何若蘋(píng)辨治失眠的臨證經(jīng)驗(yàn)探析

黃碩徐艷琳周光毅何若蘋(píng)（指導(dǎo)）

1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院 杭州 310053 2.浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三醫(yī)院

失眠，是指以經(jīng)常不能獲得正常睡眠為特征的一類(lèi)病證，主要表現(xiàn)為睡眠時(shí)間、深度的不足，輕者入睡困難，或寐而不酣，時(shí)寐時(shí)醒，或醒后不能再寐，重者徹夜不寐[1]。曾有調(diào)查顯示，我國(guó)約有1/2的人曾出現(xiàn)過(guò)不同程度的睡眠障礙[2]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，生理、心理、社會(huì)、環(huán)境、不良睡眠習(xí)慣、疾病和藥物等因素均可引起失眠[3]。如果人體長(zhǎng)期處于失眠狀態(tài)，將影響正常的生活和工作，增加罹患其他疾病的風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重的睡眠缺失會(huì)降低人們的工作效率和警覺(jué)水平，甚至可能引發(fā)惡性意外事故。目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的主要干預(yù)方式包括心理治療、藥物治療和物理治療，其中心理療法存在一定局限性，藥物治療的短期療效可觀，但長(zhǎng)期服用存在藥物不良反應(yīng)、成癮性等風(fēng)險(xiǎn)，物理治療則缺乏更多循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)。

失眠屬于中醫(yī)“不寐”“不得眠”“不得臥”等疾病范疇，中醫(yī)藥在治療本病方面積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。有研究顯示，中醫(yī)藥治療本病具有一定優(yōu)勢(shì)，且遠(yuǎn)期療效顯著[4]。何若蘋(píng)教授系浙江省名中醫(yī)、博士生導(dǎo)師，首屆國(guó)醫(yī)大師何任教授的學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人，第五、六批全國(guó)老中醫(yī)藥專(zhuān)家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，從事中醫(yī)臨床近40載，擅長(zhǎng)治療中醫(yī)內(nèi)科、婦科及腫瘤方面的疾病，其中對(duì)失眠的診治頗有心得，療效顯著。筆者有幸隨何師侍診學(xué)習(xí)，現(xiàn)將其治療失眠經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

失眠起病緩慢，病因復(fù)雜，飲食不節(jié)、情志失調(diào)、體虛勞倦等因素均可導(dǎo)致本病發(fā)生。何師認(rèn)為，本病病位主要在心，與脾、肝、腎三臟關(guān)系密切。臨證施治時(shí)，重視八綱辨證，首辨虛實(shí)：虛者，再辨是何臟腑虧虛，分別從心、脾、肝、腎四臟補(bǔ)之；實(shí)者，再辨清氣滯與瘀血，分別采用疏肝解郁、活血化瘀等法治之，正如《靈樞·邪客》所言：“補(bǔ)其不足，瀉其有余，調(diào)其虛實(shí)，以通其道，而去其邪?！?/p>

1 辨治特色

1.1 虛者，補(bǔ)益心脾肝腎 雖然當(dāng)今社會(huì)的經(jīng)濟(jì)與人們生活水平已得到發(fā)展與提高，但人們生活往往不規(guī)律，經(jīng)常熬夜，故體虛者亦不少見(jiàn)，包括心、脾、肝、腎等臟腑虧虛，故常以補(bǔ)心、健脾、養(yǎng)肝、益腎為治。

《景岳全書(shū)·不寐》云：“無(wú)邪而不寐者，必營(yíng)氣之不足也，營(yíng)主血，血虛則無(wú)以養(yǎng)心，心虛則神不守舍?！盵5]心為君主之官，五臟六腑之大主，主血脈，主藏神，若憂思暗耗陰血，或婦人崩漏日久，或年老體衰等原因?qū)е滦难蛔?，不能上奉于心，心神失養(yǎng)，而見(jiàn)夜寐不安、心悸怔忡、神疲健忘、舌紅苔薄、脈細(xì)等癥，何師以益心養(yǎng)血安神為治，選天王補(bǔ)心丹加減治療，并常將茯苓易為茯神，加夜交藤30g，增養(yǎng)心安神之功。《本草衍義》記載：“茯苓、茯神，行水之功多，益心脾不可闕也?！盵6]雖然兩者均能益心脾，但養(yǎng)心之力，茯神較茯苓更甚一籌。若心悸怔忡明顯者，加生龍骨、生牡蠣各20g，斂心鎮(zhèn)驚安神。

