《傷寒論》“方證辨證”思想探討

長春中醫(yī)藥大學(xué) 長春 130117

“方證辨證”思想是傷寒學(xué)術(shù)流派中的方證派的辨證思想，其在《傷寒論》的研究、學(xué)習(xí)和應(yīng)用中有著不可取代的作用和獨(dú)特優(yōu)勢，是準(zhǔn)確運(yùn)用經(jīng)方的一條捷徑。從“方證辨證”角度解讀《傷寒論》的思想古即有之，隨著近年來中醫(yī)藥事業(yè)的蓬勃發(fā)展，方證派學(xué)術(shù)思想受到了中醫(yī)界的廣泛關(guān)注，不斷有新的研究思路和方法涌現(xiàn)出來，但目前“方證辨證”仍存在諸多爭論。筆者對“方證辨證”的研究方法及內(nèi)涵、歷史源流、現(xiàn)實(shí)意義等作一總結(jié)，并分析其發(fā)展趨勢以及存在問題，現(xiàn)論述于下。

1 歷史沿革

研究方證辨證思想歷史沿革的目的有二：其一是確定方證辨證思想古即有之，并非無源之水無本之木；其二是探尋其形成的理論淵源、發(fā)展變化、歷史背景、各家學(xué)說等，有助于總結(jié)其研究思路與方法。

學(xué)界有人認(rèn)為方證辨證思想源于神農(nóng)時(shí)代，還有人認(rèn)為其源于《五十二病方》，但中醫(yī)理論體系和辨證論治思想在這兩個時(shí)代尚未形成，這種說法過于牽強(qiáng)。方證辨證思想應(yīng)源于張仲景，在《傷寒論》原文中多處以方名證，如“桂枝湯證”“柴胡證”“柴胡湯證”等共十一處。在原文中論到“病皆與方相應(yīng)者，乃服之”，為“方證辨證”思想之源頭。

唐代孫思邈[1]精研張仲景《傷寒雜病論》數(shù)十載，將其按“方證同條，比類相附”的方法重新編次并載于書中，為“方證辨證”思想打下了基礎(chǔ)，后世學(xué)者皆仿此“方證同條”之法。

南宋楊士瀛[2]在其書《傷寒類書活人總括》中采集《傷寒雜病論》中所述主要病癥，并加以總結(jié)、概括，后列每一病癥在六經(jīng)中之因機(jī)證治，并附方藥，做到“對病識證，因證得藥”，此為“方證辨證”思想之體現(xiàn)。朱肱[3]也在書中提出“藥證說”，書中云：“據(jù)病可以識證，因證可以得方，如執(zhí)左契，易如反掌?！笨勺鳛椤胺阶C辨證”之詮釋。

金代成無己[4]所著《傷寒明理論》的“方藥論”中，選《傷寒論》中二十首方劑，以先論主治再論方劑的方法加以闡發(fā)，可視為發(fā)展“方證辨證”思想的一員。

到了清代，柯琴、尤怡、徐大椿均在著作中對“方證辨證”思想有所闡述?？虑僭芠5]，“見此癥便與此方，是仲景活法”。徐大椿[6]在書中論到，“不論從何經(jīng)而來，從何經(jīng)而去，而見癥施治，與仲景之意無不吻合，豈非至便之法乎”，此皆為對“方證辨證”思想的精辟論述。

近代醫(yī)家曹穎甫、陸淵雷、張錫純、惲鐵樵等人均認(rèn)可“方證相應(yīng)”，亦在著述中有所論及。現(xiàn)代醫(yī)家劉渡舟[7]曾論“認(rèn)識疾病在于證，治療疾病則在于方，方與證乃是傷寒學(xué)的關(guān)鍵”，胡希恕[8]認(rèn)為“臨證有無療效，決定于方證對應(yīng)與否”，黃煌教授[9]則認(rèn)為“臨床上重視抓主證，有是證則用是藥，無是證則去是藥”。

