慢阻肺防治：進(jìn)步明顯，仍面臨挑戰(zhàn)

黃薏

白春學(xué) ?

復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院呼吸內(nèi)科教授，博士生和博士后導(dǎo)師，上海市呼吸病研究所所長(zhǎng)，復(fù)旦大學(xué)呼吸病研究所所長(zhǎng)，中國(guó)肺癌防治聯(lián)盟主席，上海市控?zé)焻f(xié)會(huì)會(huì)長(zhǎng)，中國(guó)非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)會(huì)物聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療分會(huì)會(huì)長(zhǎng)。

調(diào)查顯示，我國(guó)現(xiàn)有慢阻肺患者接近1億人。肺功能檢查對(duì)慢阻肺的早診早治意義重大，40歲以上成年人應(yīng)定期進(jìn)行肺功能檢查。

死亡率有所下降，患病率持續(xù)上升

自1992年起，我國(guó)進(jìn)行了四次慢阻肺患病率和防控情況的大規(guī)模流行病學(xué)調(diào)查。

1992年，對(duì)北京、遼寧、湖北的農(nóng)村地區(qū)基于呼吸癥狀和吸煙情況進(jìn)行了調(diào)查，提出15歲以上人群慢阻肺的患病率為3%，吸煙是導(dǎo)致慢阻肺的主要因素。

2002—2004年，鐘南山院士、冉丕鑫教授牽頭，在全國(guó)七個(gè)省市的城市和農(nóng)村開(kāi)展了基于肺功能檢測(cè)的慢阻肺流行病學(xué)調(diào)查，首次提出中國(guó)慢阻肺患病率高、防治水平不足的狀況，發(fā)現(xiàn)我國(guó)40歲及以上人群慢阻肺患病率為8.2%。

2012—2015年，王辰院士牽頭完成的“中國(guó)成人肺部健康研究”的首項(xiàng)成果于2018年4月10日發(fā)表于國(guó)際權(quán)威醫(yī)學(xué)期刊《柳葉刀》，揭示了我國(guó)慢性阻塞性肺疾病的流行狀況。該研究顯示：我國(guó)20歲及以上成人慢阻肺的患病率為8.6%，40歲以上人群患病率為13.7%，60歲以上人群患病率已超過(guò)27%，年齡越大，患病率越高;全國(guó)總患病人數(shù)為9990萬(wàn)，接近1億人。

2014—2015年，中國(guó)疾病預(yù)防控制中心方利文教授等在全國(guó)組織了更大規(guī)模的慢阻肺調(diào)查，發(fā)現(xiàn)40歲及以上人群慢阻肺的患病率高達(dá)13.6%，與王辰教授的研究結(jié)果基本一致。由此可見(jiàn)，盡管隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷提高，新藥的不斷問(wèn)世，慢阻肺的死亡率有所下降，但患病率仍在上升，防控形勢(shì)十分嚴(yán)峻。

此外，我國(guó)慢阻肺的知曉率也不容樂(lè)觀。王辰院士領(lǐng)銜的研究顯示，在受訪(fǎng)者中，僅約10%知道慢阻肺這一疾病;不足10%的受訪(fǎng)者曾接受過(guò)肺功能檢查;在所有慢阻肺患者中，不足3%的人知道自己患有慢阻肺，近90%的患者此前未得到明確診斷。

危險(xiǎn)因素眾多，吸煙仍是主要因素

吸煙是慢阻肺最主要的危險(xiǎn)因素。研究發(fā)現(xiàn)，吸煙者慢阻肺的患病風(fēng)險(xiǎn)顯著高于不吸煙者，且吸煙時(shí)間越長(zhǎng)、吸煙量越大，患病風(fēng)險(xiǎn)越高。低教育程度、空氣污染、幼年期慢性咳嗽、低出生體重、呼吸系統(tǒng)疾病家族史等，也與慢阻肺的發(fā)病有一定關(guān)系。

70年來(lái)，我國(guó)的控?zé)煿ぷ麟m然取得了一定成效，但目前中國(guó)仍有3億煙民和4億被動(dòng)吸煙者，女性吸煙者有所增加，控?zé)煿ぷ魅沃氐肋h(yuǎn)。

