高職護生實習(xí)期間職業(yè)暴露防護知識、行為與態(tài)度狀況調(diào)查分析

洪 震，嚴(yán) 鑫

（江蘇衛(wèi)生健康職業(yè)學(xué)院，江蘇 南京 211800）

醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露是指醫(yī)務(wù)人員在從事診療、護理活動過程中接觸有毒有害物質(zhì)或傳染病病原體，從而損害健康或危及生命的一類職業(yè)暴露[1]。護理工作的特殊工作環(huán)境與服務(wù)對象決定了護理人員經(jīng)常暴露于各種職業(yè)危險因素中，護理人員的職業(yè)暴露與職業(yè)損傷已經(jīng)成為護士這一職業(yè)群體備受關(guān)注的問題。實習(xí)護生由于知識缺乏、防護意識薄弱、經(jīng)驗不足、技術(shù)不熟練等特點[2]，在臨床實習(xí)過程中會遭受不同狀況的職業(yè)暴露，更是發(fā)生職業(yè)損傷的高危人群。

為了解護生在實習(xí)期間職業(yè)暴露防護知識認(rèn)知與職業(yè)防護行為及態(tài)度情況，分析護生實習(xí)期間職業(yè)損傷發(fā)生的原因，探討職業(yè)損傷的防護對策，為今后調(diào)整護理職業(yè)防護課程的相關(guān)教學(xué)內(nèi)容提供參考依據(jù)，對我院2017屆護生進行職業(yè)暴露防護知識、行為與態(tài)度問卷調(diào)查，現(xiàn)報道如下。

1 研究對象

2017年5月，采取便利抽樣法，選取我院2017屆三年制、五年制高職護理專業(yè)8個班級426名護生進行調(diào)查。護生均已完成11個月的臨床與社區(qū)實習(xí)。在護生實習(xí)結(jié)束返校時，由筆者向研究對象詳細說明本研究的目的與意義，獲得知情同意后，采用統(tǒng)一指導(dǎo)語指導(dǎo)護生填寫問卷，以匿名方式獨立完成。發(fā)放有效問卷426份，回收有效問卷411份，有效問卷回收率為96.5%。

調(diào)查問卷的一般項目包括年齡、性別、學(xué)制、實習(xí)醫(yī)院以及是否參加過職業(yè)防護培訓(xùn)等。本次研究護生年齡為20～24歲，平均（21.52±1.67）歲；其中男性23名（5.6%），女性388名（94.4%）；三年制高職護生320名（77.9%），五年制高職護生91名（22.1%）；分別在省內(nèi)外35家醫(yī)院實習(xí)，其中三級綜合性醫(yī)院387名（94.2%），二級綜合性醫(yī)院24名（5.8%）；參加過職業(yè)防護相關(guān)培訓(xùn)的262名（63.7%），未參加過的149名（36.3%）；參加職業(yè)防護培訓(xùn)的方式中，系統(tǒng)校內(nèi)課程講解18名（6.9%），校內(nèi)講座178名（67.9%），醫(yī)院講座或?qū)嵙?xí)崗前培訓(xùn)185名（70.6%）。

2 研究方法

2.1 研究工具

2.1.1 職業(yè)暴露防護知識問卷 自行設(shè)計調(diào)查問卷，結(jié)合國際勞工組織職業(yè)安全與衛(wèi)生信息中心（ILO-CLS）的國際職業(yè)暴露數(shù)據(jù)庫對護士職業(yè)暴露的分類，并參考相關(guān)書籍、國內(nèi)護理學(xué)者研制的護理職業(yè)風(fēng)險評估工具編制形成初步問卷[3-6]。通過函詢征求專家意見，由5名具有10年以上臨床護理工作經(jīng)驗的副高級以上職稱護士對問卷進行表面效度與內(nèi)容效度的檢驗。根據(jù)專家意見對問卷的條目進行刪除或修改。最終形成的職業(yè)暴露知識問卷包含職業(yè)防護的基本概念（3個條目）、個人基本防護（20個條目）（包含衛(wèi)生洗手、手的消毒、戴手套、戴口罩、穿隔離衣、戴防護面罩或防護鏡）、生物性職業(yè)暴露的防護（6個條目）、化學(xué)性職業(yè)暴露的防護（5個條目）、物理性職業(yè)暴露的防護（5個條目）、運動功能性職業(yè)暴露的防護（5個條目）、心理社會性職業(yè)暴露的防護（4個條目）、醫(yī)療廢物的處理（4個條目）以及職業(yè)損傷上報相關(guān)制度（3個條目），共9個維度，合計55個條目。答對1題得1分，答錯或不知道得0分，最低0分，最高55分，得分越高表明職業(yè)暴露相關(guān)知識掌握得越好。隨機選取39名實習(xí)護生進行預(yù)實驗，分析得出實習(xí)護生職業(yè)暴露知識問卷的內(nèi)部信度系數(shù)Cronbach's α為0.862，重測信度為0.856，問卷的內(nèi)容效度指數(shù)（CVI）為 0.870。