蔣寶素[7]在《問(wèn)齋醫(yī)案》中論述：“憂思抑郁，最損心脾。心主藏神，脾司智意。意無(wú)所主，神無(wú)所歸，以故神搖意亂，不知何由，無(wú)故多思，通宵不寐?！薄额?lèi)證治裁·不寐》亦曰：“思慮傷脾，脾血虧損，經(jīng)年不寐。”[8]脾胃為后天之本，氣血生化之源，若患者年老體虛，或飲食不節(jié)，或長(zhǎng)期憂思，損傷脾胃，致脾胃虧虛，氣血生化乏源，心失所養(yǎng)，而見(jiàn)失眠。本證患者常并見(jiàn)食少納呆、神疲肢倦、腹瀉便溏、舌淡苔薄、脈細(xì)弱等脾虛之癥，何師心、脾兩臟同治，選歸脾湯補(bǔ)益心脾、養(yǎng)血安神。若腹部怕冷，腹瀉明顯，大便日行數(shù)次者，選參苓白術(shù)散健脾滲濕止瀉，加酸棗仁、丹參、夜交藤養(yǎng)心安神。

《素問(wèn)·六節(jié)藏象論》云：“肝者，罷極之本，魂之居也?！备尾匮?，血舍魂，夜臥則血?dú)w于肝，魂藏于肝，故夜能入寐。若起居失度，長(zhǎng)期熬夜，或久病年老體衰，或情志不舒，日久化熱，致肝血虧耗，肝不藏魂，而致夜不能寐。常表現(xiàn)為夜寐不安、爪甲不榮、頭暈?zāi)垦?、舌紅、脈細(xì)弦等肝血虧虛之癥，乙癸同源，肝腎同治，何師選酸棗仁湯養(yǎng)肝血、安心神，加制黃精、制何首烏滋水涵木，助養(yǎng)肝血。

馮兆張[9]在《馮氏錦囊秘錄》中提出：“夫人之神，寤則棲心，寐則歸腎，故寐者，心神棲歸于腎舍也。心虛則神不能歸舍于腎，故不能成寐，然腎虛，則不能藏納心神于舍，故寐而不能沉，并不能久，是以壯年腎陰強(qiáng)盛，則睡沉熟而長(zhǎng)，老年陰氣衰弱，則睡輕而短?！庇嵴餥10]在《古今醫(yī)案按·不寐》中言：“寐雖由心，必賴(lài)腎之上交。精以合神，陰能包陽(yáng)，水火既濟(jì)，自然熟寐。”由此可見(jiàn)，腎與睡眠亦存在密切關(guān)系。腎主水，主封藏，腎陰乃人體陰精之本，若房事不節(jié)，或年老體衰，腎陰不足，一則不能滋養(yǎng)肝腎，肝血虧虛，可致不寐；二則腎水虧于下，不能制約心陽(yáng)，心火獨(dú)亢，上擾神明，而致不寐。臨床常見(jiàn)潮熱盜汗、腰腿酸楚、頭暈耳鳴、舌紅、脈細(xì)等癥，何師選六味地黃丸滋育腎陰，加交泰丸、酸棗仁、夜交藤交通心腎、養(yǎng)心安神。若兼五心煩熱、口干多飲等陰虛火旺之象，加知母、黃柏滋陰清熱。

