自體肋軟骨隆鼻聯(lián)合面部脂肪移植重塑面部平衡性

李潔 楊曉寧 李芯 王春虎 王克明 馬繼光 李戰(zhàn)強(qiáng)

鼻位于面部正中位置，在面部美學(xué)中占有重要比重。亞洲人鼻背高度不足，鞍鼻、短鼻較為多見(jiàn)，且面部輪廓較為平淡、立體感較差。鼻整形術(shù)后，鼻根、鼻尖突出度增加，改變了原有的面部平衡性，使面部輪廓發(fā)生重大變化。我們根據(jù)面部美學(xué)的基本原則提出了整體設(shè)計(jì)的理念，在行鼻整形術(shù)的同時(shí)行全面部脂肪移植術(shù)，使得隆鼻術(shù)后的鼻外形和面部整體輪廓協(xié)調(diào)，術(shù)后效果好，患者滿意度高。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組共288例，均為女性，于2013年1月至2017年12月，在我院同時(shí)行自體肋軟骨隆鼻術(shù)和面部脂肪移植術(shù)。年齡18～42歲（平均28.3歲），其中初次行自體肋軟骨隆鼻術(shù)者166例，行假體隆鼻或注射隆鼻術(shù)后修復(fù)者122例（二次手術(shù)者78例、三次手術(shù)修復(fù)者42例、四次手術(shù)修復(fù)者2例）。本組患者均存在不同程度的短鼻或鞍鼻畸形，伴寬鼻者8例（同時(shí)行寬鼻縮窄、截骨整形術(shù)）、伴駝峰鼻者42例（同時(shí)行駝峰鼻矯正術(shù)）、伴鼻中隔偏曲者38例（同時(shí)行鼻中隔偏曲矯正術(shù)）、伴鼻翼緣退縮者11例、伴攣縮鼻畸形者29例。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 術(shù)前評(píng)估

術(shù)前了解患者有無(wú)鼻部外傷史、疾病史及手術(shù)史，檢查鼻部有無(wú)感染及鼻黏膜缺損等。行胸部CT檢查以明確肋軟骨鈣化情況。本組患者術(shù)前常規(guī)檢查均正常，無(wú)手術(shù)禁忌證。

1.2.2 麻醉方法

本組患者均行氣管插管全身麻醉。術(shù)區(qū)注射1%利多卡因+1:100 000腎上腺素行局部浸潤(rùn)麻醉。

1.2.3 脂肪抽吸與面部脂肪移植術(shù)

選取大腿前外側(cè)為脂肪供區(qū)，參考文獻(xiàn)[1]的方法行脂肪抽吸、處理及面部脂肪移植，各部位的移植量詳見(jiàn)表1。

表1 各部位的脂肪注射量[1]Table 1 Amount of fat injection for each part

1.2.4 肋軟骨采取

常規(guī)取右側(cè)第6或第7肋軟骨，沿肋軟骨長(zhǎng)軸于肋軟骨上、下緣及擬切取的肋軟骨近端和遠(yuǎn)端切開(kāi)軟骨膜，于軟骨表面進(jìn)行剝離，肋軟骨膜備用。將肋軟骨各面的軟骨膜剝離完全后，截取適當(dāng)長(zhǎng)度的肋軟骨（約4～5 cm）置于慶大霉素生理鹽水中備用。

1.2.5 鼻部切口設(shè)計(jì)及分離

采取Goodman切口，切開(kāi)皮膚及黏膜并掀起皮瓣后，沿皮下層剝離，暴露下外側(cè)軟骨內(nèi)側(cè)腳、外側(cè)腳及穹窿部，向兩側(cè)剝離至梨狀孔邊緣骨面。分離兩側(cè)下外側(cè)軟骨內(nèi)側(cè)腳，顯露鼻中隔軟骨尾側(cè)端，于鼻中隔軟骨膜下進(jìn)行分離，同時(shí)向下剝離至前鼻棘。沿下外側(cè)軟骨表面向上剝離，至鼻骨部分于骨膜下進(jìn)行剝離。對(duì)于假體隆鼻術(shù)后行二次修復(fù)的患者，先剝離假體基底面，將假體留在皮膚軟組織罩上，之后沿假體表面進(jìn)行剝離，將假體取出。