2.1.2 職業(yè)暴露防護行為與態(tài)度問卷 自行設(shè)計行為調(diào)查問卷，結(jié)合文獻以及訪談臨床帶教教師與實習(xí)護生，了解實習(xí)護生職業(yè)暴露較常見的臨床情境，整理成22個條目，分為生物性（5個條目）、化學(xué)性（5個條目）、物理性（7個條目）、運動功能性（2個條目）和心理社會性職業(yè)暴露防護行為（3個條目）5個維度，基本涵蓋了護生實習(xí)期間常見職業(yè)暴露發(fā)生時的正確防護行為。采用Likert5級評分法，行為問卷5～1分分別表示完全做得到、大部分時間做得到、一半時間做得到、偶爾做得到以及完全做不到。態(tài)度問卷為同樣的條目，5～1分分別表示非常重要、比較重要、一般、不太重要、非常不重要。行為、態(tài)度問卷總分均為110分，得分越高表明職業(yè)防護行為越好、態(tài)度越好。采用專家效度測得問卷內(nèi)容效度指數(shù)（CVI）為0.89。采用重測信度的方法測量問卷的穩(wěn)定性，結(jié)果顯示該職業(yè)暴露防護行為問卷的信度系數(shù)為0.82。為進一步了解及分析護生不遵從或部分遵從職業(yè)暴露防護行為的影響因素，行為問卷在護生選擇4～1分的選項時，設(shè)立開放式問題，要求護生針對不能做到的具體原因作答。

2.2 統(tǒng)計學(xué)分析

3 結(jié)果

3.1 實習(xí)護生職業(yè)暴露防護知識掌握情況

實習(xí)護生職業(yè)暴露防護知識問卷的得分為（42.15±5.73）分，得分率78.3%，最低分36分，最高分48分，各維度得分情況見表1。不同性別、學(xué)制、實習(xí)醫(yī)院的實習(xí)護生，其職業(yè)暴露防護知識得分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。參加過培訓(xùn)的護生，其職業(yè)暴露防護知識得分高于未參加過培訓(xùn)的護生（t=4.02，P<0.05）。

表1 實習(xí)護生職業(yè)暴露防護知識各維度得分

護生職業(yè)暴露防護知識得分率前10位的條目分別為知道七步洗手的正確步驟與要求（99.3%）；侵入性操作前后，護士必須洗手（98.8%）；無菌操作前，護士必須洗手（98.3%）；接觸呼吸道感染患者時，護士須戴口罩（97.8%）；接觸被病原微生物污染的物品后，護士須消毒手（97.1%）；被陽性患者污染的尖銳物品刺傷后可能會感染HIV、HBV或HCV等（96.6%）；脫隔離衣后，護士須消毒雙手（96.4%）；合理疏導(dǎo)工作中帶來的壓力，可減少壓力帶來的負(fù)性影響（96.4%）；知道醫(yī)療廢棄物與生活垃圾的分類（96.1%）；銳利廢棄物應(yīng)放置于專用銳器盒內(nèi)（94.9%）。

護生職業(yè)暴露防護知識得分率最低10位的條目分別為工作服有可能被傳染性分泌物、滲出物污染時，應(yīng)穿隔離衣（69.8%）；護士手部皮膚發(fā)生破損時，進行侵入性操作須戴雙層手套（69.3%）；知道普及性預(yù)防的概念與含義（65.9%）；知道標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的概念與含義（62.1%）；配制化療藥物，應(yīng)在生物安全柜內(nèi)進行（61.8%）；知道HIV暴露程度的級別（53.5%）；知道職業(yè)暴露后的緊急處理及報告流程（41.2%）；站立時，雙腿輪流支撐身體重量，適當(dāng)踮腳，可預(yù)防下肢靜脈曲張（38.4%）；進行靜脈輸液、注射、抽血時，護士須戴手套（29.2%）；坐位或站位時，應(yīng)保持腰椎伸直，可避免因身體過度屈伸引起的腰肌勞損（14.6%）。

