(diào)至480 mL；20分鐘后監(jiān)護(hù)儀EtCO2為46 mmHg，再次復(fù)查血?dú)夥治鍪荆簆H7.23，PCO257mmHg,此時(shí)將潮氣量和呼吸頻率調(diào)回正常值；15分鐘后監(jiān)護(hù)儀EtCO2為36 mmHg復(fù)查血?dú)夥治鍪荆簆H7.29，PCO249mmHg。

患者左側(cè)臥位行腹腔鏡下右腎切除，血壓相對(duì)穩(wěn)定，130/80mmHg；12:40，患者改為截石位，開(kāi)腹將右腎取出，改體位過(guò)程中，血壓下降至90/52 mmHg,給予去甲腎上腺素40 ug靜推，效果不佳；20分鐘后，血壓86/47 mmHg,給予西地蘭2 mg靜推；5分鐘后，給予去氧腎上腺素200 ug，麻黃堿6 mg,追加去氧腎上腺素200 ug；加快補(bǔ)液速度，補(bǔ)充膠體液，此時(shí)血壓96/50 mmHg；10分鐘后，給予去甲腎上腺素40 ug靜推,追加西地蘭2 mg，此時(shí)血壓96/48 mmHg,心率115次/分。

術(shù)后：手術(shù)時(shí)長(zhǎng)2小時(shí)35分，13:40手術(shù)結(jié)束，患者血壓109/72 mmHg，心率92次/分，氧飽和度99%，患者嗜睡，強(qiáng)刺激下睜眼，無(wú)嗆咳反射，帶管送至蘇醒室；術(shù)中失血200 ml，補(bǔ)液1100 mL（100 mL消炎藥+400 mL乳酸鈉林格+600 ml羥乙基淀粉），尿量300 mL。

3 討 論

（1）高齡房顫患者行非心臟手術(shù)的麻醉注意事項(xiàng)：根據(jù)麻醉前的各種檢查，包括心電圖、心臟彩超等，了解患者有無(wú)心衰史，了解體力活動(dòng)和耐力情況，進(jìn)行心功能評(píng)級(jí)，該患者日常生活輕微活動(dòng)由胸悶氣喘表現(xiàn)，心功能III級(jí)。術(shù)中重點(diǎn)是控制心室率和預(yù)防栓塞。該患者術(shù)中使用了洋地黃類(lèi)藥物，并且在改變體位和搬動(dòng)病人時(shí)盡量做到輕柔緩慢。手術(shù)結(jié)束還應(yīng)繼續(xù)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，確保患者生命體征平穩(wěn)，讓患者緩慢蘇醒。

（2）該患者術(shù)中二氧化碳升高的原因：皮下氣腫：發(fā)生率約1.7%，預(yù)后良好。（手術(shù)中發(fā)現(xiàn)皮下氣腫，經(jīng)與手術(shù)醫(yī)生溝通后，將氣腹壓力由15 mmHg降至12 mmHg）；二氧化碳迅速大量入血：發(fā)生率及預(yù)后尚無(wú)相關(guān)研究佐證。

（3）該患者術(shù)中血壓下降的原因：與體位改變有關(guān)；與血容量有關(guān)：可能是由于血容量不足引起；與患者本身狀態(tài)有關(guān)，患者有缺血性心肌病變，可能是心衰導(dǎo)致的心臟泵血功能不全，血壓偏低。

（4）該患者使用西地蘭的原因：患者術(shù)前有快速房顫病史，缺血性心肌病變，并且心室率較快，給予西地蘭增加心肌收縮力，減慢心率。術(shù)中患者血壓下降，考慮有原發(fā)病的原因，并且患者心室率仍然較快，所以追加了西地蘭的劑量。