1.2.6 移植物制備

參照Toriumi等[2]的方法，去除肋軟骨背側(cè)、腹側(cè)面皮質(zhì)，根據(jù)患者鼻部各部位所需軟骨量，雕刻鼻背蓋板移植物、鼻中隔延伸移植物、撐開(kāi)移植物、鼻翼輪廓線移植物、外側(cè)腳支撐移植物等。剝離鼻中隔軟骨膜后，以6-0 PDS將鼻中隔延伸移植物和夾板移植物以“4夾1”的形式固定于鼻中隔尾側(cè)端。提拉雙側(cè)下外側(cè)軟骨穹窿部，以6-0 PDS將下外側(cè)軟骨內(nèi)側(cè)腳縫合固定于鼻中隔延伸移植物的適當(dāng)高度。分離下外側(cè)軟骨與黏膜，游離下外側(cè)軟骨外側(cè)腳，以6-0 PDS將外側(cè)腳支撐移植物縫合固定于下外側(cè)軟骨下方。分離緊靠鼻翼緣的皮下腔隙，植入鼻翼輪廓線移植物。植入鼻背蓋板移植物，調(diào)整鼻根高度。

1.2.7 圍手術(shù)期護(hù)理

縫合后以熱塑鼻夾板行外固定，鼻孔內(nèi)放置鼻塞。圍手術(shù)期行抗炎處理。術(shù)后常規(guī)換藥、拆線。

1.2.8 術(shù)后隨訪和統(tǒng)計(jì)

囑患者于術(shù)后3、6、12個(gè)月時(shí)返院復(fù)診，隨訪患者術(shù)后滿意率及并發(fā)癥情況。

2 結(jié)果

術(shù)后隨訪時(shí)間為0.5～5年（平均16.8個(gè)月）。術(shù)后患者滿意率為86%。術(shù)后無(wú)氣胸、血?dú)庑氐葒?yán)重并發(fā)癥；無(wú)鼻腔通氣功能、嗅覺(jué)障礙等發(fā)生；無(wú)醫(yī)源性鼻中隔穿孔、血腫、鼻中隔黏膜壞死等情況。有5例患者術(shù)后發(fā)生不同程度的鼻背蓋板移植物卷曲變形，均于6個(gè)月后局麻下行手術(shù)矯正；1例患者自覺(jué)鼻背偏斜，于術(shù)后6個(gè)月行手術(shù)矯正。

3 典型病例

典型病例1，女，31歲，鼻背低平、面部凹陷，于全麻下行自體肋軟骨隆鼻+面部脂肪移植術(shù)。術(shù)后1年隨訪，外形滿意（圖1）。

典型病例2，女，44歲，鼻背低平、面部凹陷、下瞼袋明顯，半年前曾行注射隆鼻術(shù)，于全麻下行人工材料取出+自體肋軟骨隆鼻+面部脂肪移植術(shù)+下瞼袋切除術(shù)。術(shù)后7個(gè)月隨訪，外形滿意（圖2）。

圖1 典型病例1 Fig 1 Typical case 1

圖2 典型病例2 Fig 2 Typical case 2

4 討論

不同于高加索人，國(guó)人鼻部的特點(diǎn)是鼻背低平、鼻長(zhǎng)度和鼻尖高度不足，同時(shí)伴有鼻尖旋轉(zhuǎn)度不足、鼻中隔軟骨發(fā)育薄弱、鼻翼軟骨力量弱等，需要強(qiáng)有力的材料來(lái)進(jìn)行鼻支架的重塑。以假體作為重塑鼻支架的材料會(huì)引起假體外露、感染等問(wèn)題[3-5]。耳軟骨的采取量和力學(xué)強(qiáng)度均不能滿足重塑鼻支架的要求；國(guó)人鼻中隔軟骨發(fā)育較差，力學(xué)強(qiáng)度上亦難以支撐；而異體肋軟骨亦存在著吸收等問(wèn)題[6-8]。自體肋軟骨因其組織量大、力學(xué)強(qiáng)度高、自體組織無(wú)排斥風(fēng)險(xiǎn)、感染率低等優(yōu)勢(shì)，成為臨床上較好的選擇。但是，自體肋軟骨作為鼻整形材料也存在著一些亟待解決的問(wèn)題，主要是移植物輪廓顯現(xiàn)和肋軟骨隆鼻術(shù)后發(fā)生卷曲變形。