3.2 實習(xí)護生職業(yè)暴露防護行為與態(tài)度得分情況

3.2.1 實習(xí)護生職業(yè)暴露防護行為得分情況 實習(xí)護生職業(yè)暴露防護行為總平均值為（4.35±0.31）分（滿分為5分），各維度得分情況見表2。不同性別、學(xué)制、實習(xí)醫(yī)院、是否參加過培訓(xùn)的實習(xí)護生，其職業(yè)暴露防護行為得分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表2 實習(xí)護生職業(yè)暴露防護行為各維度平均得分（±s，分）

表2 實習(xí)護生職業(yè)暴露防護行為各維度平均得分（±s，分）

維度生物性職業(yè)暴露防護行為化學(xué)性職業(yè)暴露防護行為物理性職業(yè)暴露防護行為運動功能性職業(yè)暴露防護行為心理社會性職業(yè)暴露防護行為得分4.0 1±0.5 3 4.2 8±0.5 6 4.1 7±0.3 2 4.5 1±0.3 1 4.8 2±0.1 0

各條目中，得分最高的5項分別是接觸破損的皮膚、黏膜、血液、體液時戴手套（4.89±0.26）分；接觸患者前后，正確洗手（4.78±0.37）分；與患者或其家屬出現(xiàn)矛盾沖突時，及時尋求帶教教師幫助（4.76±0.59）分；發(fā)生針刺傷后，及時正確處理傷口（4.73±0.33）分；接觸化療藥時戴手套（4.71±0.37）分。

得分最低的5項分別為使用后的針頭立即分離至銳器盒內(nèi)（2.92±0.56）分，其原因主要有銳器盒未帶（72.5%）、帶教教師未及時分離銳器（46.3%）、認(rèn)為無關(guān)緊要（25.1%）等；采用非接觸方式分離注射器與針頭（2.90±0.81）分，其原因主要有覺得不方便（52.6%）、效仿帶教教師（36.1%）、帶教教師未強調(diào)（26.3%）等；在進行注射、輸液、抽血等操作時，戴手套（2.89±0.73）分，其主要原因有效仿帶教教師（67.3%）、會影響穿刺的成功率（35.6%）、覺得不方便（24.1%）、帶教教師未強調(diào)（16.1%）等；操作中可能發(fā)生患者血液、體液、分泌物等噴濺時，戴護目鏡（2.78±0.65）分，其主要原因有病區(qū)未配備護目鏡（45.2%）、覺得不方便（28.3%）、自身存在僥幸心理（26.9%）等；配制化療藥在生物安全柜內(nèi)進行（2.75±0.68）分，其主要原因有病區(qū)內(nèi)未配備生物安全柜（72.9%）、不知道生物安全柜（16.5%）等。

3.2.2 護生實習(xí)期間職業(yè)暴露防護態(tài)度得分情況 實習(xí)護生職業(yè)暴露防護態(tài)度總平均值為（4.45±0.37）分（滿分為5分），各維度得分情況見表3。不同性別、學(xué)制、實習(xí)醫(yī)院的實習(xí)護生，其職業(yè)暴露防護態(tài)度得分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。參加過培訓(xùn)的護生，其職業(yè)暴露防護態(tài)度得分高于未參加過培訓(xùn)的護生（t=4.62，P<0.05）。

各條目中，得分最高的5項分別是接觸患者前后，正確洗手（4.82±0.35）分；使用后的針頭立即分離至銳器盒內(nèi)（4.80±0.39）分；接觸破損的皮膚、黏膜、血液、體液時戴手套（4.76±0.28）分；用適當(dāng)?shù)姆绞脚沤夤ぷ骱蛯W(xué)習(xí)的壓力（4.72±0.56）分；掰折安瓿時，墊棉墊或紗布（4.65±0.58）分。

得分最低的5項為在進行注射、輸液、抽血等操作時，戴手套（2.91±0.73）分；接觸化學(xué)消毒劑時，戴口罩與手套（2.87±0.56）分；協(xié)助臥床患者翻身時，運用節(jié)力原則（2.86±0.75）分；進行侵入性操作前，事先了解患者是否有陽性病史（2.78±0.59）分；配制化療藥在生物安全柜內(nèi)進行（2.65±0.79）分。