綜上所述，“方證辨證”思想在漫長的中醫(yī)歷史中早有根基，在《傷寒論》研究中亦源遠(yuǎn)流長，影響深遠(yuǎn)，歷代名家均從不同角度對這一思想進(jìn)行了不同的分析和闡述。誠然，各家論述皆不全面，各有偏頗，亦少有對“方證辨證”思想直接、具體、全面的闡述，多在論述之中透露。雖然如此，但仍在思想中向后世傳遞著“方證辨證”思想的火種。現(xiàn)代之后學(xué)有以為“方證辨證”思想源自日本者，實(shí)在錯誤。亦有認(rèn)為“方證辨證”思想自胡希恕、黃煌等醫(yī)家始者，大錯特錯。

2 方證內(nèi)涵

明確方證辨證相關(guān)內(nèi)涵，是研究方證辨證的前提。方證辨證的內(nèi)涵，主要是“方”“證”兩個概念，學(xué)界尚未有被廣泛認(rèn)可的關(guān)于“方證辨證”思想的定義，文獻(xiàn)中多稱之為“方證對應(yīng)”“方證相對”等等，其中少部分文獻(xiàn)對上述詞匯作出了一定程度的解釋說明。

李賽美教授[10]及其弟子林士毅[11]等，對傷寒學(xué)術(shù)流派的形成及發(fā)展、基本狀況、傳承等進(jìn)行了長期深入的研究，認(rèn)為“方證對應(yīng)派”之方證對應(yīng)即“有是證用是方”，臨床證候只要與仲景的描述相契合，便可放膽使用而不必強(qiáng)求舌、脈、癥的面面俱備。其中“證”并非證候的概念，乃是癥狀、天時(shí)、地域、體質(zhì)等所組成的辨識疾病的“證據(jù)”，并認(rèn)為“方證對應(yīng)”不強(qiáng)調(diào)病機(jī)，甚至忽視病機(jī)。

冷偉[12]、簡瑜真[13]等認(rèn)為，方證辨證是指在對脈癥等臨床資料進(jìn)行整理、分析、比較、鑒別的基礎(chǔ)上，辨別臨床病證與方劑的對應(yīng)和契合關(guān)系的方法，也稱為“方證對應(yīng)”[14]。

武開放、楊幼新[15]認(rèn)為，所謂方證，簡言之，就是方劑的適應(yīng)證。

黃煌[16]64認(rèn)為，“方不僅是指藥物的特定組合，而且指具有明確應(yīng)用指征的藥物”，故還提出了“藥證”。

季之愷[17]認(rèn)為方應(yīng)從法和術(shù)的層面理解，方不僅就藥物的配伍而言，而且也是治則和治法的具體體現(xiàn)，有方法的意思。

胡小勤[18]認(rèn)為方是指具有特定藥味、藥量、劑型、用法等內(nèi)容的用藥形式。還有學(xué)者認(rèn)為方僅指《傷寒論》與《金匱要略》中所載方劑，或唐以前的經(jīng)典方劑，等等。

方證辨證中“證”的概念更是眾說紛紜，代表性的有以下幾種。張文選[19]認(rèn)為證指特征性癥狀，但未明確特征性的內(nèi)涵，也沒有明確癥狀的概念是否包括體征。黃煌[16]65教授認(rèn)為證指用方的指征和證據(jù)。此論涵蓋了前一點(diǎn)，但仍欠缺明確的定義，不利于研究工作的開展。主流觀點(diǎn)認(rèn)為方證辨證之證是病機(jī)概念，或指疾病某一階段的理概括，如脾陽虛證、腎氣虛證。

