腭裂術后腭咽閉合不全的評估

趙久麗 吳鏑 尹寧北

【提要】 腭裂治療的主要目的在于達到完善的腭咽閉合，獲得正常的語音功能。但限于目前的手術方式及技術水平，許多患者腭裂術后仍存在腭咽閉合不全，使口腔內(nèi)不能形成足夠的壓力，鼻漏氣、異常的鼻腔共鳴導致語音清晰度降低。因此，在手術關閉腭部裂隙之后，仍需對患者的腭咽閉合情況進行評估，對腭咽閉合不全者要采取進一步的治療措施。目前臨床上關于腭咽閉合不全的評估方法有很多，可以分為主觀評價和客觀評價，客觀評價又可以進一步分為直接評價和間接評價。本文將目前的評估方法進行歸納總結(jié)、分類對比，闡明其各自的評估原理、方法和優(yōu)缺點，并對近年來的研究熱點及應用前景進行綜述。

腭咽閉合不全（Velopharyngeal insufficiency，VPI）是指在說話過程中腭咽閉合不充分，導致異常的鼻腔共振，不適當?shù)谋乔慌艢?，以及口腔?nèi)壓降低。腭裂修復的主要目的是使患者達到完善的腭咽閉合從而獲得正常的發(fā)音。目前的腭裂修復手術并未得到突破性進展，手術方式以關閉裂隙為主，臨床的操作水平也參差不齊，導致許多患者在腭裂術后其腭咽閉合功能并未得到徹底修復。目前，腭裂一期修復后的腭咽閉合不全發(fā)生率為5%～36%[1-2]。腭裂閉合不全導致患者語音清晰度嚴重不足，進而影響患者的社交能力和心理健康，需采取進一步的治療措施，因而腭裂術后對腭咽閉合功能進行評估是極為重要的。

1 腭咽閉合不全的臨床表現(xiàn)

VPI患者主要臨床表現(xiàn)如下：①過度鼻音，腭咽閉合不全導致說話時氣體從鼻腔漏出，使患者發(fā)出聲音時鼻音加重；②輔音脫落或弱化，VPI患者不能輕易地產(chǎn)生口腔輔音，可能發(fā)展為不正常的代償性發(fā)音，如聲門爆破音、咽喉摩擦音、聲門摩擦音等；③表情異常，VPI患者會產(chǎn)生特殊的面部表情，比如說話時試圖通過扇動鼻翼來關閉前鼻孔以限制鼻腔氣流[3]。④其他（如聲音嘶啞等），輕度VPI患者可以通過增加整個喉部氣流，用“呼喊”的方式來補償口腔壓力損失，從而產(chǎn)生正常的語音效果，可能會導致聲音嘶啞，甚至聲帶結(jié)節(jié)[4]。

2 腭咽閉合不全的評價方法

2.1 主觀評價

腭咽閉合功能的主觀評價即為語音評價，由專業(yè)語音評估師對患者的鼻漏氣、鼻共振進行評估，并進行分級。國內(nèi)目前普遍應用具有漢語特色的漢語語音清晰度測試表及試驗句進行測試，在無任何干擾的錄音室內(nèi)，一對一進行錄音。錄音前，讓患者熟讀字表和文章短句，然后要求患者坐位下自然放松，口距麥克風15 cm，按要求逐字逐句朗讀。同一環(huán)境下，由兩名評估師對所聽的語音逐字進行記錄，將記錄結(jié)果與字表進行核對，找出異常發(fā)音的語音，計算兩者審聽結(jié)果的平均值，即為語音清晰度。根據(jù)語音清晰度可將語音障礙程度進行分級[5]：①輕度，大部分內(nèi)容易被理解，常伴有腭化、側(cè)化調(diào)音和輕度的鼻腔調(diào)音，語音清晰度為71%～96%；②中度，大部分內(nèi)容不易理解，常伴腭咽閉合功能不全，有聲門爆破音、腭化音、側(cè)話調(diào)音和鼻腔調(diào)音等，語音清晰度為36%～70%；③重度，內(nèi)容需反復傾聽才能理解，存在腭咽閉合不全，所發(fā)的音幾乎都不帶輔音，存在聲門爆破音、咽喉摩擦音和重度的鼻腔調(diào)音，語音清晰度為0～35%。此方法無創(chuàng)傷，易于推廣，可用于兒童。但聽審人員需具備一定專業(yè)要求，且只適用于可以配合的大齡兒童和成人，結(jié)果會受到主觀因素影響。