表3 實習(xí)護生職業(yè)暴露防護態(tài)度各維度平均得分（±s，分）

表3 實習(xí)護生職業(yè)暴露防護態(tài)度各維度平均得分（±s，分）

維度生物性職業(yè)暴露防護態(tài)度化學(xué)性職業(yè)暴露防護態(tài)度物理性職業(yè)暴露防護態(tài)度運動功能性職業(yè)暴露防護態(tài)度心理社會性職業(yè)暴露防護態(tài)度得分4.0 7±0.5 3 4.6 7±0.4 6 4.1 5±0.4 7 4.3 7±0.5 2 4.8 9±0.3 3

4 討論

4.1 實習(xí)護生職業(yè)暴露防護知識比較缺乏

由表1可見，護生對個人基本防護和物理性職業(yè)暴露防護方面的知識掌握較好。從得分率排前10位的條目來看，護生對洗手、戴口罩、手消毒、醫(yī)療廢棄物的處理等實習(xí)期間最常接觸的工作情境的相關(guān)知識比較熟悉。但對職業(yè)防護的基本概念、運動功能性職業(yè)暴露的防護等認(rèn)知不足。從得分排后10位的條目可知，護生對職業(yè)防護的基本理論內(nèi)容不熟悉，如普及性預(yù)防、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的概念，HIV暴露程度的級別，與缺乏系統(tǒng)的理論學(xué)習(xí)有關(guān)。對在生物安全柜內(nèi)配制化療藥不了解，這與目前部分醫(yī)院化療藥物由靜脈藥物配置中心（PIVAS）進行配制[6]，實習(xí)護生接觸生物安全柜較少有關(guān)。有關(guān)運動功能性職業(yè)暴露防護知識的缺乏，除與缺乏系統(tǒng)的學(xué)習(xí)有關(guān)外，可能還與對運動功能性職業(yè)暴露的防護重視程度不夠有關(guān)。

調(diào)查顯示，職業(yè)暴露防護的知識來源于在校系統(tǒng)課程講解的僅占6.9%。表明大多數(shù)護生在校期間未接受完整的與系統(tǒng)職業(yè)暴露防護相關(guān)的知識教育。我院自2011年以來，在第三學(xué)期開設(shè)20學(xué)時的護理職業(yè)防護選修課，由于人員所限，每年僅有60名左右的護生選修此課程，遠不能滿足對護生進行職業(yè)暴露防護相關(guān)知識與技能系統(tǒng)培訓(xùn)的需求。大部分護生職業(yè)暴露防護知識來源為基礎(chǔ)護理課程中2學(xué)時的學(xué)習(xí)、專業(yè)課程中滲透的職業(yè)防護教育以及專家講座等，所獲取的知識不夠系統(tǒng)與全面。實習(xí)醫(yī)院崗前培訓(xùn)雖涉及職業(yè)防護專題，但大多采用講座形式，且崗位培訓(xùn)專題較多、時間緊，護生短時間內(nèi)難以消化相關(guān)內(nèi)容，對職業(yè)暴露防護知識一知半解。

4.2 實習(xí)護生職業(yè)暴露防護的相關(guān)行為依從性有待提高

由表2可見，護生心理社會性職業(yè)暴露防護行為平均得分最高，生物性職業(yè)暴露防護行為平均得分最低。根據(jù)得分最低5個條目的職業(yè)暴露防護行為發(fā)生的原因，分析職業(yè)防護相關(guān)行為依從性差的原因主要有：（1）防護用具配備不足，如普通病區(qū)未配備護目鏡、治療車上未配備銳器盒，或管理不到位，如不按規(guī)程操作，注射、拔針時不帶治療車等。（2）部分帶教教師操作欠規(guī)范，這些不規(guī)范的操作導(dǎo)致實習(xí)護生形成錯誤的認(rèn)知，并在操作時效仿教師。如在進行注射、輸液、抽血等操作時，按照操作規(guī)程需要戴手套，但在實際操作時，部分臨床帶教教師不按要求戴手套。（3）帶教教師自身職業(yè)暴露防護意識淡薄，未向護生強調(diào)重要性，忽略對護生職業(yè)防護教育的強化。（4）護生職業(yè)暴露防護意識欠缺，臨床實習(xí)工作繁忙，部分實習(xí)生自行簡化操作流程，如用手直接去分離針頭。（5）護生技能不熟練，如采用非接觸方式分離針頭覺得不方便，認(rèn)為戴手套進行穿刺會影響穿刺的成功率。實習(xí)護生的這些不依從行為，最大的安全隱患是銳器傷[7]，應(yīng)引起足夠的重視。