方證辨證既然為辨證方法就應(yīng)具有一定程度的普遍意義，不應(yīng)僅限于仲景方或唐以前的經(jīng)典方劑，其思想適用于經(jīng)方也適用于時(shí)方。但是，時(shí)方多不似經(jīng)方之療效確切、主治明確、配伍精當(dāng)，不易形成確定的“方”“證”關(guān)系，故此思想多于經(jīng)方中應(yīng)用。葉超[20]等人所著“杏蘇散方證論析”及宋成城等人[21]所著“溫膽湯方證芻議”，都是基于“方證辨證”思想對時(shí)方的研究。方也不可歸結(jié)為特定的用藥形式，這種定義太過寬泛，因?yàn)槿魏畏絼┍厝挥衅渌幬?、藥量、劑型、用法。方?yīng)指經(jīng)過長期驗(yàn)證、切實(shí)有效、配伍嚴(yán)謹(jǐn)且相對較為固定的方劑，其中《傷寒論》《金匱要略》所載方劑即為最典型代表。

“證”指“方”所治之主證，即與“方”具有確定的契合關(guān)系的一組癥狀或體征?！胺阶C辨證”思想，即指辨“方”之病機(jī)，辨病機(jī)之主證，方-機(jī)-證相貫，見“證”知方，因“方”識證?！胺健贬槍Υ_定之病機(jī)，病機(jī)又體現(xiàn)為某些特定的癥狀（即主證）及某些非特定癥狀（即兼次證、或然證），如此“方”與“證”之間便可建立確定的關(guān)系。臨證時(shí)通過四診等手段搜集疾病資料并加以辨別，得出主證，因證施方，隨證加減。其中亦有某癥狀之特藥、特方之特例，另當(dāng)別論。

“方證辨證”思想不應(yīng)以“方證對應(yīng)”來表述，也不應(yīng)限制于對《傷寒論》的研究?！胺健迸c“證”之間不是“對應(yīng)”二字字面上透出的對號入座的關(guān)系，兩者中間有一個核心的“辨證”過程。若只是單純的對應(yīng)關(guān)系，那將淪為不可復(fù)制的經(jīng)驗(yàn)積累，丟掉其思想內(nèi)核。再者“方”“證”之間應(yīng)是確定關(guān)系，否則必難有定見，難取定效。

3 研究方法

歷代醫(yī)家利用“方證辨證”思想研究經(jīng)方時(shí)方法不一，各有優(yōu)勢。其發(fā)展至今，總體來講方證辨證的研究方法可分為以下兩類。

3.1 傳統(tǒng)研究方法

3.1.1 以方類證，證以方名 以“方”為核心，歸納、總結(jié)、分析其相關(guān)原文，得出其針對之病機(jī)及主證，臨床根據(jù)病機(jī)或主證開具處方，稱為“以方類證”。此法易于掌握，便于經(jīng)方脫離外感熱病束縛、擴(kuò)大應(yīng)用范圍，但是容易忽略病機(jī)，產(chǎn)生機(jī)械地對號入座的錯誤。

3.1.2 分經(jīng)審證，方隨證變 根據(jù)六經(jīng)的主證將疾病歸于各經(jīng)，再將六經(jīng)病進(jìn)一步細(xì)分為“經(jīng)證”“腑證”等，最后每一證對應(yīng)處方，稱為“分經(jīng)審證”。此法注重各證內(nèi)在聯(lián)系，便于判斷傳變及預(yù)后，但是容易局限于外感熱病，難于準(zhǔn)確判斷疾病歸經(jīng)，必須經(jīng)過長期系統(tǒng)學(xué)習(xí)。嚴(yán)格來講，不屬“方證辨證”范疇，應(yīng)為六經(jīng)辨證的一種。

唐慶[22]在其論文中提出：以方劑為綱歸納相關(guān)條文；著重抓方證的主證；注意類似方證的鑒別；注意精析原文，理清辨證思路；將變化了的證候與六經(jīng)主癥作對照，反映病機(jī)的相應(yīng)變化，從而知常達(dá)變[23]。此論為兩種方法有機(jī)結(jié)合提供了思路。