在慢阻肺危險(xiǎn)因素的研究方面，我國(guó)發(fā)現(xiàn)了長(zhǎng)期以來(lái)被忽視的發(fā)病因素——中國(guó)水煙。中國(guó)水煙曾被認(rèn)為安全無(wú)害，在我國(guó)西南地區(qū)廣為流行。但我國(guó)的研究發(fā)現(xiàn)，與卷煙相比，中國(guó)水煙可顯著增加慢阻肺的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。這一研究成果被國(guó)際慢阻肺權(quán)威機(jī)構(gòu)全球慢性阻塞性肺疾病創(chuàng)議組織（GOLD）連續(xù)引用，并在其2017年發(fā)布的報(bào)告中明確指出，水煙與卷煙均為慢阻肺的致病因素。

指南、共識(shí)不斷推出，科普宣傳不斷深入

自2001年起，全球慢性阻塞性肺疾病創(chuàng)議組織（GOLD）發(fā)布的《慢性阻塞性肺疾病全球倡議（GOLD）》年年更新，中國(guó)的《慢阻肺治療指南》也持續(xù)更新。2014年，我國(guó)制定了全球首個(gè)《慢阻肺急性加重專(zhuān)家共識(shí)》，對(duì)規(guī)范和提升慢阻肺的診療水平具有重要意義。

此外，為提高大眾對(duì)慢阻肺的認(rèn)識(shí)和重視程度，改善慢阻肺診斷不足和治療不力的現(xiàn)狀，世界衛(wèi)生組織將每年11月第3周的周三定為“世界慢阻肺日”。自2002年起，在每年的“世界慢阻肺日”，世界各國(guó)（包括我國(guó)）都會(huì)舉辦一系列宣傳活動(dòng)，對(duì)提高慢阻肺的知曉率起到了積極作用。

診療理念不斷更新，更注重穩(wěn)定期治療和長(zhǎng)期管理

在過(guò)去的很長(zhǎng)一段時(shí)間里，人們更關(guān)注慢阻肺急性發(fā)作期的治療，忽視穩(wěn)定期的治療。不少慢阻肺患者，甚至基層醫(yī)生均認(rèn)為，只要沒(méi)有咳嗽、咯痰、呼吸困難等不適，就不需要治療。大多數(shù)慢阻肺患者只在疾病加重時(shí)才想起去醫(yī)院治療。

近年來(lái)，慢阻肺的治療理念發(fā)生了重要變化，除了控制急性發(fā)作外，更重視穩(wěn)定期的藥物治療。因?yàn)槁璺位颊叩臍獾姥装Y和氣流受限持續(xù)存在，是不完全可逆的慢性病，急性發(fā)作是導(dǎo)致慢阻肺患者死亡的主要原因，而穩(wěn)定期的規(guī)范治療是有效預(yù)防和改善咳嗽、咯痰、氣喘癥狀，減少急性發(fā)作的頻率和嚴(yán)重程度，防止或延緩肺功能惡化，延緩病情進(jìn)展的重要手段。

在慢阻肺患者康復(fù)和自我管理方面，中國(guó)有更好的基礎(chǔ)。早在2008年，我國(guó)就已經(jīng)將物聯(lián)網(wǎng)醫(yī)學(xué)技術(shù)引入慢阻肺患者的診治和管理中。由復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院呼吸內(nèi)科開(kāi)發(fā)的物聯(lián)網(wǎng)輔助慢阻肺管理系統(tǒng)，通過(guò)手機(jī)App上的“5A流程”：Ask（詢(xún)問(wèn)有無(wú)咳嗽、咯痰，吸煙量等）、Assessment（肺功能測(cè)定）、Advice（建議）、Arrangement（管理）、Assistance（輔助），不僅有助于提高慢阻肺的檢出率，還能有效進(jìn)行急性加重期和穩(wěn)定期的管理。

療效不斷提升，從“無(wú)藥可醫(yī)”到“良好控制”

在20世紀(jì)四五十年代，肺結(jié)核是我國(guó)最常見(jiàn)的呼吸系統(tǒng)疾病，由于當(dāng)時(shí)沒(méi)有治療結(jié)核病的有效藥物，結(jié)核病幾乎是不治之癥。新中國(guó)成立以后，以長(zhǎng)期咳嗽、咯痰為表現(xiàn)的慢性支氣管炎（慢阻肺）成為導(dǎo)致肺氣腫、肺心病和呼吸衰竭的主要原因。

