倉正強 倪小冬 王慜 徐媛 崔磊 袁斯明
踝關節(jié)周圍軟組織薄弱,血液供應相對貧乏,創(chuàng)傷后的軟組織缺損常導致肌腱、骨外露,修復較困難。踝周創(chuàng)面的長期慢性潰瘍可導致惡變甚至截肢。
足底內側皮瓣柔韌、供瓣區(qū)隱蔽、供瓣面積較大、血供可靠、血管蒂長[1-2],在足底缺損修復中應用較多,但并未大量應用于踝周缺損的修復。我們近年來應用足底內側皮瓣修復踝周缺損取得了較好的療效,報道如下。
回顧性分析我科2014年9月至2018年9月,應用足底內側皮瓣修復踝周軟組織缺損的病例共9例,其中男性7例,女性2例,平均年齡53歲(20~77歲)。其中,內踝部位缺損6例,踝前區(qū)缺損3例。致傷原因:外傷7例、慢性潰瘍和電擊傷各1例。缺損面積約5 cm×4 cm~10 cm×8 cm。
術前準備包括:①入院后常規(guī)體檢,明確患者全身狀況,排除手術禁忌證;②手術方案制定,根據致傷原因、缺損部位和缺損范圍,制定皮瓣轉移方案,包括皮瓣轉移方式、皮瓣面積、所需皮瓣蒂部長度等;③皮瓣形成條件確認,包括多普勒超聲、CTA和DSA檢查,確認脛后動脈和脛前動脈是否通暢、足底內側動脈走行等。上述準備完成后行皮瓣設計。
皮瓣設計包括:①皮瓣旋轉點的確定,沿脛后動脈和足底內側動脈走行,根據所需血管蒂長度設計旋轉點。②皮瓣面積的確定,沿足底內側動脈走行軸線兩側設計皮瓣,根據缺損需要設計皮瓣面積[3-4]。
術后臥床,抬高患肢。包扎皮瓣的敷料留一窗口用以觀察皮瓣血運。術后給予預防感染、擴張微循環(huán)等治療。術后9 d,打開敷料查看皮片存活情況。術后4周,患者進行輕受力訓練。
本研究回顧性分析了9例足底內側皮瓣修復踝周軟組織缺損的病例。本組患者術中切取皮瓣面積為5 cm×5 cm~10 cm×10 cm。所有皮瓣和供瓣區(qū)移植皮片均成活。術后隨訪6~24個月,所有皮瓣色澤好,無臃腫,質地柔軟,有保護性感覺。患者穿鞋行走正常,無明顯疼痛。
病例1,男性,60歲,碾壓傷后左側內踝骨折伴骨外露。骨科予以骨折內固定術,術后切口愈合不良,鋼板外露。我科行足底內側皮瓣轉移修復踝周創(chuàng)面,植皮修復供瓣區(qū)。術后皮瓣和皮片成活(圖1)。
圖1 典型病例1Fig.1 Typical case 1
病例2,男性,56歲,左踝前瘢痕慢性潰瘍30余年。病灶擴大切除后,行足底內側皮瓣轉移修復踝周創(chuàng)面,植皮修復供瓣區(qū)。術后皮瓣和皮片成活(圖2)。
圖2 典型病例2Fig.2 Typical case 2
踝關節(jié)是行走時主要活動部位,其周圍皮膚軟組織緊貼肌腱和骨,肌肉附著少,軟組織移動性差,血液供應相對貧乏,創(chuàng)傷后易引起軟組織缺損。踝周發(fā)生軟組織缺損較難愈合,長期慢性潰瘍可導致惡變甚至截肢[5]。修復時不僅要恢復功能,并要兼顧良好的美學外觀。因此,在踝周缺損的修復中,皮瓣的選擇十分重要。
目前,許多修復方案已被應用于踝周軟組織缺損,如皮膚移植[6]、局部皮瓣[7]、腓腸神經營養(yǎng)血管皮瓣[1,8]、足底內側動脈皮瓣[3-4]和游離皮瓣[9]等。皮膚移植適用于淺表小創(chuàng)面,深部有骨、肌腱和主要神經血管外露創(chuàng)面的,則需要皮瓣覆蓋[6]。局部皮瓣因其移動性有限而較少采用[7]。腓腸神經營養(yǎng)血管皮瓣常用于踝周重建,然而該皮瓣的血管蒂為腓腸神經營養(yǎng)血管,血供不穩(wěn)定,術后有皮瓣淤血、部分壞死的風險。此外,腓腸神經營養(yǎng)血管皮瓣還存在受區(qū)臃腫、供區(qū)畸形和疼痛等術后并發(fā)癥[1]。游離皮瓣因其實施難度大、手術時間長、易發(fā)生血管危象而不能成為首選方案[10]。足底內側皮瓣是修復足底尤其是足跟缺損的主要方法,但在踝周缺損修復中的應用報道較少。
Shanahan等[3]在1979年首次描述了足底內側感覺皮瓣。隨后足底內側皮瓣技術不斷改進,相繼出現島狀皮瓣[4]、逆行皮瓣[11]、游離皮瓣[9]、交腿皮瓣[12]和穿支皮瓣[13]等。足底內側皮瓣取自足弓非負重區(qū),位置隱蔽,供瓣后對局部外觀和功能影響較小[1-2]。其表面皮膚無毛而柔韌,具有良好的耐磨性。皮膚與深部組織間有致密的垂直纖維結構,在行走時不會出現皮膚與深部組織間的滑動或相互移位。皮瓣的血液供應為足底內側動脈及其分支。足背動脈的足底深支與足底外側動脈以及足底內側動脈深支吻合,構成足背-足底動脈弓。足底內側動脈在足底血運中的作用較小,不是足部的優(yōu)勢血管[14]。足弓區(qū)域的感覺由足底內側神經的感覺支支配,感覺支易于分離,術后皮瓣移植區(qū)域能恢復感覺功能[14-16]。
本組病例中,所有缺損均位于踝關節(jié)周圍,足底內側皮瓣可充分覆蓋缺損,未發(fā)生血管蒂牽拉、壓迫情況。術中一般不需要結扎足底外側動脈,為遠端足部盡可能保留較多的血液供應。術后6個月,患者穿鞋行走正常,無疼痛、麻木等不適。
足底內側皮瓣存在一些局限性,文獻報道該皮瓣最大切取面積僅為10 cm×8 cm[17],適用于修復中小面積缺損[1,18]。本組中,皮瓣最大為10 cm×10 cm,與文獻報道基本一致。
綜上所述,足底內側皮瓣位于足弓非負重區(qū),位置隱蔽,具有豐富的血運和良好的神經分布,是修復踝周中小面積缺損的良好選擇。