陜西中醫(yī)學(xué)院曾福海[24]認(rèn)為找出每一個方證的病因病機(jī)，是方證辨析的重要內(nèi)容之一。楊國棟[25]認(rèn)為方證運(yùn)用要注重區(qū)別病機(jī)異同。兩位前輩說出了方證辨證研究方法的關(guān)鍵，即病機(jī)。沒有病機(jī)，方證辨證及就會陷入對號入座、守株待兔的尷尬。

3.2 現(xiàn)代研究方法 現(xiàn)代研究方法中逐漸出現(xiàn)了大數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)、數(shù)學(xué)模型以及“熵”等方法，雖有其顯著優(yōu)勢，但多數(shù)學(xué)者對此知之甚少，更沒有先進(jìn)的硬件和軟件設(shè)備作為研究基礎(chǔ)，有條件使用此類研究方法的學(xué)者也微乎其微，無法廣泛使用。多年來此類研究方法的結(jié)果并未得到廣泛的傳播和認(rèn)可，目前來看，意義不大。

“方證辨證”研究方法應(yīng)以“以方類證”為主，結(jié)合三陰三陽之六經(jīng)，以病機(jī)為核心，以陰陽變化統(tǒng)領(lǐng)病機(jī)。將與“方”相關(guān)原文歸納總結(jié)，以原文為基，參考?xì)v代名家注解及真實(shí)可靠的醫(yī)案，分析原文，得出各“方”之病機(jī)(如桂枝湯之病機(jī)為陽浮而陰弱)、主證、兼次證、或然證。亦可以方劑組成反推其病機(jī)和主證等，但須以與《傷寒雜病論》同時(shí)代之《神農(nóng)本草經(jīng)》及相關(guān)注解為依據(jù)。再將各方主證與六經(jīng)主證對照，明確其中變化，做到突破六經(jīng)而不離六經(jīng)。主證即主要矛盾，兼次證屬從屬地位，為次要矛盾。臨證時(shí)主要矛盾解決，次要矛盾自然解決，或然證為加減依據(jù)。

4 應(yīng)用方法及注意事項(xiàng)

4.1 不可對號入座 “方證辨證”不是簡單的對號入座。不知方之旨與方之用，實(shí)存有“刻舟求劍、按圖索驥”之弊，切記不可丟失病機(jī)及辨證過程的核心。

4.2 辨證要準(zhǔn)確 “方證辨證”的特點(diǎn)就是強(qiáng)調(diào)“方”與“證”的緊密聯(lián)系，必須抓住“獨(dú)處藏奸”之主證，以病機(jī)貫穿，如此才能例不虛發(fā)[26]。如徐靈胎[27]所說：“仲景之方猶百鈞之弩也，如其中的，一舉貫革，如不中的，弓勁矢疾，去的彌遠(yuǎn)?！?/p>

4.3 遣方精當(dāng)，加減有據(jù) 加減用藥必須有據(jù)，否則力不向一處，難以取效，經(jīng)方之精，不可小視。加減用藥要對證，而不是對癥。經(jīng)方的方證運(yùn)用于臨床已有千年的歷史，不可隨便加減，多余的加味，往往造成畫蛇添足[28]。

4.4 針對病機(jī)，具體分析 主證實(shí)際上是病機(jī)的特異反映，在臨證時(shí)不僅要看主證，更要看病機(jī)。有時(shí)雖癥狀相似但病機(jī)不同，有時(shí)主證不明顯，但只要看準(zhǔn)病機(jī)即可大膽應(yīng)用。辨明每一主證背后的病機(jī)，方可擴(kuò)大方劑所治病證的范圍。

4.5 注意理清與其他辨證方法的關(guān)系 方證辨證看似是以“證—方”的形式分析疾病，但實(shí)際上是“證-機(jī)-方”的形式。如無病機(jī)，方證辨證就如同守株待兔、刻舟求劍失去了生機(jī)。而要準(zhǔn)確把握病機(jī)，就離不開各類辨證方法。辨方證是繼六經(jīng)八綱辨證之后更具體、更詳細(xì)的辨證[29]，沒有六經(jīng)八綱理論指導(dǎo)為前提，就不能正確把握方證[30]。而六經(jīng)辨證與其他辨證方法實(shí)際上是相通的。