1.2 郁者，疏肝解郁調(diào)達(dá) 當(dāng)今社會(huì)，生活節(jié)奏加快，生活工作壓力增大，肝氣郁結(jié)者極為常見(jiàn)。許叔微[11]在《普濟(jì)本事方·卷一》中云：“平人肝不受邪，故臥則魂歸于肝，神靜而得寐。今肝有邪，魂不得歸，是以臥則魂揚(yáng)若離體也?！备螢閷④娭?，五行屬木，喜條達(dá)而惡抑郁，若患者情志不遂，失于調(diào)達(dá)，其氣郁滯，郁久化熱，熱擾心神，則神不安居，而致不寐。臨床常見(jiàn)夜寐不安、憂思郁怒、煩恚急躁、甚至兩脅脹痛，婦人可見(jiàn)乳腺增生、舌紅苔薄、脈弦等肝郁化火之象，何師常選四逆散、百合地黃湯、梔子豉湯、甘麥大棗湯，其中四逆散疏肝透解郁熱，百合地黃湯養(yǎng)陰清熱，梔子豉湯清熱除煩，甘麥大棗湯養(yǎng)心安神，四方合用，常能取得不錯(cuò)的臨床療效。若肝氣郁結(jié)兼脾虛之象，致心血虧虛、心神失養(yǎng)，而見(jiàn)納滯、腹瀉、便溏、不寐者，選逍遙散疏肝解郁、健脾養(yǎng)血；若兼有心煩急躁等肝郁化火之象時(shí)，加牡丹皮、梔子，取丹梔逍遙散之意，疏肝健脾、養(yǎng)血清熱；倘若心煩等熱癥漸解，何師常去梔子等苦寒之品，防止化燥傷陰，損傷脾胃。另外，何師喜用合歡皮，因其具有解郁安神之功，正如《神農(nóng)本草經(jīng)疏》記載：“合歡，味甘，平，主安五臟，利心志，令人歡樂(lè)無(wú)憂。”[12]

1.3 瘀者，理氣活血化瘀 《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》曰：“壯者之氣血盛，其肌肉滑，氣道通，營(yíng)衛(wèi)之行，不失其常，故晝精而夜瞑?！比羟橹静凰?，肝失疏泄，氣血壅滯，營(yíng)衛(wèi)之行失其常，致夜不瞑。王清任最早闡述瘀血所致的頑固性不寐，并創(chuàng)用血府逐瘀湯治療，其在《醫(yī)林改錯(cuò)·血府逐瘀湯所治癥目》中記載：“夜不能睡，用安神養(yǎng)血藥治之不效者，此方若神?！盵13]21又云：“夜不安者，將臥則起，坐未穩(wěn)又欲睡，一夜無(wú)寧刻，重者滿床亂滾，此血府血瘀，此方服十余付，可除根?！盵13]21若失眠患者見(jiàn)舌質(zhì)紫黯、舌下紋黯、脈澀等瘀血之象時(shí)，何師遵“血實(shí)宜決之”之旨，選血府逐瘀湯理氣活血化瘀。若患者素有神志病病史，并見(jiàn)徹夜難眠、哭笑不休、煩恚易怒、舌下紋黯、舌質(zhì)紫黯苔白膩、脈弦者，此由氣、瘀、痰三者作祟，選癲狂夢(mèng)醒湯疏肝理氣、化痰散瘀。癲狂夢(mèng)醒湯出自《醫(yī)林改錯(cuò)·痹癥有瘀血說(shuō)》，其記載：“癲狂一癥，哭笑不休，詈罵歌唱，不避親疏，許多惡態(tài)，乃氣血凝滯腦氣，與臟腑氣不接，如同作夢(mèng)一樣?！盵13]46

1.4 善用藥對(duì)，靈活加減

1.4.1 酸棗仁、丹參、五味子 雖然失眠致病因素多樣，病位涉及心、脾、肝、腎等臟腑，但主要在心，故在治療他臟時(shí)，何師常輔以養(yǎng)心安神，用酸棗仁、丹參、五味子三味藥。酸棗仁味甘酸，性平，入肝、膽、心經(jīng)，補(bǔ)肝寧心、斂汗生津；一味丹參，功同四物，養(yǎng)血活血、寧心安神；五味子，味酸甘，性溫，收斂固澀、益氣生津、補(bǔ)腎寧心。三藥相合，攻補(bǔ)兼施，心血得補(bǔ)，心神得寧，瘀血得化。

