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    自體肋軟骨隆鼻聯(lián)合面部脂肪移植重塑面部平衡性

    2019-04-01 09:04:36李潔楊曉寧李芯王春虎王克明馬繼光李戰(zhàn)強
    組織工程與重建外科雜志 2019年1期

    李潔 楊曉寧 李芯 王春虎 王克明 馬繼光 李戰(zhàn)強

    鼻位于面部正中位置,在面部美學中占有重要比重。亞洲人鼻背高度不足,鞍鼻、短鼻較為多見,且面部輪廓較為平淡、立體感較差。鼻整形術(shù)后,鼻根、鼻尖突出度增加,改變了原有的面部平衡性,使面部輪廓發(fā)生重大變化。我們根據(jù)面部美學的基本原則提出了整體設(shè)計的理念,在行鼻整形術(shù)的同時行全面部脂肪移植術(shù),使得隆鼻術(shù)后的鼻外形和面部整體輪廓協(xié)調(diào),術(shù)后效果好,患者滿意度高。

    1 資料與方法

    1.1 臨床資料

    本組共288例,均為女性,于2013年1月至2017年12月,在我院同時行自體肋軟骨隆鼻術(shù)和面部脂肪移植術(shù)。年齡18~42歲(平均28.3歲),其中初次行自體肋軟骨隆鼻術(shù)者166例,行假體隆鼻或注射隆鼻術(shù)后修復者122例(二次手術(shù)者78例、三次手術(shù)修復者42例、四次手術(shù)修復者2例)。本組患者均存在不同程度的短鼻或鞍鼻畸形,伴寬鼻者8例(同時行寬鼻縮窄、截骨整形術(shù))、伴駝峰鼻者42例(同時行駝峰鼻矯正術(shù))、伴鼻中隔偏曲者38例(同時行鼻中隔偏曲矯正術(shù))、伴鼻翼緣退縮者11例、伴攣縮鼻畸形者29例。

    1.2 手術(shù)方法

    1.2.1 術(shù)前評估

    術(shù)前了解患者有無鼻部外傷史、疾病史及手術(shù)史,檢查鼻部有無感染及鼻黏膜缺損等。行胸部CT檢查以明確肋軟骨鈣化情況。本組患者術(shù)前常規(guī)檢查均正常,無手術(shù)禁忌證。

    1.2.2 麻醉方法

    本組患者均行氣管插管全身麻醉。術(shù)區(qū)注射1%利多卡因+1:100 000腎上腺素行局部浸潤麻醉。

    1.2.3 脂肪抽吸與面部脂肪移植術(shù)

    選取大腿前外側(cè)為脂肪供區(qū),參考文獻[1]的方法行脂肪抽吸、處理及面部脂肪移植,各部位的移植量詳見表1。

    表1 各部位的脂肪注射量[1]Table 1 Amount of fat injection for each part

    1.2.4 肋軟骨采取

    常規(guī)取右側(cè)第6或第7肋軟骨,沿肋軟骨長軸于肋軟骨上、下緣及擬切取的肋軟骨近端和遠端切開軟骨膜,于軟骨表面進行剝離,肋軟骨膜備用。將肋軟骨各面的軟骨膜剝離完全后,截取適當長度的肋軟骨(約4~5 cm)置于慶大霉素生理鹽水中備用。

    1.2.5 鼻部切口設(shè)計及分離

    采取Goodman切口,切開皮膚及黏膜并掀起皮瓣后,沿皮下層剝離,暴露下外側(cè)軟骨內(nèi)側(cè)腳、外側(cè)腳及穹窿部,向兩側(cè)剝離至梨狀孔邊緣骨面。分離兩側(cè)下外側(cè)軟骨內(nèi)側(cè)腳,顯露鼻中隔軟骨尾側(cè)端,于鼻中隔軟骨膜下進行分離,同時向下剝離至前鼻棘。沿下外側(cè)軟骨表面向上剝離,至鼻骨部分于骨膜下進行剝離。對于假體隆鼻術(shù)后行二次修復的患者,先剝離假體基底面,將假體留在皮膚軟組織罩上,之后沿假體表面進行剝離,將假體取出。