5 現(xiàn)實(shí)意義

5.1 臨床 主證背后是病機(jī)，病機(jī)之后是針對性的“方”，臨床只要抓準(zhǔn)主證，即可快速認(rèn)清病機(jī)，遣方用藥，無需套用各種辨證方法的繁雜程序和運(yùn)用多種辨證方法，避免了各種思想帶來的分歧和干擾，加快了辨證論治的準(zhǔn)確性和速度。

5.2 教學(xué) 曾福海、何大群[31]、錢峻[32]等人將“方證辨證”應(yīng)用于《傷寒論》的教學(xué)中，反復(fù)實(shí)踐體會，認(rèn)為方證教學(xué)便于學(xué)生快速、系統(tǒng)掌握經(jīng)方，更好地學(xué)習(xí)其辨證論治的精神本質(zhì)，為臨床打下理論基礎(chǔ)，不失為行之有效的教學(xué)方法，已得到推廣應(yīng)用。

5.3 促進(jìn)診斷與鑒別診斷的發(fā)展 《傷寒論》是有效而可操作的診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”。經(jīng)典方劑的構(gòu)成是相對不變的，所以方證也是相對固定不變的，這有利于中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)和鑒別診斷的發(fā)展。

6 結(jié)語

方證辨證做為傷寒學(xué)派的辨證方法，具有其自身的歷史源流、內(nèi)涵、研究方法、現(xiàn)實(shí)意義等。發(fā)展至今，其已不僅僅是傷寒學(xué)派的辨證方法，更可延伸至后世經(jīng)典時(shí)方，并逐漸發(fā)展成為一種認(rèn)識病證、學(xué)習(xí)方劑的思想?！胺阶C辨證”思想以其準(zhǔn)確的診斷、精確的用方受到了廣泛的關(guān)注和認(rèn)可。近年來研究此思想的學(xué)者逐漸增多，推動了“方證辨證”思想的發(fā)展和廣泛傳播，其為中醫(yī)的臨床、教學(xué)、診斷及中醫(yī)的標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化提供了思路。

“方證辨證”思想概括起來即是：每一首經(jīng)典方劑都對應(yīng)一個確定的病機(jī)，而此病機(jī)往往反映為一組特異性的癥狀和體征，即證，如此方、證便形成了較強(qiáng)的契合關(guān)系，臨床上見證知方，因方識證。這種思維方式就是“方證辨證”思想。

方證辨證發(fā)展至今，研究逐漸細(xì)化，如黃煌教授提出的“藥證”概念，又如方證治法分類研究及方證治法用藥規(guī)律。亦呈系統(tǒng)化理論化趨勢，如《傷寒論》方證要素對應(yīng)研究。更有學(xué)者借用現(xiàn)代的統(tǒng)計(jì)學(xué)、數(shù)學(xué)模型等方法進(jìn)行深入研究，如《傷寒論》方證對應(yīng)規(guī)律的可視化研究、《傷寒論》方證對應(yīng)規(guī)律的數(shù)學(xué)三維解析。

研究中發(fā)現(xiàn)文獻(xiàn)中多以某方所契合的某證的研究或單一病癥所涉諸方的分析，而幾乎沒有文獻(xiàn)對《傷寒論》所述諸癥及對各癥所涉諸方進(jìn)行全面分析、整理和總結(jié)，當(dāng)某證對應(yīng)多方時(shí)就會面臨尷尬。另外，“方證辨證”思想缺乏系統(tǒng)全面的總結(jié)和認(rèn)識，更缺乏準(zhǔn)確的、被廣泛認(rèn)可的定義和研究方法。