1.4.2 炙甘草、淮小麥、大棗 此三味乃甘麥大棗湯，《金匱要略》記載：“婦人臟躁，喜悲傷欲哭，象如神靈所作，數(shù)欠伸，甘麥大棗湯主之?！比魢^經(jīng)期婦女，或常人失眠者，見(jiàn)臟躁、心神不寧，何師常加甘麥大棗湯，甘以緩急，養(yǎng)心安神。

1.4.3 淡豆豉、梔子 淡豆豉、梔子即為梔子豉湯，見(jiàn)于《金匱要略》“下利后更煩，按之心下濡者，為虛煩也，梔子豉湯主之”。《傷寒論》中“虛煩”“下之，而煩熱”“心憒憒”“煩躁不得眠”“心中懊惱”等，均是關(guān)于梔子豉湯癥狀的描述。若見(jiàn)心煩、身熱懊憹、虛煩不得眠、舌紅苔黃、脈數(shù)等熱象時(shí)，可加用本方清熱除煩。

1.4.4 百合、生地黃 上兩味乃組成百合地黃湯，《金匱要略》原用于治療百合病，百合病系由七情郁結(jié)，或熱病之后心肺陰虛而生內(nèi)熱所致。若患者熱病之后，心肺陰傷，或肝氣郁結(jié)，日久化熱，耗傷陰液，而見(jiàn)夜寐不寧、舌紅、脈細(xì)數(shù)等癥狀時(shí)，即可合用百合地黃湯養(yǎng)陰清熱。

1.4.5 姜半夏、北秫米 半夏秫米湯即為《靈樞·邪客》中所記載之半夏湯，主癥為目不瞑。姜半夏燥濕化痰，北秫米和胃安神，兩藥相合，化濕和胃安神。《素問(wèn)·逆調(diào)論》言“胃不和則臥不安”，若胃中痰濕阻滯，上擾于心，而見(jiàn)夜寐不安、苔白膩、脈滑等癥時(shí)，可加此方合用。

1.4.6 黃連、肉桂 交泰丸主要用于心腎不交導(dǎo)致的失眠。老年患者，或圍絕經(jīng)期婦女，腎水易虧，不能上濟(jì)于心；心火熾盛，不能下交于腎，而見(jiàn)腰膝酸軟、心煩失眠等心腎不交之癥，何師常在六味地黃丸基礎(chǔ)上，加用本方，使心腎互交，水火既濟(jì)。

1.4.7 遠(yuǎn)志、石菖蒲 此兩者常用于痰濁內(nèi)擾而見(jiàn)頭暈、失眠健忘、苔白膩、脈滑者。石菖蒲辛溫，芳香利竅，豁痰開(kāi)竅寧神；遠(yuǎn)志辛苦微溫，祛痰開(kāi)竅、安神益智，通于腎而交于心。兩藥相須為用，豁痰開(kāi)竅、安神益智。

2 典型驗(yàn)案舉隅

2.1 案例一 患者陳某，女，55歲，2017年5月24日初診?；颊呙铝右褮v數(shù)年，入睡困難，口咽干燥，月事仍行，周期已亂，末次月經(jīng)日期為2017年1月23日，大便干結(jié)如栗，數(shù)日一行，甚則賴(lài)通便藥而解，舌下紋黯，舌質(zhì)紫黯，苔白，脈澀。中醫(yī)診斷：不寐，辨為氣滯血瘀、陰虛內(nèi)熱證。治法：活血祛瘀、滋陰清熱。處方：生地黃 15g，赤芍 15g，當(dāng)歸 10g，川芎 15g，桃仁9g，紅花 6g，柴胡 10g，枳殼 10g，炙甘草 10g，川牛膝9g，玄參 15g，麥冬 12g，生大黃 6g（后下），炙龜甲 20g（先煎），丹參 30g，酸棗仁 20g，五味子 9g，柏子仁12g。共14劑，水煎服，日一劑，分兩次溫服。

2017年6月8日復(fù)診。藥后寐劣改善，大便日行，仍有口干，舌脈同前，原旨續(xù)進(jìn)，上方改川芎18g，再進(jìn)14劑，并囑其平素服用雪梨、荸薺等甘寒之物。