    1.2.6 移植物制備

    參照Toriumi等[2]的方法,去除肋軟骨背側(cè)、腹側(cè)面皮質(zhì),根據(jù)患者鼻部各部位所需軟骨量,雕刻鼻背蓋板移植物、鼻中隔延伸移植物、撐開移植物、鼻翼輪廓線移植物、外側(cè)腳支撐移植物等。剝離鼻中隔軟骨膜后,以6-0 PDS將鼻中隔延伸移植物和夾板移植物以“4夾1”的形式固定于鼻中隔尾側(cè)端。提拉雙側(cè)下外側(cè)軟骨穹窿部,以6-0 PDS將下外側(cè)軟骨內(nèi)側(cè)腳縫合固定于鼻中隔延伸移植物的適當高度。分離下外側(cè)軟骨與黏膜,游離下外側(cè)軟骨外側(cè)腳,以6-0 PDS將外側(cè)腳支撐移植物縫合固定于下外側(cè)軟骨下方。分離緊靠鼻翼緣的皮下腔隙,植入鼻翼輪廓線移植物。植入鼻背蓋板移植物,調(diào)整鼻根高度。

    1.2.7 圍手術(shù)期護理

    縫合后以熱塑鼻夾板行外固定,鼻孔內(nèi)放置鼻塞。圍手術(shù)期行抗炎處理。術(shù)后常規(guī)換藥、拆線。

    1.2.8 術(shù)后隨訪和統(tǒng)計

    囑患者于術(shù)后3、6、12個月時返院復診,隨訪患者術(shù)后滿意率及并發(fā)癥情況。

    2 結(jié)果

    術(shù)后隨訪時間為0.5~5年(平均16.8個月)。術(shù)后患者滿意率為86%。術(shù)后無氣胸、血氣胸等嚴重并發(fā)癥;無鼻腔通氣功能、嗅覺障礙等發(fā)生;無醫(yī)源性鼻中隔穿孔、血腫、鼻中隔黏膜壞死等情況。有5例患者術(shù)后發(fā)生不同程度的鼻背蓋板移植物卷曲變形,均于6個月后局麻下行手術(shù)矯正;1例患者自覺鼻背偏斜,于術(shù)后6個月行手術(shù)矯正。

    3 典型病例

    典型病例1,女,31歲,鼻背低平、面部凹陷,于全麻下行自體肋軟骨隆鼻+面部脂肪移植術(shù)。術(shù)后1年隨訪,外形滿意(圖1)。

    典型病例2,女,44歲,鼻背低平、面部凹陷、下瞼袋明顯,半年前曾行注射隆鼻術(shù),于全麻下行人工材料取出+自體肋軟骨隆鼻+面部脂肪移植術(shù)+下瞼袋切除術(shù)。術(shù)后7個月隨訪,外形滿意(圖2)。

    圖1 典型病例1 Fig 1 Typical case 1

    圖2 典型病例2 Fig 2 Typical case 2

    4 討論

    不同于高加索人,國人鼻部的特點是鼻背低平、鼻長度和鼻尖高度不足,同時伴有鼻尖旋轉(zhuǎn)度不足、鼻中隔軟骨發(fā)育薄弱、鼻翼軟骨力量弱等,需要強有力的材料來進行鼻支架的重塑。以假體作為重塑鼻支架的材料會引起假體外露、感染等問題[3-5]。耳軟骨的采取量和力學強度均不能滿足重塑鼻支架的要求;國人鼻中隔軟骨發(fā)育較差,力學強度上亦難以支撐;而異體肋軟骨亦存在著吸收等問題[6-8]。自體肋軟骨因其組織量大、力學強度高、自體組織無排斥風險、感染率低等優(yōu)勢,成為臨床上較好的選擇。但是,自體肋軟骨作為鼻整形材料也存在著一些亟待解決的問題,主要是移植物輪廓顯現(xiàn)和肋軟骨隆鼻術(shù)后發(fā)生卷曲變形。