肋軟骨隆鼻術(shù)后發(fā)生卷曲變形是臨床較為關(guān)注的問(wèn)題，尤其是鼻背蓋板移植物的卷曲變形。Varadharajad等[9]經(jīng)系統(tǒng)性分析認(rèn)為，肋軟骨作為鼻背移植物發(fā)生卷曲的概率為5.2%。已有很多研究采取不同方法來(lái)預(yù)防這一問(wèn)題：①選擇較為平直的第7～9肋可降低術(shù)后發(fā)生卷曲的可能性；②與皮質(zhì)相比，髓質(zhì)部分不易發(fā)生卷曲；③將取出的肋軟骨置入生理鹽水中浸泡，觀察肋軟骨彎曲的方向，植入時(shí)將其凹面貼近骨面，且浸泡時(shí)不是將整根肋軟骨浸入生理鹽水中，而是將肋軟骨沿長(zhǎng)軸切開(kāi)后置于溫生理鹽水中浸泡30 min；④水平褥式縫合能拉直軟骨，可有效避免卷曲；⑤使用克氏針固定可避免術(shù)后發(fā)生卷曲[10]；⑥將肋軟骨處理成顆粒，采用筋膜或其他醫(yī)用材料包裹，可避免術(shù)后發(fā)生卷曲[11]；⑦加強(qiáng)鼻背蓋板移植物與骨性鼻背的固定、剝離較小的腔隙可有效避免卷曲[2，12]。對(duì)于肋軟骨術(shù)后卷曲變形、形態(tài)變化明顯者，可于半年以后，待鼻部形態(tài)穩(wěn)定后行手術(shù)修復(fù)。

應(yīng)用自體肋軟骨行鼻整形術(shù)，移植物輪廓顯現(xiàn)是另一個(gè)棘手問(wèn)題，尤其是鼻部皮膚較薄的人群。為弱化移植物輪廓、使鼻部輪廓柔和自然，不同術(shù)者采用各種自體或異體材料來(lái)包裹移植物，如顳筋膜[13]、乳突淺筋膜[14]、闊筋膜[15]、臀溝真皮、脫細(xì)胞真皮、軟骨膜、腹直肌筋膜[16]等。由于采取顳筋膜、乳突淺筋膜、闊筋膜等均需增加新的切口，而軟骨膜和腹直肌筋膜可通過(guò)采取肋軟骨的切口獲取，故而我們均采取軟骨膜和腹直肌筋膜。鑒于軟骨膜獲取量有限，不如腹直肌筋膜獲取量大，我們?cè)谛g(shù)中采取腹直肌筋膜，并將其包裹在鼻被蓋板移植物表面，以弱化鼻背移植物的輪廓感。也有使用自體肋軟骨進(jìn)行鼻尖的結(jié)構(gòu)性支撐時(shí)，采用人工材料來(lái)抬高鼻背，即所謂的“半肋式隆鼻”，也能夠解決鼻背移植物輪廓顯現(xiàn)的問(wèn)題，但術(shù)后遠(yuǎn)期仍存在發(fā)生感染、假體外露的風(fēng)險(xiǎn)。

我們發(fā)現(xiàn)，絕大多數(shù)患者在提出鼻部改善的訴求時(shí)，實(shí)際是希望整體的容貌得到改善。鼻子位于面部中央，其高度與長(zhǎng)度的變化會(huì)打破五官原有的平衡，如僅行鼻部整形，則無(wú)法達(dá)到鼻部與整個(gè)面部的協(xié)調(diào)，整體容貌失去和諧的美感。這是患者對(duì)術(shù)后效果不滿意，甚至導(dǎo)致糾紛的重要原因。李戰(zhàn)強(qiáng)等[17]認(rèn)為，鼻尖突出度與鼻唇角的改變，會(huì)改變面部原有的比例和相對(duì)位置關(guān)系，如鼻尖-頦點(diǎn)的連線（EP線）與唇的關(guān)系等。為解決這一問(wèn)題，采取了同時(shí)行肋軟骨隆鼻術(shù)與隆頦術(shù)，以重新達(dá)到面部平衡，取得了良好的術(shù)后效果。Daniel等[18]在行鼻整形的同時(shí)，行眉部提升，以重塑面部平衡性。我們遵循面部平衡性原則，提出了新的設(shè)計(jì)方案和理念，即在行鼻整形的同時(shí)進(jìn)行全面部脂肪移植術(shù)，較好地解決了這一問(wèn)題，術(shù)后效果令人滿意。本方法可同時(shí)改善患者額部低平、雙側(cè)顳部凹陷明顯、中面部突出度不足，下面部長(zhǎng)度不足，面部不夠飽滿、立體感差的問(wèn)題，使面部整體達(dá)到了新的平衡，整個(gè)面部顯得立體、飽滿，且具有和諧的美感。