2.2 間接客觀評價

2.2.1 吹水泡試驗

水杯中加水150 m L左右，囑被測者深吸氣后用細吸管吹水泡，記錄其吹氣所能維持的最長時間（s ec）。一般認為超過20 s ec為腭咽閉合功能良好[6]。該試驗簡單易行，能真實反映患者鼻漏氣的狀況，也能一定程度反映口腔內(nèi)的壓力狀況，低齡患者也可應用。但其結(jié)果與患者熟練程度有關，熟練掌握后可使時間延長。

2.2.2 冷鏡鼻孔漏氣實驗

該實驗又稱霧鏡檢查法，用一塊特制的、有刻度的不銹鋼板，平行放在鼻底部，讓兒童發(fā)[e]、[si]、[pi]音，觀察鋼板上霧氣出現(xiàn)的范圍大小，左右兩側(cè)分別記錄。將數(shù)據(jù)分為≤1 cm、≤2 cm、≤3 cm和≤5 cm四個等級，范圍越大表示鼻漏氣越嚴重。該實驗能為腭咽閉合不全的分級提供客觀依據(jù)，并提示以哪一側(cè)為主，可為臨床選擇確切的治療方法提供幫助。該方法操作簡單，便于施行，沒有創(chuàng)傷，兒童也可應用。但其結(jié)果受諸多因素影響，不能準確反映腭咽閉合狀況。

2.2.3 鼻音計

受試者取正坐位，戴上與鼻音計配套的頭帽，其上有一個支撐于上唇的聲音分隔板，兩側(cè)的麥克風分別收集口、鼻腔的聲能，分隔板平面與眶-耳平面平行。囑受試者說“他去無錫市，我到黑龍江”。重復兩遍，輸入計算機，所得結(jié)果用統(tǒng)計方法處理。此方法通過分析口—鼻腔輻射的聲能，用計算機將鼻音化率以數(shù)值和圖形顯示出來，以此評價過鼻音的情況[7]。一般將鼻音化率平均值35%作為腭咽閉合功能的參考界值，低于此水平為腭咽閉合完全或是邊緣性閉合，超過此值則為腭咽閉合不全，但并非數(shù)值越高，腭咽閉合不全越嚴重，應具體分析[8]。此方法能客觀準確地評價腭咽閉合情況，操作簡單且無創(chuàng)，但結(jié)果會受其他因素影響（如舌的運動）。

2.2.4 語圖

受試者口距麥克風8～10 cm，由實驗者領讀樣本句“他去無錫市，我到黑龍江”，語速自然、平穩(wěn)，語音信號經(jīng)麥克風線性輸入。觀察患者寬帶語圖中壓力性輔音[t]、[q]、[d]、[j]的沖直條的變化情況，并對患者腭咽閉合狀況進行評價。沖直條是發(fā)音時短暫的爆發(fā)音，是塞音、塞擦音的特征性表現(xiàn)。正常人發(fā)塞音和塞擦音時語圖上都會出現(xiàn)沖直條，而腭裂術后腭咽閉合不全患者所有的沖直條全部消失，寬帶語圖上沖直條在個別塞音或塞擦音上恢復的現(xiàn)象是患者腭咽閉合功能恢復的一種表現(xiàn)[9]。寬帶語圖中壓力性輔音沖直條全部消失者評價為腭咽閉合不全，有一個以上壓力性輔音沖直條恢復者評價為腭咽閉合良好[10]。該方法可用來分析、檢測各類異常語音，也可客觀評價語音治療的結(jié)果，具有無創(chuàng)性，但評估者需掌握一定的語音學知識。其最大的缺點是無法形成固定的標準，不能定量分析判斷患者的腭咽閉合狀況。

2.3 直接客觀評價

2.3.1 頭顱側(cè)位X線攝影

頭顱側(cè)位X線攝影可評價軟腭的運動，并進行分級，為臨床腭咽閉合不全的分類奠定基礎。囑患者做以下3個動作并分別拍攝頭顱側(cè)位X線片：①咽口水后停止（靜止位）；②發(fā)[ka]的音；③發(fā)[m]的音。