4.3 實習(xí)護生職業(yè)暴露防護態(tài)度較積極

由表3可見，心理社會性職業(yè)暴露防護態(tài)度平均得分最高，表明護生對心理社會性職業(yè)暴露的防護比較重視，重視自身的職業(yè)健康。生物性職業(yè)暴露防護態(tài)度平均得分最低，可能與實習(xí)護生對生物性職業(yè)暴露因素認(rèn)識不足，導(dǎo)致其對相關(guān)的職業(yè)暴露防護態(tài)度不夠積極有關(guān)。根據(jù)態(tài)度得分最高與最低的5個條目，護生對手衛(wèi)生、接觸破損的皮膚等戴手套、排解壓力等方面態(tài)度較積極，但對于進行注射時戴手套、接觸化學(xué)消毒劑的防護、節(jié)力原則等方面態(tài)度較消極，重視度不夠，今后需加強護生這些方面態(tài)度重要性的認(rèn)知?！笆褂煤蟮尼橆^立即分離至銳器盒內(nèi)”在行為得分排倒數(shù)第五，但在態(tài)度得分排正數(shù)第二，可能的原因是護生知曉其重要性，但在實際工作中因各種原因不能隨時攜帶銳器盒至患者床邊，提示客觀條件的限制會影響護生的行為依從性。

5 提高實習(xí)護生職業(yè)暴露防護知識、行為、態(tài)度水平的策略

5.1 強化職業(yè)防護教育，滲透職業(yè)安全文化

完善護理專業(yè)課程設(shè)置，將護理職業(yè)防護課程調(diào)整為必修課，深化教學(xué)改革，采用理論與實訓(xùn)、典型案例討論、情境模擬教學(xué)等多種教學(xué)法。在護生開始接觸基礎(chǔ)護理等課程時，開展相關(guān)的教學(xué)活動、辯論賽，并邀請行業(yè)一線的護理專家做專題講座等，將職業(yè)防護教育前移，即早期滲透在基礎(chǔ)護理、?？谱o理各課程的教學(xué)中，鞏固與加深護生對相關(guān)知識的理解，強化護生職業(yè)暴露防護意識，并逐漸內(nèi)化為職業(yè)習(xí)慣，在今后的實習(xí)及工作中能自覺遵守。

5.2 加強實習(xí)管理，規(guī)范帶教教師行為

醫(yī)院管理者應(yīng)加強護生實習(xí)的崗前培訓(xùn)，針對實習(xí)護生容易發(fā)生職業(yè)損傷的情境加強模擬練習(xí)，護生通過相關(guān)理論與技能考核后，方可上崗實習(xí)。同時，加強對帶教教師的管理，要求帶教教師責(zé)任心強、認(rèn)真嚴(yán)謹(jǐn)負(fù)責(zé)、職業(yè)暴露防護意識強、帶教操作規(guī)范，給實習(xí)護生樹立良好的示范與榜樣作用。同時，加強對帶教教師的教學(xué)質(zhì)量反饋，及時糾正其不正確的行為等。

5.3 完善職業(yè)暴露防護相關(guān)制度，配備足量的防護用具

醫(yī)院管理者需進一步完善并落實規(guī)章制度，執(zhí)行安全計劃，規(guī)范操作行為，并加強操作規(guī)程的過程監(jiān)督，加大按標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行的力度，形成職業(yè)安全的工作氛圍。同時，醫(yī)院管理者應(yīng)配備足夠的可供使用的職業(yè)防護用具，并放置于合適處，如銳器盒的放置位置、高度要有明確的要求。國外專家認(rèn)為[8]，銳器盒的高度從地面到銳器口的高度以132～142 cm為宜，因為此高度是站立時丟棄銳器的理想高度，能適應(yīng)95%的成年女性工作者，符合人體工學(xué)的安裝高度。此外，適時改進職業(yè)暴露防護用具，如國外已采用壁掛式銳器盒取代我們常用的地面式銳器盒。防護用具的改進有利于降低實習(xí)護生職業(yè)損傷的發(fā)生率。