    肋軟骨隆鼻術(shù)后發(fā)生卷曲變形是臨床較為關(guān)注的問題,尤其是鼻背蓋板移植物的卷曲變形。Varadharajad等[9]經(jīng)系統(tǒng)性分析認為,肋軟骨作為鼻背移植物發(fā)生卷曲的概率為5.2%。已有很多研究采取不同方法來預(yù)防這一問題:①選擇較為平直的第7~9肋可降低術(shù)后發(fā)生卷曲的可能性;②與皮質(zhì)相比,髓質(zhì)部分不易發(fā)生卷曲;③將取出的肋軟骨置入生理鹽水中浸泡,觀察肋軟骨彎曲的方向,植入時將其凹面貼近骨面,且浸泡時不是將整根肋軟骨浸入生理鹽水中,而是將肋軟骨沿長軸切開后置于溫生理鹽水中浸泡30 min;④水平褥式縫合能拉直軟骨,可有效避免卷曲;⑤使用克氏針固定可避免術(shù)后發(fā)生卷曲[10];⑥將肋軟骨處理成顆粒,采用筋膜或其他醫(yī)用材料包裹,可避免術(shù)后發(fā)生卷曲[11];⑦加強鼻背蓋板移植物與骨性鼻背的固定、剝離較小的腔隙可有效避免卷曲[2,12]。對于肋軟骨術(shù)后卷曲變形、形態(tài)變化明顯者,可于半年以后,待鼻部形態(tài)穩(wěn)定后行手術(shù)修復。

    應(yīng)用自體肋軟骨行鼻整形術(shù),移植物輪廓顯現(xiàn)是另一個棘手問題,尤其是鼻部皮膚較薄的人群。為弱化移植物輪廓、使鼻部輪廓柔和自然,不同術(shù)者采用各種自體或異體材料來包裹移植物,如顳筋膜[13]、乳突淺筋膜[14]、闊筋膜[15]、臀溝真皮、脫細胞真皮、軟骨膜、腹直肌筋膜[16]等。由于采取顳筋膜、乳突淺筋膜、闊筋膜等均需增加新的切口,而軟骨膜和腹直肌筋膜可通過采取肋軟骨的切口獲取,故而我們均采取軟骨膜和腹直肌筋膜。鑒于軟骨膜獲取量有限,不如腹直肌筋膜獲取量大,我們在術(shù)中采取腹直肌筋膜,并將其包裹在鼻被蓋板移植物表面,以弱化鼻背移植物的輪廓感。也有使用自體肋軟骨進行鼻尖的結(jié)構(gòu)性支撐時,采用人工材料來抬高鼻背,即所謂的“半肋式隆鼻”,也能夠解決鼻背移植物輪廓顯現(xiàn)的問題,但術(shù)后遠期仍存在發(fā)生感染、假體外露的風險。

    我們發(fā)現(xiàn),絕大多數(shù)患者在提出鼻部改善的訴求時,實際是希望整體的容貌得到改善。鼻子位于面部中央,其高度與長度的變化會打破五官原有的平衡,如僅行鼻部整形,則無法達到鼻部與整個面部的協(xié)調(diào),整體容貌失去和諧的美感。這是患者對術(shù)后效果不滿意,甚至導致糾紛的重要原因。李戰(zhàn)強等[17]認為,鼻尖突出度與鼻唇角的改變,會改變面部原有的比例和相對位置關(guān)系,如鼻尖-頦點的連線(EP線)與唇的關(guān)系等。為解決這一問題,采取了同時行肋軟骨隆鼻術(shù)與隆頦術(shù),以重新達到面部平衡,取得了良好的術(shù)后效果。Daniel等[18]在行鼻整形的同時,行眉部提升,以重塑面部平衡性。我們遵循面部平衡性原則,提出了新的設(shè)計方案和理念,即在行鼻整形的同時進行全面部脂肪移植術(shù),較好地解決了這一問題,術(shù)后效果令人滿意。本方法可同時改善患者額部低平、雙側(cè)顳部凹陷明顯、中面部突出度不足,下面部長度不足,面部不夠飽滿、立體感差的問題,使面部整體達到了新的平衡,整個面部顯得立體、飽滿,且具有和諧的美感。

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