腭平面延長線與咽后壁相交點為A，靜止時軟腭的中后1/3與鼻側(cè)面相應部位相交點為B，AB連線代表腭咽閉合時軟腭移動的距離，過AB連線的中點作垂直平分線為1/2AB。以發(fā)音時B點在連線上的移動范圍來表示軟腭的運動程度，可將軟腭運動狀況分為3級：①軟腭運動良好，發(fā)音時可與咽后壁接觸；②軟腭有一定程度的運動，B點向后上方的移動可超過1/2AB，但仍存在明顯的腭咽間隙；③軟腭運動不良，B點的移動無法超過1/2AB。該方法無創(chuàng)，操作簡單，可用于兒童。但是圖像不夠清晰，只能觀察矢狀面靜止狀態(tài)，且具有放射性危害。

2.3.2 鼻咽纖維鏡（N asopharyngeal fiberscope，NPF）

使用鼻咽纖維鏡觀察腭咽閉合處，讓患者跟讀“[a]、[i]、[u]，他去無錫市，我到黑龍江”，并從1數(shù)到10，觀察咽側(cè)壁及軟腭的運動。鼻咽纖維鏡及錄像監(jiān)視系統(tǒng)可觀察并記錄發(fā)音時軟腭和咽壁的運動，從而進行分類，為臨床腭咽閉合不全的診療提供依據(jù)。按發(fā)音時軟腭和咽壁的運動情況將腭咽閉合不全分為4類[11-12]：①冠狀-軟腭運動尚可，咽側(cè)壁運動不良，發(fā)音時形成冠狀閉合不全；②矢狀-咽側(cè)壁運動尚可，軟腭運動不良，發(fā)音時形成矢狀閉合不全；③環(huán)狀-軟腭和咽側(cè)壁都有一定程度的運動，但不能完全閉合，發(fā)音時形成環(huán)狀閉合不全；④環(huán)狀+派氏嵴-患者咽喉壁形成派氏嵴，同時軟腭及咽側(cè)壁運動尚可?？筛鶕?jù)腭咽閉合的類型選擇相應的修復方法[13-14]。這種方法最為直觀，可清晰地觀察靜態(tài)和發(fā)音時軟腭及咽壁的運動情況，且無創(chuàng)無放射性危害。但常因兒童配合不佳而無法進行精準測量。

2.3.3 核磁共振（MRI）

MRI能夠?qū)o態(tài)和動態(tài)時的腭咽閉合進行多個角度的觀察測量，進行確切的數(shù)字計算，同時可行三維重建獲得腭咽部立體結(jié)構(gòu)[15]，但是很難觀測連續(xù)講話時腭咽閉合的狀態(tài)。近年來有研究提出動態(tài)磁共振成像，可以提供發(fā)音期間腭咽功能的全面三維視圖[16-19]。Fu等[20-21]報道了高達100幀/秒的高速三維MRI成像技術。該方法為非侵入性的定量測量，可以測量入口的寬度和深度，并且可以確定腭咽間隙的大小。MRI不接觸放射線，且能提供清晰的軟組織影像，同時還能觀察咽部的血管。

3 總結(jié)與展望

迄今為止，對于腭咽閉合功能的評價方法已有多種，包括平面靜止到三維動態(tài)，一級定性到定量，但還是沒有一種方法能對腭咽閉合功能進行完整系統(tǒng)的評估，每種方法各有其優(yōu)缺點，在臨床上應視具體情況選擇性地將多種方法配合使用，以獲得最佳評估結(jié)果。高效地結(jié)合主觀和客觀方法對腭咽閉合功能進行更直接、定量化、全面的評價尚有待進一步研究。語音評價是基礎，可據(jù)此篩選出可能存在的VPI患者；鼻咽纖維鏡是金標準，可診斷腭咽閉合不全并進行分類，為后續(xù)診療提供依據(jù)。近年來，動態(tài)三維MRI的研究開展較多，相信隨著該項技術的逐漸成熟，將有助于腭裂術后腭咽閉合不全評價體系的進一步完善。