1955年，我國(guó)著名肺病學(xué)專(zhuān)家、防癆事業(yè)奠基人之一吳紹清教授在中山醫(yī)院建立了我國(guó)第一個(gè)肺科病房。當(dāng)時(shí)，由于醫(yī)療條件有限，治療藥物不多，慢性支氣管炎患者常因急性發(fā)作而不得不反復(fù)住院治療。對(duì)于病情嚴(yán)重的患者，醫(yī)生只能進(jìn)行氣管插管，輔以抗生素、氨茶堿等藥物，幫助患者度過(guò)危險(xiǎn)期。這樣的治療，不僅療效差、死亡率高、患者本人非常痛苦，對(duì)家庭和社會(huì)而言也是極其沉重的負(fù)擔(dān)。

20世紀(jì)80年代，氨茶堿、短效β2受體激動(dòng)劑、阿托品等藥物被用于慢性支氣管炎急性發(fā)作期的治療，對(duì)改善病情起到了重要作用。不過(guò)，由于沒(méi)有預(yù)防急性發(fā)作的有效藥物，急性發(fā)作仍時(shí)有發(fā)生，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。

20世紀(jì)90年代末，吸入性糖皮質(zhì)激素、長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑、長(zhǎng)效抗膽堿藥陸續(xù)問(wèn)世，使慢阻肺患者能更好控制疾病、減少急性發(fā)作。

從氨茶堿到短效支氣管擴(kuò)張劑，再到吸入糖皮質(zhì)激素+長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑（ICS+LABA）、長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑+長(zhǎng)效抗膽堿藥（LABA +LAMA）、吸入糖皮質(zhì)激素+長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑+長(zhǎng)效抗膽堿藥（ICS+LABA+LAMA），我國(guó)慢阻肺的治療已經(jīng)走過(guò)30多年歷程。與單藥相比，聯(lián)合用藥有更好的支氣管擴(kuò)張作用，可更好地改善患者癥狀，減少急救藥物使用，提高患者的生活質(zhì)量。

接受肺功能檢查，提高早期診斷率

正常人的肺功能有很強(qiáng)的代償能力。在靜息狀態(tài)下，人只需動(dòng)用1/3的肺功能，即能滿(mǎn)足機(jī)體需要。即便運(yùn)動(dòng)時(shí)，也只需動(dòng)用2/3的肺功能。

在慢阻肺發(fā)病初期，患者可能僅表現(xiàn)為活動(dòng)量大時(shí)氣急，有時(shí)可伴有咳嗽和咯痰，但這些表現(xiàn)并非慢阻肺特有，很容易被忽視。而當(dāng)患者因明顯氣急去求醫(yī)時(shí)，疾病往往已經(jīng)進(jìn)展到中晚期了。

早在20世紀(jì)50年代，中山醫(yī)院就已開(kāi)展肺功能檢查。這是一項(xiàng)簡(jiǎn)單、無(wú)創(chuàng)的檢查，通過(guò)檢測(cè)肺活量（VC）、功能殘氣量（FRC）、殘氣量（RV）、肺總量（TLC）、用力肺活量（FVC）、第 1秒用力呼氣量（FEV1.0）、最大通氣量（MVV）等指標(biāo)，可以在癥狀尚不明顯時(shí)，判斷患者是否患有慢阻肺，還可了解疾病的嚴(yán)重程度，觀察用藥效果。

盡管肺功能檢查對(duì)慢阻肺的早診、早治意義重大，還可以用“數(shù)據(jù)說(shuō)話(huà)”，有效勸導(dǎo)吸煙者盡早戒煙。然而遺憾的是，由于肺功能檢查尚未列入常規(guī)體檢項(xiàng)目，大眾對(duì)其認(rèn)知度也不高。王辰院士牽頭完成的“中國(guó)成人肺部健康研究”結(jié)果也顯示，我國(guó)肺功能檢查普及率極低，接受過(guò)肺功能檢查的受訪(fǎng)者不足10%。

實(shí)際上，肺功能檢查不復(fù)雜，費(fèi)用也不高。檢查時(shí)，患者只要按照醫(yī)生要求做平靜呼吸、深呼吸等呼吸運(yùn)動(dòng)，肺功能儀就能記錄呼吸參數(shù)和圖形，一般20分鐘左右就可完成檢查。

肺功能一般隨年齡增長(zhǎng)而逐步下降，吸煙者尤甚。大量研究證實(shí)，吸煙與肺功能下降密切相關(guān)，吸煙者第一秒用力呼氣量每年平均下降60毫升，明顯高于正常人（每年下降30毫升）。

因此，40歲以上成年人應(yīng)定期進(jìn)行肺功能檢查，以便早期發(fā)現(xiàn)肺功能下降的“苗子”，早期采取干預(yù)措施。