按：《素問(wèn)·上古天真論》言：“女子……七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無(wú)子也。”患者已過(guò)七七之年，癥見(jiàn)寐劣、口咽干燥，似乎為腎陰不足之癥，然患者失眠已歷數(shù)年，病邪久羈，久病必瘀，久病入絡(luò)，觀其舌下紋黯、舌質(zhì)紫黯、脈澀等癥，當(dāng)由瘀血作祟，故以活血化瘀為法，選王清任之血府逐瘀湯。氣血壅滯日久，極易化熱，耗傷陰液，故口咽干燥；津液虧虛，水無(wú)以載舟，故大便干結(jié)如栗、數(shù)日而解，以增液湯增水行舟，生大黃通腑泄熱。久病必虛，活中有養(yǎng)，故加酸棗仁、五味子、丹參、柏子仁養(yǎng)心安神，再加龜甲滋陰潛陽(yáng)、補(bǔ)心養(yǎng)血。雪梨、荸薺乃甘寒養(yǎng)陰清熱之鮮果，甘能生津，寒能清熱，解其口干諸癥，故囑患者平素服用上述食物。諸藥相合，瘀血得去，心血得養(yǎng)，虛熱得清，故能使病告愈。

2.2 案例二 患者葉某，男，37歲。2017年10月7日初診。患者夙有焦慮癥病史，服抗焦慮西藥年余?，F(xiàn)寐劣，多思慮，胃納欠佳，大便偏溏，舌下紋略黯，苔薄，脈弦。中醫(yī)診斷：不寐，辨為肝郁脾虛、心失所養(yǎng)證。治法：疏肝健脾、養(yǎng)心安寐。處方：當(dāng)歸10g，白芍20g，柴胡 10g，茯苓 20g，白術(shù) 18g，干姜 9g，炙甘草10g，牡丹皮 10g，淮小麥 30g，大棗 20g，沉香曲 9g，炒雞內(nèi)金15g，酸棗仁20g，丹參30g，五味子9g。共14劑，水煎服，日一劑，分兩次溫服。

2017年10月21日二診。藥后夜寐好轉(zhuǎn)，偶有反酸，大便偏溏，日行2～3次，治宗原旨。上方去丹參，改淮小麥為40g，加淮山藥18g、海螵蛸15g，再進(jìn)14劑。

2017年11月4日三診。自述藥后夜寐已安，自行停服抗焦慮西藥，上方略作增減，續(xù)進(jìn)14劑，以期鞏固。

按：患者平素多思慮，思則氣結(jié)，肝氣不舒，氣機(jī)郁滯，克犯脾土，另外，憂思傷脾，導(dǎo)致脾胃虧虛，氣血生化乏源，心失所養(yǎng)，而見(jiàn)寐劣；脾胃虧虛，運(yùn)化失司，則胃納欠佳、大便偏溏。故選逍遙散疏肝健脾，加牡丹皮清熱，防止氣郁而化熱；沉香曲、雞內(nèi)金助運(yùn)而固護(hù)脾胃；酸棗仁、丹參、五味子、淮小麥、大棗養(yǎng)心安神，其中丹參兼有化瘀之效。復(fù)診時(shí)，患者夜寐好轉(zhuǎn)，偶有反酸，故加海螵蛸制酸；大便偏溏，加淮山藥健脾止瀉。諸藥相合，肝氣得疏，脾胃得健，心血得充，心神得安，故諸癥瘥解。

3 結(jié)語(yǔ)

失眠是指以經(jīng)常不能獲得正常睡眠為特征的一類(lèi)疾病，長(zhǎng)期失眠會(huì)嚴(yán)重影響日常生活與工作，甚至導(dǎo)致惡性事故的發(fā)生。何師認(rèn)為，雖然失眠病因病機(jī)紛繁復(fù)雜，然仍不離虛與實(shí)兩大方面，虛者應(yīng)辨清臟腑，從補(bǔ)心、健脾、養(yǎng)肝、益腎四者入手施治；實(shí)者，應(yīng)辨清氣滯與瘀血，氣滯者治以疏肝解郁，血瘀者治以活血化瘀；臨證善于運(yùn)用藥對(duì)，靈活加減，常取佳效，值得后輩學(xué)習(xí)借鑒。